3Iv. Общее настоящее состояние больного

(Status praesens communis)

Охватывает полное клиническое обследование больного, его состояние (Status) в данное время (praesens), в день поступления больного.

Общее состояние больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, очень тяжелое, агональное).

Состояние сознания (ясное, нарушенное, ступор, сопор, кома).

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное).

Поведение больного (обычное, заторможенное, возбужденное, бред).

Телосложение (правильное, патологическое).

Конституция (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая).

Упитанность (средняя, выше средней, чрезмерная, недостаточное, исхудание, кахексия).

Масса тела (кг).

Рост (см).

ИМТ.

Признаки пола: мужественность, женственность, бисексуализм – вторичные половые признаки, характерные для того и другого пола.

Возраст. Соответствует действительному или не соответствует. В зрелом возрасте – моложавость или преждевременное старение: складки, морщины на лице, дряблость мышц лица, выпадение волос и зубов. В пожилом возрасте – то же в более выраженной степени. В преклонном возрасте – то же или одряхление, старческий маразм.

Осанка (прямая, гордая, сгорбленная, «поза просителя»)

Походка:

• Нормальная.

• Старческая.

• Походка «косца» - волочит ногу (в исходе паралича).

• Атактическая походка – больной высоко поднимает стопы, чрезмерно сгибая нижние конечности в коленных и тазобедренных суставах, шумно опускает, «припечатывает» стопы к полу (полиневрит, спинная сухотка).

• Семенящая походка (при паркинсонизме).

• Утиная походка – больные медленно передвигаются «в перевалку» (остеомаляция и врожденные вывихи бедра).

• Перемежающая хромота (облитерирующий эндартериит).

• «Петушиная» - больной пытается повыше поднять свисающую стопу (парез малоберцового нерва).

• Мозжечковая походка (пьяная) пошатывание больного, часто в одну сторону заболевания мозжечка, синдром Меньера).

• Осторожная походка с растопыренными ногами и несколько наклоненным кпереди туловищем (орхит).

Другие движения.

• Порывистые движения, жестикуляция (нервно-психическое возбуждение).

• Беспорядочные подергивания, включая резкие мимические изменения, гримасы (хорея).

• Перебирающие и хватательные движения при помрачненном сознании (менингит).

• Общие тонические, затем клонические судороги при полной потере сознания (приступ эпилепсии).

Запах тела больного и выдыхаемого им воздуха:

• уринозный,

• запах ацетона,

• прелого сена,

• гнилосно-приторный,

• затхлый,

• «тухлых яиц»,

• каловый,

• запах «ревматиков».

Осмотр кожных покровов.

Цвет кожных покровов.

• Нормальная телесная окраска кожи.

• Желтушный цвет (желтуха).

• Красный цвет(полиглобулии, эритремия).

• Синюшный цвет, цианоз (гипоксии).

• Бледный цвет. Общая матовая бледность (при чрезмерной плотности кожи). Резкая бледность (при отеке кожи, постоянная бледность при некоторых болезнях сердца). Внезапная резкая бледность (при обмороке, коллапсе, шоке, эпилептическом припадке). Разительная бледность быстро появляющаяся (возникает после сильного наружного или внутреннего кровотечения). Стойкая бледность (при анемии). Резкая бледность с восковым оттенком (при В₁₂-дефицитной анемии) и сепсисе. Бледность с зеленоватым оттенком (на лбу, подбородке, вокруг губ) (при раннем хлорозе).

• Темный цвет: общая (вследствие усиленного отложения пигмента), природная – расовая (чернокожие, мулаты, южане), семейная и индивидуальная (брюнеты), приобретенная (вследствие загара).

• Бронзовая окраска – при болезни Адиссона (поражение надпочечников).

• Землистая окраска кожи - при злокачественных новообразованиях.

• Серая окраска кожи – при аргилезе.

• «Кофе с молоком» - при бактериальном эндокардите.

• Местная пигментация. Темные, бурые пятна на лице – у беременных, при некоторых заболеваниях печени. Пигментация на местах, часто подвергающихся трению одежды (недостаточность надпочечников), кратковременному раздражению (горчичники, банки), после кровоизлияния в кожу. Пигментированные рубцы на месте бывших язв.

