ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИИ

Составление плана лечения, как правило, требует от стоматолога привлечения к обсуж-

дению клинического случая ассистента врача и пациента (иногда на этом настаивает сам

пациент).

Врач должен определить объем вмешательств в зависимости от диагностированного за-

болевания, интенсивности поражения, причин, вызвавших изменения цвета зубов, а также

представлений пациента о достижении косметического эффекта. В частности, необходимо

уяснить разницу в эстетических требованиях к передним и боковым зубам, зависимость ме-

тода воздействия и избираемых оттенков цвета от возраста и пола пациента, цвета кожи,

глаз, волос, степень участия самого больного в проводимом лечении, а также его стоимость.

Достижение успешного лечения в значительной степени зависит от взаимопонимания

врача и пациента. Стоматолог в своей разъяснительной работе может использовать разно-

образные средства и методы, например устную и письменную информацию, рисунки, плака-

ты, фотографии, компьютерную графику (рис. 179). Высокий уровень компетентности вра-

ча также способствует убеждению пациента в правильности выбора метода лечения. Пер-

вое посещение может завершаться рекомендациями по уходу за зубами, выбору средств и

методов гигиены, а также обсуждением предстоящих мероприятий по санации полости рта.

Как показывает опыт, большинство взрослых людей хотели бы иметь зубы светлее или

белее, чем они есть, однако следует соотносить это желание с реальностью. Нередко суще-

ствует необходимость сочетания отбелива-

ния с пломбированием (рис. 180). О частых

посещениях стоматолога в связи с лечебно-

профилактическими мероприятиями паци-

ент должен быть информирован заренее.

Обязательно следует уточнить, согласен ли

пациент на более темный цвет, если врач-

стоматолог убеждал его не добиваться

слишком белого оттенка зубов.

Выбор метода отбеливания также дол-

жен обсуждаться подробно. Не следует

Рис. 179. Средства и методы разъяснительной работы СЛИШКОМ обнадеживать болЬНОГО, объЯСНИВ

медперсонала с пациентами ИНДИВИДуаЛЬНОСТЬ КАЖДОГО Случая В СВЯЗИ С

КОРРЕКЦИЯ ЦВЕТА ЗУБА 91

Рис. 180. Показано отбеливание и последующее пломби-

длительностью лечения и стойкостью эф-

фекта. Пациент должен адекватно оцени-

вать возможности метода и свое собствен-

ное участие в осуществлении лечения, осо-

бенно при ≪домашнем≫ отбеливании.

В беседе с больным врач должен объяс-

нить следующие особенности изменения

цвета:

1) белизна зубов стабилизируется к кон-

цу второй недели после завершения проце-

дур, причем окраска их становится несколь-

ко темнее, чем сразу после лечения (рис. рование 11 зуба

181 а б);

2) отбеливание обеспечивает эффект в 97% случаев (около 90% при тетрациклиновых

пятнах). Приобретенная после лечения окраска остается стабильной у 90% пациентов в те-

чение 1 года, у 62% на протяжении 3 лет и у 35% — 7 лет. Возможно повторное отбелива-

ние, но в краткие периоды и под наблюдением стоматолога.

Врачебная тактика. Выбор метода лечения аномалии цвета зубов зависит от вызвавшей

ее причины, интенсивности и глубины проникновения пигментов, степени распространен-

ности процесса, наличия дефектов твердых тканей и других факторов.

1. Стоматолог может не проводить коррекцию, рекомендуя оставить имеющийся цвет зу-

бов, если он не отклоняется от представлений о нормальной окраске.

2. Нарушения оптических свойств зуба за счет зубных отложений можно устранить гиги-

еническими мероприятиями либо механическим удалением налета, камня с последующим

полированием поверхности и реминерализацией твердых тканей зуба (см. рис. 173).

3. Иногда требуется предварительно провести ортодонтическое лечение для коррекции

положения, или локализации, зуба, а затем уже назначать эстетическую терапию.

4. При появлении меловидных пятен в результате подповерхностной деминерализации

эмали (например, при кариесе) требуется тщательная гигиена полости рта в сочетании с ме-

стным использованием препаратов фтора, кальция. Аналогичное лечение производится при

начальных стадиях кислотного некроза.

5. Поверхностные пигментированные пятна могут подвергаться кислотной или механи-

ческой абразии с последующим полированием и реминерализацией поверхности эмали.

