Большеберцовый нерв

Большеберцовый нерв (n. tibialis) образуется волокнами L_IV — S_III спинномозговых корешков (рис. 184). В дистальной части подколенной ямки от большеберцового нерва отходит медиальный кожный нерв голени. Он проходит между двумя головками икроножной мышцы и прободает глубокую фасцию в средней трети задней поверхности голени. На границе задней и нижней трети голени к этому нерву присоединяется латеральная кожная ветвь общего малоберцового нерва, и с этого уровня он называется икроножным нервом (n. suralis). Далее нерв проходит вдоль ахиллова сухожилия, отдавая ветвь к задненаружной поверхности нижней трети голени. На уровне голеностопного сустава он располагается сзади сухожилий малоберцовых мышц и отдает здесь наружные пяточные ветви к голеностопному суставу и пятке. На стопе икроножный нерв располагается поверхностно. Он отдает ветви к голеностопному и тарзальным суставам и снабжает кожу наружного края стопы и V пальца до уровня конечного межфалангового сочленения. На стопе икроножный нерв также сообщается с поверхностным малоберцовым нервом. От диаметра этого анастомоза зависит область иннервации икроножного нерва. В нее может войти значительная часть тыла стопы и даже смежные поверхности III и IV межпальцевых промежутков.

Рис. 184. Топография седалищного нерва:

а - задняя поверхность; б - передняя поверхность;

1 – m. semitendinosus; 2 - m. semim embranosus; 3 - m. biceps femoris; 4 – m. gastrocnemius; 5 – m. soleus; 6 – m. tibialis posterior; 7 — m. flexor digitorum longus; 8 — m. flexor hallucis longus; 9 - m. plantaris; 10 - m. peroneus brevis; 11 — m. peroneus longus; 12 – m. tibialis anterior; 13 - m. extensor digitorum longus; 14 - m. extensor hallicus longus; 15 -m. extensor digitorum brevis.

Клиническая картина поражения икроножного нерва проявляется в виде болей, парестезии и ощущения онемения и гипестезии или анестезин в области наружного края стопы и V пальца. Имеется соответствующая месту сдавления нерва болезненность при пальпации (сзади и ниже наружной лодыжки или на наружной части пятки, у наружного края стопы). Пальцевое сдавление на этом уровне вызывает или усиливает болезненные ощущения в области наружного края стопы.

Начальные отделы большеберцового нерва снабжают следующие мышцы: трехглавую мышцу голени, длинный сгибатель пальцев, подошвенную, подколенную, заднюю большеберцовую, длинный сгибатель большого пальца и др.

Трехглавую мышцу голени образуют икроножная и камбаловидная мышцы. Икроножная мышца сгибает нижнюю конечность в коленном и голеностопном суставах. Тесты для определения ее силы: а) обследуемому, находящемуся в положении лежа на спине с выпрямленной нижней конечностью, предлагают согнуть ее в голеностопном суставе; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу (рис. 185, а); б) обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе, предлагают согнуть нижнюю конечность в коленном суставе под углом 15º; обследующий оказывает сопротивление этому движению (рис. 185, б).

Камбаловидная мышца сгибает нижнюю конечность в голеностопном суставе. Тест для определения ее силы: обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе с согнутой под углом 90° в коленном суставе нижней конечностью, предлагают согнуть ее в голеностопном суставе; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и сухожилие (рис. 186).

Подошвенная мышца своим сухожилием вплетается в медиальную часть ахиллова сухожилия и участвует в сгибании в голеностопном суставе.

Рис. 185. Тест для определения силы m. gastrocnemii:

а - в положении больного лежа на спине; б - в положении лежа на животе.

Рис. 186. Тест для определения силы m. solei.

Подколенная мышца участвует в сгибании в коленном суставе и ротации голени внутрь.

Задняя большеберцовая мышца приводит и приподнимает внутренний край стопы (супинирует) и способствует сгибанию в голеностопном суставе. Тест для определения ее силы: обследуемый находится в положении лежа на спине с выпрямленной нижней конечностью, сгибает ее в голеностопном суставе и одновременно приводит и приподнимает внутренний край стопы; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и напряженное сухожилие (рис. 187, а).

Рис. 187. Тесты для определения силы m. tibialis posterioris (а) и m. flexoris digitorum longi. (б).