• Недостаток пигмента кожи. Врожденный альбинизм (кожи и волос). Отдельные очаги депигментации витилиго (vitiligo), лейкодерма. Депигментированные кожные рубцы.

• Нестойкое покраснение лица, головы, шеи, иногда пятнами - при эмоциях (особенно при тиреотоксикозе).

• Медно-красная стойкая окраска лица – у длительно находящихся на ветру или у огня.

• Бледность: общая матовая - при чрезмерной плотности кожи.

• Местные нарушения окраски кожи. Телеангиэктазии. Кожные сыпи: эритема, розеолы, папулы, везикулы, волдыри, петехии, синяки, гематомы, язвы, пролежни, рубцы, шелушение кожи.

Изменение волосяного покрова. Имеет значение степень развития волос в различных местах как проявление вторичных половых признаков, так и характера распространения волосяного покрова.

• Отсутствие роста волос на лице у мужчин старше 18-20 лет или развитие волос на лице у женщин свидетельствует об эндокринных нарушениях - болезнь (синдром) Иценко-Кушинга (аденома передней доли гипофиза), опухоли надпочечников и др.

• Выпадение волос на голове, из бровей и ломкость их наблюдаются при микседеме.

• Выпадение волос на голове, лице, подмышками, на лобке встречается при склеродермии, микседеме.

• Выпадение, ломкость волос наблюдается при хронической железодефицитной и В₁₂-дефицитной анемиях.

• Выпадение волос на ограниченном участке (грибковые заболевания, вторичный сифилис).

Ногти.

• Нормальные.

• Выпуклые в виде «часовых стекол» – при хронических нагноительных процессах в легких (абсцесс легкого, бронхоэктазы), бактериальном эндокардите, при билиарном циррозе печени.

• Истонченные, ломкие, плоские, вогнутые (койлонихия) ногти с бороздками, вдавлениями и трещинами встречаются при хронической железодефицитной анемии.

• Поперечные полосы встречаются после перенесенных тяжелых форм сыпного тифа, пневмонии.

• Деформация и разрушение ногтей (псориаз).

• Вросшие ногти.

• Выпадение ногтей.

• Паронихия.

Подкожно-жировая клетчатка.

• Развитие подкожно-жирового слоя. Умеренное, незначительное, чрезмерное.

• Места наибольшего отложения жира (на лице, двойной подбородок; на шее, на плечах, в области грудных желез, живота, таза, бедер).

• Наличие жировиков и другие подкожные опухоли.

• Толщина подкожно-жировой складки (см) в области середины плеча, в области пространства Траубе, на передней поверхности бедер.

• Болезненность жировой ткани при давлении.

Отеки. Кожа над отеком бледная, гладкая, часто блестящая. Давление пальцем на отечное место оставляет углубление, ямку. Небольшая степень отечности, при которой не остается ясного углубления от давления пальцем определяется как пастозность. Отеки могут быть как местными, так и общими (анасарка). Локальные отеки чаще связаны с местными процессами (воспаление, сдавление или тромбоз венозных стволов). Анасарка обусловлена сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом (заболевания почек), нарушениями питания (дистрофия, кахексия), микседемой.

Подкожная эмфизема. Может развиться в результате ранений, недостаточно осторожно поведенных врачебных манипуляций, газовой гангрене. Развивается припухлость, надавливание на которую вызывает своеобразный хруст.

Величина и форма головы.

Увеличение черепа, неравномерное увеличение черепа (акромегалия).

Уменьшение размеров головы (микроцефалия).

Квадратная, с выдающимися лобными буграми (рахит).

«Башенный» череп (талассемия).

Дрожание головы. Непроизвольное «трясение», синхронное с деятельностью сердца кивание головы (симптом Мюссе). Неподвижность головы.