а б

Рис. 181. Оттенок эмали а стабилизируется к концу второй недели после отбеливания (б)

92 ЦBETOBEAEHME В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

6. Локальные и системные эндо- и экзогенные пигментации можно устранять различны-

ми методами домашнего и офисного отбеливания. Используется методика дневного или ноч-

ного воздействия.

7. При отбеливании депульпированных зубов возможно сочетанное применение внут-

реннего и наружного осветления эмали, дентина.

8. При интенсивной пигментации зубов любого происхождения рекомендуется комбини-

рованное использование офисного и домашнего отбеливания, а также применение абразив-

ного метода и микроистирания.

9. При наличии глубокого стойкого окрашивания, особенно в сочетании с деструкцией

эмали, используются восстановительные эстетические конструкции, чаще всего винирные

покрытия.

10. В ряде случаев возможно комбинированное использование тотального или локально-

го отбеливания с последующим изготовлением виниров.

11. Наконец, при невозможности коррекции цвета терапевтическими воздействиями из-

готавливаются ортопедические конструкции, например искусственные коронки (керамичес-

кие, полимерные, композитные).

Осуществив выбор по показаниям метода лечения, стоматолог расписывает в плане кон-

кретные этапы работы, даты посещения, санационные мероприятия до и после завершения

эстетических манипуляций и определяет сроки предположительных визитов пациента для

оценки отдаленных результатов.

Обязательным этапом является санация полости рта и обучение пациента рацио-

нальному гигиеническому уходу за зубами.

Санация полости рта. В плане эстетического лечения санационные мероприятия преду-

сматривают удаление старых некачественных или измененных в цвете пломб, вкладок, уста-

ревших ортопедических конструкций. При необходимости производится избирательное при-

шлифовывание зубов, сглаживание острых краев и выступающих участков эмали.

Санация включает лечение всех пораженных зубов, выполнение эндодонтических мани-

пуляций. Если речь идет о методе лечения с воздействием перекиси водорода (карбамида),

то осуществляется постановка преимущественно временных (герметичных) пломб, по-

скольку впоследствии на фоне отбеленных зубов пломбировочный материал может выде-

ляться своим цветом либо пигментироваться по периферии в результате повышения крае-

вой проницаемости.

При выполнении эндодонтических манипуляций не используются препараты, способные

вызывать пигментацию твердых тканей, гуттаперча срезается точно на уровне устьев кана-

лов или ниже. Если избирается метод внутреннего отбеливания, устье канала и дно полости

зуба должны тщательно изолироваться це-

ментом, что позволит избежать резорбции

твердых тканей и воспаления тканей краево-

го периодонта.

Важную роль в санации полости рта иг-

рает лечение гингивитов, так как воспале-

ние десны препятствует и отбеливанию зу-

бов, и изготовлению эстетических конст-

рукций (рис. 182). Кроме того, кровотече-

ние из десны само по себе способствует пиг-

Рис. 182. Гиперемия и кровоточивость десны препятствует меНТаЦИИ ЗубнОГО налета, камня И Поверх-

определению цвета и отбеливанию зуба ностных слоев эмали. Главнейшими факто-

КОРРЕКЦИЯ ЦВЕТА ЗУБА 93

рами в профилактике и лечении гингивитов являются профессиональная и индивидуальная

гигиена полости рта. Профессиональные воздействия включают удаление наддесневого и

поддесневого зубного камня с последующим тщательным полированием твердых тканей зу-

ба. При наличии или появлении гиперестезии применяется покрытие обнаженного корня и

шейки зуба фторсодержащим препаратом (например, фторлаком).

Гигиена полости рта. Контролируемая гигиена выполняется самим пациентом, но преду-

сматривает профессиональное обучение и контроль за качеством очищения зубов со сторо-

ны специалиста.

Целью индивидуальной гигиены является максимальное уменьшение количества

мягкого зубного микробного налета.

Обязанностью врача-стоматолога и его помощников-ассистентов является обучение па-

циента индивидуальной гигиене полости рта с контролируемой чисткой зубов, чему способ-

ствуют правильный выбор средств и методов гигиены, периодическая индексная оценка ка-

чества самостоятельного удаления зубного налета.

В первое посещение врач-стоматолог или его помощник демонстрирует пациенту на мо-

дели один из эффективных методов чистки зубов. Затем производит определение гигиениче-

ского индекса (ГИ) у данного больного с использованием методов окрашивания налета. По-

сле того как пациент самостоятельно почистит зубы, ГИ оценивается повторно. Манипуля-

ции в таком порядке могут повторяться до тех пор, пока налет на поверхности всех зубов пе-

рестанет определяться.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Способы отбеливания зубов считаются профессиональными, если показания к выбору

обоснованы и апробированы клинической практикой.

