Пояснения к схеме истории болезни

Части написания истории болезни

(1)

Используемые врачебные методы

(2)

Разделы истории болезни

(3)

Конечная цель исследования

(4)

А.Субъективная (зависит от сознания больного)

Расспрос

1. Паспортные данные

Биологическая и социальная характеристика больного (ответ на вопрос «кто?»

2. Жалобы (выявление симптомов; при их детализации – синдромов)

Определить систему (ы) орнанов, вовлеченных в патологический процесс (ответ на вопрос «где?»

3. Воспоминание о болезни (anamnesis morbi)

1. Вероятная причина болезни;

2. Острый или хронический процесс;

3. Фаза болезни;

4. Характер течения болезни (прогрессирующий, регрессирующий, волнообразный, стабилизация).

4. Воспоминание о жизни (anamnesis vitae)

Группы факторов риска:

1. Предрасполагающие к возникновению болезни;

2. Провоцирующие начало или обострение заболевания;

3. Отягощающие течение болезни.

Б. Объективная (не зависит от сознания больного)

Осмотр.

Пальпация.

5. Общее настоящее состояние больного (выявление синдромов общего состояния, в том числе основных неотложных состояний).

Степень тяжести общего состояния; вид и степень нарушения сознания; определение вида и срочности общих диагностических и лечебных мероприятий.

Осмотр.

Пальпация.

Перкуссия.

Аускультация.

6. Органы дыхания (выявление основных синдромов поражения дыхательной системы)

Вид и степень патологических нарушений дыхательной системы; степень нарушения функции внешнего дыхания ( дыхательная недостаточность), перечень диагностических мероприятий; ориентировочный перечень лечебных мероприятий.

(1)

(2)

(3)

(4)

Осмотр.

Пальпация.

Перкуссия.

Аускультация.

7. Сердечно-сосудистая система (выявление основных синдромов поражения органов кровообращения).

Вид и степень патологических нарушений сердечно-сосудистой системы; степень нарушения функции органов кровообращения (сердечно-сосудистая недостаточность), перечень диагностических мероприятий; ориентировочный перечень лечебных мероприятий.

Осмотр.

Пальпация.

Перкуссия.

Аускультация.

8. Органы пищеварения (выявление основных синдромов поражения органов пищеварения),

Вид и степень патологических нарушений желудочно-кишечного тракта; степень нарушения функции органов пищеварения, перечень диагностических мероприятий; ориентировочный перечень лечебных мероприятий.

Осмотр.

Пальпация.

Перкуссия.

9.Мочевыделительная система (выявление основных синдромов поражения мочевыделительной системы).

Вид и степень патологических нарушений мочевыделительной системы; степень нарушения функции почек (почечная недостаточность); перечень диагностических мероприятий; ориентировочный перечень лечебных мероприятий.

Осмотр.

Пальпация.

10. Эндокринная система (выявление основных синдромов поражения эндокринной системы).

Вид и степень патологических нарушений эндокринной системы; перечень диагностических мероприятий; ориентировочный перечень лечебных мероприятий.