Длинный сгибатель пальцев сгибает ногтевые фаланги II—V пальцев стопы. Тест для определения силы этой мышцы: обследуемому в положении лежа на спине предлагают согнуть в суставе дистальные фаланги II—V пальцев стопы; исследующий препятствует этому движению и удерживает другой рукой проксимальные фаланги разогнутыми (рис. 187, б). Длинный сгибатель большого пальца сгибает I палец стопы; его функция проверяется аналогично. От большеберцового нерва несколько выше внутренней лодыжки отходят внутренние пяточные кожные ветви, которые иннервируют кожу заднего отдела пяточной области и задней части подошвы. На уровне голеностопного сустава основной ствол большеберцового нерва проходит в жестком остео-фиброзном туннеле — тарзальном канале.

Рис. 188. Топография тарзального канала:

а - верхний этаж: 1 - сухожилие задней большеберцовой мышцы; 2 - сухожилие длинного сгибателя пальцев; 3 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца; 4 — задняя большеберцовая артерия; 5 — большеберцовый нерв; 6 - внутренняя кольцевая связка; 7 - пяточное сухожилие; 8 — пяточная кость; 9 -большеберцовая кость; 10 — малоберцовая кость;

б — нижний этаж: 1 — внутренняя кольцеобразная связка; 2 - сухожилие задней большеберцовой мышцы; 3 — сухожилие длинного сгибателя пальцев; 4 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца; 5 — внутренняя подошвенная ножка; 6 — наружная подошвенная ножка; 7 - поверхностный апоневроз; 8 — приводящая мышца большого пальца; 9 - глубокий апоневроз; 10 - квадратная мышца; 11 - межфасцикулярная пластинка; 12 - пяточная кость; 13 - таранная кость; 14 - ладьевидная кость. Видно расположение приводящей мышцы большого пальца стопы в дупликатуре внутренней кольцеобразной связки. Межфасцикулярная пластинка делит тарзальный канал на 2 желоба: передний — внутренняя плантарная ножка и задний - наружная плантарная ножка.

Этот канал идет косо вниз и вперед, сообщая область голеностопного сустава с подошвой, и делится на 2 этажа: верхний — залодыжковый и нижний — подлодыжковый. Верхний этаж ограничивается снаружи костно-суставной стенкой. Изнутри верхний этаж ограничен внутренней кольцеобразной связкой, образующейся из поверхностного и глубокого апоневроза голени (рис. 188, а). Нижний этаж ограничивается снаружи внутренней поверхностью пяточной кости, изнутри — приводящей мышцей большого пальца, заключенной в дупликатуру внутренней кольцеобразной связки (рис. 188, б). Тарзальный канал имеет 2 отверстия: верхнее (рис. 189, а) и нижнее (рис. 189, б). Через канал проходят сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца, а также задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок. Он находится в фиброзном футляре и включает в себя большеберцовый нерв и заднюю большеберцовую артерию с венами-спутниками. В верхнем этаже тарзального канала сосудисто-нервный пучок проходит между сухожилиями длинного сгибателя большого пальца. Нерв располагается снаружи и сзади артерии и проецируется на равном расстоянии от пяточного сухожилия до заднего края внутренней лодыжки. В нижнем этаже канала сосудисто-нервный пучок прилежит к задненаружной поверхности сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Здесь большеберцовый нерв делится на конечные ветви — внутренний и наружный подошвенные нервы. Первый из них иннервирует кожу подошвенной поверхности внутренней части стопы и всех фаланг пальцев, тыльной поверхности концевых фаланг I—III и внутренней половины IV пальца, а также короткие сгибатели пальцев, которые сгибают средние фаланги II—V пальцев, короткий сгибатель большого пальца, мышцу, отводящую большой палец стопы, и I и II червеобразные мышцы. Наружный подошвенный нерв снабжает кожу наружной части подошвенной поверхности стопы, подошвенной поверхности всех фаланг пальцев и тыльной поверхности концевых фаланг V и наружной половины IV пальца. Двигательные волокна иннервируют квадратную мышцу подошвы; сгибанию способствуют I— IV межкостные и II—IV червеобразные мышцы, мышца, отводящая мизинец стопы, и, отчасти, короткий сгибатель мизинца стопы. Кожа области пятки иннервируется внутренним пяточным нервом, отходящим от общего ствола большеберцового нерва немного выше тарзального канала.

Рис. 89. Топография входа и тарзальный канал:

a — верхнее отверстие; 1 — сухожилие задней больше-берцовой мышцы; 2 — сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы; 3 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы; 4 — большеберцовый нерв; 5 — задняя большеберцовая артерии; 6 — внутренняя кольцеобразная связка; 7 - пяточное сухожилие;

б - нижнее отверстие: 1 - пяточная кость (большая шероховатость); 2 - заднее отверстие плантарного выхода; 5 — приводящая мышца большого пальца стопы: 6 - сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы; 7 — квадратная мышца.