1. Профессиональное отбеливание, осуществляемое стоматологом, так называемое

≪офисное≫ (клиническое) лечение, известно также как активное отбеливание. При данном

методе применяются высокие концентрации перекиси водорода (35-50%) с активаторами

или ускорителями реакции: тепло, источник света или лазерные лучи, повышающие отбели-

вающий эффект.

Клиническое (офисное) отбеливание может использоваться практически во всех случаях

нарушения окраски зуба. Однако, учитывая возможные побочные эффекты от применения

средств высокой концентрации, активируемых светом или теплом, метод используется чаще

при локализованных поражениях: поверхностных или глубоких пигментациях отдельных зу-

бов, как живых, так и девитализированных. Отбеливание в клинике эффективно при пиг-

ментировании развившихся трещин или подповерхностных очагов деминерализации. Из си-

стемных нарушений цвета легче поддаются коррекции возрастные изменения.

2. Контролируемое отбеливание (под наблюдением врача) предусматривает введение в

полость рта защитной пластинки, заполненной отбеливающим средством, включающим пе-

рекись карбамида высокой концентрации (35-40%), сроком от 30 минут до 2 часов. Паци-

ент остается в кресле у стоматолога или в комнате ожидания, пока будет удалена каппа. По-

казаниями являются случаи окрашивания эмали, дентина депульпированных, а также ви-

тальных зубов.

3. Лечение ≪на ходу≫, когда средство помещается в полость зуба под герметическую по-

вязку сроком на 2-7 дней, показано при нарушении окраски депульпированных зубов, либо

появлении пигментированных пятен в глубоких или поверхностных слоях эмали, дентина

живого зуба.

94 ЦBETOBEAEHME В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

4. Микроабразия и истончение эмали предусматривают удаление поверхностных пиг-

ментации или дефектов посредством химического микрорастворения и микроистирания

твердых тканей механическим путем.

Метод показан при незначительной шероховатости отдельных участков зуба на фоне по-

верхностных очагов изменения цвета эмали. Нередко микроистончение эмали предшеству-

ет офисному или домашнему отбеливанию.

5. Назначаемое врачом, так называемое домашнее отбеливание. Один из вариантов спо-

соба известен как ≪ночное безопасное отбеливание≫. В этих случаях используются составы

перекиси карбамида пониженной концентрации (от 5% до 22%). Метод проводится дома

пациентом с предохранением слизистой полости рта при помощи специального устройства

—защитной пластинки.

Безопасное домашнее отбеливание показано практически во всех случаях нарушений ок-

раски зуба. Локальные и системные поражения, приобретенные, врожденные и наследст-

венные аномалии, поверхностные и глубокие пигментации рекомендуется лечить в домаш-

них условиях под контролем врача-стоматолога.

Более высокие результаты достигаются при возрастных и других приобретенных наруше-

ниях цвета эмали. Менее эффективными бывают воздействия при флюорозе, тетрациклино-

вых пятнах. Безуспешным может оказаться отбеливание зубов при врожденных аномалиях.

Широко используются методы, предусматривающие сочетанное применение офисного и

домашнего отбеливания. При выраженных пигментациях эмали (дентина) вначале прово-

дится воздействие на зуб концентрированных растворов перекиси водорода в клинических

условиях, а затем лечение продолжается самостоятельно. В случаях неравномерного окра-

шивания зубов в пределах одного зубного ряда показано осветление в клинике наиболее

пигментированных зубов с последующим ≪ночным≫ отбеливанием.

Коррекция окраски депульпированных зубов может потребовать комплексного воздей-

ствия: ≪офисные методы≫, ≪отбеливание на ходу≫, ≪домашнее самостоятельное лечение≫.

Сеансы могут чередоваться или повторяться.

Иногда бывает необходимо сокращение сроков или частоты контакта геля с зубами. Риск

гиперестезии можно снизить, начиная отбеливание гелем низкой концентрации перекиси

карбамида (5%) 1 час в день. Затем повышается длительность воздейстия до 2-4-х часов и

повышается концентрация (10-16%).

У пациентов с широкой улыбкой может потребоваться осветление ≪задних≫ зубов, то

есть тотальное отбеливание зубной дуги. В этом случае оптимальным является удалени

пигментации в домашних условиях.

