4. Клинический диагноз и его подтверждение

На основании проведенных дополнительных исследований необходимо обосновать:

• Основное заболевание – заболевание, по поводу которого больной лечится в стационаре.

• Осложнение основного заболевания – патологические процессы, которые патогенетически связаны с основным заболеванием.

• Сопутствующие заболевания, которые по этиологии и патогенезу не связаны с основным заболеванием и не влияют на него.

На основании анализа только данных дополнительных методов исследования строится подтверждение клинического диагноза, используя данные предварительного диагноза.

При необходимости вводится раздел «Дифференциальный диагноз».

4. План ведения больного

Примерный срок пребывания больного в стационаре.

1. Режим (постельный, палатный, общий и т.д.).

2. Диета (стол).

3. Медикаментозная терапия (группы лекарственных препаратов, дозы, способы введения, длительность применения).

4. Немедикаментозное лечение (иглорефлексотерапия, физиолечение, ЛФК, массаж, грязелечение и др.).

5. Рекомендации при выписке (диета, дозированные физические нагрузки, амбулаторный прием лекарственных препаратов, профессиональные рекомендации, санаторно-курортное лечение, проведение повторных курсов лечения, направление на МСЭ для решения вопроса о группе инвалидности и др.).

4. Список используемой литературы

Необходимо показать используемую современную литературу по курируемому больному.

Образец оформления ссылки на литературный источник:

Пропедевтика внутренних болезней: учебник под редакцией В.Х.Василенко, А.Л.Гребенева - 3-е изд., исп. и доп. – М.: «Медицина», 1989, - 511 с.

XIII. Примеры формулирования диагнозов болезней.

1. Основное заболевание: Внебольничная левосторонняя пневмония в S_8-9, течение средней степени тяжести.

Осложнение основного заболевания: левосторонний экссудативный плеврит, ДН 2 степени.

2. Основное заболевание: Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН2 степени.

Осложнение основного заболевания: синдром хронического легочного сердца. Н 2А стадии.

3. Основное заболевание: Бронхиальная астма. Атопическая форма. Тяжелое течение. Астматическое состояние. ДН 3 степени.

Осложнение основного заболевания: синдром хронического легочного сердца. Н 2А стадии.

4. Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии. Группа риска 4. Гипертонический криз.

Осложнение основного заболевания: Н 2А стадии.

5. Основное заболевание: Сахарный диабет, 2 тип, легкое течение.

6. Основное заболевание: Сахарный диабет, 1 тип, тяжелое течение.

Осложнение основного заболевания: Диабетическая полинейропатия. Диабетическая нефропатия.

7. Основное заболевание: Диффузно-токсический зоб. Тиреотоксикоз средней степени тяжести.

Осложнение основного заболевания: Тиреотоксическое сердце, пароксизм мерцательной аритмии (от 12.03.09).