При поражении общего ствола большеберцового нерва в подколенной ямке развивается паралич мышц и утрачивается возможность сгибания нижней конечности в голеностопном суставе, в суставах дистальных фаланг пальцев стопы, средних фаланг II—V пальцев и проксимальной фаланги 1 пальца стопы. Из-за антагонистического сокращения разгибателей стопы и пальцев, иннервируемых малоберцовым нервом, стопа находится в положении разгибания (тыльной флексии); развивается так называемая пяточная стопа (pes calcaneus). При ходьбе больной опирается на пятку, подъем на носок невозможен. Атрофия межкостных и червеобразных мышц приводит к когтевидному положению пальцев стопы (основные фаланги разогнуты в суставах, а средние и концевые — согнуты. Отведение и приведение пальцев невозможны.

Рис. 190. Зоны иннервации кожи ветвями большеберцового нерва:

а - зоны подошвенной поверхности; б - кожа тыльной поверхности стопы: 1 — зона большеберцового нерва; 2 — зона латерального подошвенного нерва; 3 — зона медиального подошвенного нерва.

При поражении большеберцового нерва ниже отхождения ветвей к икроножным мышцам и длинным сгибателям пальцев парализованными оказываются только мелкие мышцы подошвенной части стопы.

Для топической диагностики уровня поражения этого нерва имеет значение зона нарушения чувствительности. Чувствительные ветви последовательно отходят для иннервации кожи на задней поверхности голени (медиальный кожный нерв икры — в подколенной ямке), наружной поверхности пятки (медиальная и латеральная пяточные ветви — в нижней трети голени и па уровне голеностопного сустава), на наружном крае стопы (латеральный тыльный кожный нерв), на подошвенной поверхности стопы и пальцев (I—V общие подошвенные пальцевые нервы).

При поражении большеберцового нерва на уровне голеностопного сустава и ниже чувствительные расстройства локализуются только па подошве.

В случае частичного поражения большеберцового нерва и его ветвей нередко возникает каузалгический синдром. Мучительные боли распространяются от задней поверхности голени до середины подошвы. Крайне болезненно прикосновение к подошвенной стороне стопы, что мешает при ходьбе. Больной опирается только на наружный край стопы и на пальцы, прихрамывая при ходьбе. Боли могут иррадиировать по всей нижней конечности и резко усиливаться при легком прикосновении к любому участку кожи на этой конечности. Больные не могут ходить, даже опираясь на костыли.

Часто боли сочетаются с вазомоторными, секреторными и трофическими расстройствами. Развивается атрофия мышц задней части голени и межкостных мышц, вследствие этого на тыле стопы отчетливо выступают метатарзальные кости. Снижаются или исчезают ахиллов и подошвенный рефлексы.

При поражении концевых ветвей большеберцового нерва иногда наблюдается рефлекторная контрактура пораженной конечности с отеком, гиперестезией кожи и остеопорозом костей стопы.

Наиболее часто большеберцовый нерв поражается в зоне тарзального канала по механизму туннельного (компрессионно-ишемического) синдрома.

При синдроме тарзального канала на первый план выступают боли. Чаще всего они ощущаются в задних отделах голени, нередко — в подошвенной части стопы и пальцев, реже иррадиируют в бедро. Наблюдаются парестезии по подошвенной поверхности стопы и пальцев. Здесь же часто возникает ощущение онемения и выявляется снижение чувствительности в пределах зоны иннервации наружного и/или внутреннего подошвенного нерва, а иногда и па участке, снабжаемом пяточным нервом (рис. 190). Реже чувствительных нарушений встречаются двигательные — парез мелких мышц стопы. При этом затруднены сгибание и разведение пальцев, а в далеко зашедших случаях из-за атрофии мышц стопа приобретает вид когтистой лапы. Кожа становится сухой и истончается. При синдроме тарзального канала легкая перкуссия или пальцевое сдавление в области между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием вызывает парестезии и боли в подошвенной области стопы, последние могут ощущаться в задних отделах голени. Провоцируются болезненные ощущения и при пронации и одновременно сформированной экстензии стопы, а также при форсированном подошвенном сгибании 1 пальца против действия силы сопротивления.

При указанном туннельном синдроме чувствительные расстройства в пяточной области возникают редко. Слабость сгибания голени и стопы, а также гипестезия по задней наружной поверхности голени — признаки поражения большеберцового нерва выше уровня тарзального канала.