Выражение лица:

• Тоскливое;

• Возбужденное;

• Озабоченное;

• Безразличное;

• Страдальческое;

• Маскообразное;

• Ассиметричное;

• Одутловатое;

• Акромегалическое;

• Микседематозное;

• «лунообразное»;

• Лихорадочное;

• «евнухоидное»;

• «митральное» лицо;

• лицо «Виолеты»;

• лицо «Корвизара»;

• лицо «восковой куклы»;

• лицо больного волчанкой;

• лицо больного дерматомиозитом;

• «львиное лицо»;

• «маска Паркинсона»;

• risus sardonicus и др.

Веки. Отек век. Птоз. Ксантилазмы.

Окраска век (темная – симптом Елинека-Теле, коричнево-бурая окраска –симптом «очков»).

Глазные яблоки. Экзофтальм, энофтальм, синдром Горнера (одностороннее западение глаза, сужение глазной щели и сужение зрачка).

Тонус глазных яблок: снижение (диабетическая кома), повышение (глаукома).

Конъюнктива (розовая, бледная, желтая, красная, синяя, кровоизлияния, сухость).

Склеры: белые, желтые, синие, инъекцирование сосудов.

Зрачки. Форма зрачков, их равномерность, реакция на свет, пульсация. Сужение зрачков (myosis), расширение (mydriasis), неравномерность зрачков (anisocoria). Косоглазие.

Нистагм.

Цвет радужки. Зеленоватое кольцо по краю радужки (кольцо Флешнера)

Глазные симптомы: блеск глаз (Крауса), редкое мигание (Штельвага), Греффе, Кохера, нарушение конвергенции (Мебиуса), широкое раскрытие глазной щели (Дальримпля), дрожание век (Розенбаха).

Форма носа: седловидный (сифилис), большой, толстый, мясистый (акромегалия).

Рот. Положение (симметрия уголков рта), форма губ, расщепление верхней губы (заячья губа), утолщение губ (отек Квинке), искривление рта (парез или паралич лицевого нерва), сглаживание носогубной складки и уменьшение подвижности губ (паралич лицевого нерва). Цвет губ (розовый, ярко-красный, синюшный, бледный). Высыпания в области губ (герпес, телеангиэктазы). Изъязвление уголков рта, злокачественные новообразования, трещинки в уголках рта.

Миндалины.

• Слегка выступающие из-за небных дужек (в норме).

• Гиперемия и припухлость миндалин (катаральная ангина).

• Наличие в увеличенных и гиперемированных миндалинах маленьких белесовато-зеленоватых точек – гнойных пробочек, которые легко удаляются шпателем (фолликулярная ангина).

• Распространенные налеты, выполняющие лакуны миндалин (лакунарная ангина).

• Увеличение миндалин, отечность тканей, скопление гноя между миндалиной и небной дужкой, флюктуация при дотрагивании шпателем (флегмонозная ангина).

• Выраженная гиперемия с образованием значительных белых или светло-желтых пленок на миндалинах, дужках, иногда резко затрудняющих доступ воздуха через глотку (фибринозная ангина при дифтерии).

• На фоне увеличенных, гиперемированных миндалин видны участки некротической ткани, темно-бурые пленки, струпья, после отхождения которых остается кровоточащая изъязвленная поверхность (некротическая ангина).

• Наличие на миндалинах и мягком небе афт – язвочек (афтозная ангина).

• На гиперемированных миндалинах образуются мелкие пузырьки, которые лопаясь оставляют после себя небольшие ссадины, подсыхающие корочками (герпетическая ангина).

• Шея. Форма шеи в значительной степени обусловлена конституцией.

• Короткая и толстая шея наблюдается у гиперстеников, при эмфиземе легких, микседеме некоторых других эндокринопатиях, ожирении.

• Длинная тонкая шея характерна для людей астенического типа, алиментарной дистрофии, у истощенных лиц, длительно страдающих туберкулезом – «лебединая шея», при евнохоидизме.

• Явления кривошеи. Ригидность затылочных мышц (раздражение мозговых оболочек). Степень ограничения подвижности.

• Рубцы, располагающиеся на передней и боковой поверхности шее указывают на перенесенный в прошлом туберкулезный лимфаденит.

• Пульсация сосудов (сонных артерий), набухание яремных вен. Отечность шеи на фоне набухших вен – «воротник Стокса» (синдром сдавления верхней полой вены).