Противопоказанием к ночному отбеливанию являются парафункции или расстройст

нижнечелюстного сустава и другие варианты, когда использование метода утомительно для

больного. В этих случаях лучше проводить лечение в клинике. При бруксизме без височно-

челюстных расстройств возможно использование мягкой защитной пластинки для ≪домаш-

него≫ отбеливания. Следует, однако, контролировать целостность пластинки, которая мо-

жет повреждаться при выраженном сжатии зубов.

В клинике стоимость отбеливания зависит от числа и длительности посещений. Напри-

мер, офисное лечение выраженной пятнистости эмали (высокой интенсивности окраски зу-

бов) может быть дороже, чем отбеливание в домашних условиях.

6. Средства в свободной продаже. Эффективность этих материалов с профессиональны-

ми мерами (контролируемое домашнее или офисное отбеливание) не сравнивается, по-

скольку они содержат низкие концентрации перекиси водорода и имеют ограниченный отбе-

ливающий эффект. Предлагаемые конструкции для введения в полость зуба отбеливающих

КОРРЕКЦИЯ ЦBETA ЗУБА 95

средств громоздки, неудобны, плохо адаптированы. Бесконтрольность использования мо-

жет привести к осложнениям. Показания к применению данной группы препаратов не раз-

работаны.

7. Отбеливающие зубные пасты, имеющиеся в свободной продаже либо входящие в от-

беливающую систему, способствуют поддержанию эффекта осветленных зубов, поэтому ре-

комендуются в качестве средства гигиены полости рта после профессионального отбелива-

ния зубов.

Следует, однако, дать разъяснение, что высокоабразивная паста просто механически

удаляет поверхностное пятно или бляшку. Длительное ее применение может привести к ис-

тиранию и истончению эмали. Продукты низкой абразивности, в свою очередь, обладают

лишь способностью поддерживать цвет профессионально отбеленных зубов посредством

качественного удаления зубного налета и укрепления структуры эмали.

Crest —удаляет поверхностные пятна при чистке зубов, поскольку содержит добавки

кремния. В результате эмаль лучше очищается, чем пастами низкой абразивности. Сокра-

щению площади и интенсивности окраски поверхностного пятна и видимого зубного камня

способствует 3,3% пирофосфат в составе пасты Crest. Профилактический эффект оказыва-

ет содержащийся в ней фтористый натрий.

Sensodyne (с фтором). Паста предназначена для чистки зубов 2 раза в день лицам, кото-

рые прежде использовали отбеливающие агенты. Благодаря содержанию натрия фторида

снижает гиперчувствительность. Обладает высокой очищающей способностью и низкой аб-

разивностью. Способствует поддержанию стойкого эффекта отбеленных зубов.

СРЕДСТВА ДЛЯ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ

В современных отбеливающих системах наиболее часто используется перекись карба-

мида. В процессе воздействия она реагирует с водой, выделяя перекись водорода, которая в

свою очередь легко высвобождает свободный кислород, обеспечивающий отбеливающий

эффект.

Повышение эффективности средств для клинического отбеливания зубов может идти по

пути насыщенности отбеливающего средства перекисью водорода (30-35%). Такие гели

совсем не содержат воды. Они имеют длительный срок хранения (3 года). При этом отсут-

ствие в них воды приводит к высушиванию зуба и может способствовать появлению гипере-

стезии.

Другая группа гелей для отбеливания содержит 20% воды и может храниться 2 года в хо-

лодильнике или 1 год без охлаждения. Отсутствие гиперестезии, которая появляется вслед-

ствие дегидратации тканей зуба безводными составами, является клиническим преимущест-

вом этих гелей.

В соответствии с особенностями технологии отбеливающие системы могут сочетаться с

активирующим воздействием тепла или источника света. В последние годы с этой целью ис-

пользуется лазер. Так, отбеливающий гель Quasarbrite активируется аргоновым лазером.

Особенностью его состава является наличие испаряющегося кварца в качестве сгущающе-

го агента, кристаллов, уменьшающих теплоотдачу и 35% перекиси водорода для отбелива-

ния зубов.

Кристаллы предназначены для абсорбции лазерной энергии на пике длины волны 488 нм

и передачи энергии на молекулярный уровень для ускорения диссоциации молекул переки-

си водорода с высвобождением кислорода и активацией процесса отбеливания. Поскольку

лазерная энергия не поглощается эмалью, она не повышает температуру пульпы. Недостат-