
- •Методическое пособие по написанию клинической истории болезни для студентов III курса лечебного факультета
- •Структура диагноза
- •Титульный лист
- •Паспортные данные
- •1. Основные (главные) жалобы
- •2. Дополнительные жалобы.
- •План опроса по системам органов Общее настоящее состояние больного
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочевыделения
- •Эндокринная система
- •Опорно-двигательная система
- •История заболевания (Anamnesis morbi)
План опроса по системам органов Общее настоящее состояние больного
Основные симптомы:
Слабость;
Недомогание;
Снижение трудоспособности;
Повышенная утомляемость;
Повышение температуры тела;
Озноб;
Потливость;
Жар;
Ломота в костях, суставах;
Мышечная слабость;
Нарушение сна;
Сонливость;
Апатия;
Раздражительность;
Потеря веса;
Основные синдромы:
Инфекционно-воспалительный;
Астено-невротический;
Паранеопластический;
Иммунно-аллергический;
Обменно-метаболический.
Система органов дыхания
Основные симптомы:
Нарушение носового дыхания.
Боли в грудной клетке.
Кашель.
Мокрота.
Кровохарканье.
Одышка.
Основные синдромы:
бронхиальная обструкция;
уплотнение легочной ткани (очаговое и долевое);
воздушная полость в легком;
эмфизема;
ателектаз (обтурационный и компрессионный);
гидроторакс;
пневмоторакс;
утолщение плевральных листков.
дыхательная недостаточность: экспираторная, инспираторная, смешанная.
Система органов кровообращения
Основные симптомы:
Боль в области сердца.
Ощущение сердцебиений, перебоев в работе сердца, дискомфорта.
Одышка.
Отеки на нижних конечностях.
Боль в нижних конечностях, правом подреберье.
Повышение артериального давления.
Основные синдромы:
Синдром острой коронарной недостаточности;
Синдром острой сердечной недостаточности (левожелудочковой или правожелудочковой);
Синдром хронической сердечной недостаточности (левожелудочковой и правожелудочковой);
Синдром легочного сердца;
Синдром острой сосудистой недостаточности;
Синдром хронической сосудистой недостаточности;
Синдром артериальной гипертензии;
Синдром гипертензии малого круга кровообращения;
Синдром нарушения сердечного ритма;
Синдром кардиомегалии;
Система органов пищеварения
Основные симптомы:
Нарушение аппетита.
Изжога
Отрыжка
Тошнота
Рвота
Вздутие живота
Боль в животе.
Нарушение стула.
Основные синдромы:
Болевой синдром;
Синдром нарушения пищеварения (диспептический синдром);
Синдром желудочно-кишечного кровотечения;
Синдром желтухи;
Синдром портальной гипертензии;
Синдром печеночно-клеточной недостаточности.