• Смещение в сторону гортани и трахеи (может быть обусловлено большими аневризмами аорты, массивным плевритом, сморщиванием одного легкого, опухолями средостения).

Щитовидная железа.

• Нормальная щитовидная железа мягкой консистенции, гладкая, безболезненная.

• Увеличение (тиреотоксикоз, эндемический зоб, опухоль).

• Увеличение одной из ее долей.

• Изменение консистенции щитовидной железы (уплотнение).

Слюнные железы.

Увеличение (эпидемический паротит, доброкачественные и злокачественные опухоли).

Изменение консистенции (мягкая, тестоватая, плотная).

Болезненность.

Лимфатические узлы. В норме не видны, изменения цвета кожи. При пальпации определяют свойства лимфатических узлов: размеры, консистенцию, слияние в конгломераты – пакеты, спаянность с кожей, болезненность.

Порядок пальпации лимфатических узлов:

• Затылочные

• Задние шейные

• Околоушные

• Подчелюстные

• Подбородочные

• Средние шейные

• Передние шейные

• Надключичные

• Подключичные

• Грудные

• Подмышечные

• Плечевые

• Локтевые

• Предплечья и кисти

• Паховые

• Бедренные

• Подколенные

• Голени и стопы

Исследование мышц. Развитие мускулатуры. Хорошо развитая мускулатура. Дряблая мускулатура. Местная атрофия мышц. Регидность затылочных мышц (менингит). Болезненность мышц при пальпации (миозит), уплотнения.

Судороги – непроизвольное сокращение мышц.

Тетатические судороги – длительностью от нескольких минут до нескольких часов и даже суток.

Клонические судороги кратковременные судорожные сокращения следующие одно за другим с короткими периодами расслабления.

Мышечное дрожание: мелкие клонические судороги (низкая температура, озноб, волнение, базедовая болезнь, рассеянный склероз, хроническое отравление ртутью, морфием, кокаином, алкоголем).

Параличи мышц – утрата последними возможности произвольно сокращаться. Неполные параличи называются парезами. При этом имеет место ослабление двигательной способности мышц.

Исследование костей и суставов.

При осмотре обращают внимание деформации со стороны черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей. Небольшие деформации костей можно выявить только ощупыванием.

• Значительное увеличение скуловых костей, нижней челюсти, пальцев рук и ног, разрастание костей черепной коробки (акромегалия).

• Периостит, преимущественно большеберцовой кости, проявляется ночными болями, неровностью при ощупывании поверхности голени и болезненностью при давлении (сифилис).

• Патологические переломы костей (миеломная болезнь, метастазы опухоли).

• Утолщение периферических фаланг пальцев рук в виде «барабанных палочек» и изменение ногтей в виде «часовых стекол» (хронические нагноительные процессы, билиарный цирроз печени, врожденные пороки сердца).

• Укорочение и заострение концевых фаланг с изъязвлением кожи (склеродермия).

• Позвоночник и его деформации. Кифоз, лордоз, сколиоз. Анкилоз (сращение) позвоночника, тугоподвижность, полная неподвижность позвоночника (болезнь Бехтерева).

Осмотр суставов.

Изменение конфигурации суставов. Припухлость, дефигурация, деформация, девиация – «веретенообразная», «ласты моржа», «шея лебедя», «бутоньерка», «шаровидная», Х-образная и др.

Цвет кожи над суставами (не изменен, гиперемия, цианоз), отечность суставов.

Величина окружности сустава. (измерение сантиметровой лентой крупных суставов).

Пальпация суставов.

• Температура над поверхностью сустава.

• Болезненность сустава и ее локализация (по ходу суставной щели, в периартикулярных точках или отсутствует).

• Болезненность при движениях в суставе или ее отсутствие.

• Объем активных или пассивных движений (в полном объеме, ограничен).

• Наличие суставных шумов (хруст, треск, пощелкивание).

• Наличие выпота в полости сустава (пальпаторное ощущение колебания жидкости).

• Наличие уплотнений в области мягких тканей сустава (тофусы).

Перкуссия суставов, костей. Поколачивание с целью выявления болезненности.