Учение о сосудистой системе - ангиология (angiologia)

К сосудистой системе относятся кровеносная и лимфатическая системы. Ее также называют сердечно-сосудистой системой, подчеркивая роль сердца как центрального органа сосудистой системы. С током крови по сосудам, называемым артериями, осуществляется доставка питательных и активирующих веществ к органам и тканям (белки, глюкоза, гормоны, О₂ и др.), а по венам и лимфатическим сосудам от органов и тканей переносятся продукты обмена веществ, а также гормоны.

Сосуды, по которым кровь выносится из сердца и поступает к органам, называются артериями, а сосуды, приносящие кровь к сердцу - венами. Сердце является главным органом кровообращения, ритмические сокращения которого обусловливают движение крови. Учитывая особенности строения и функции сердца и кровеносных сосудов, в теле человека выделяют два круга кровообращения - большой и малый. Большой круг (телесный) кровообращения начинается в левом желудочке аортой и заканчивается в правом предсердии полыми венами. Между артериями и венами находится дистальная часть сосудистой системы - микроциркуляторное русло, где обеспечивается взаимодействие крови и ткани. Микроциркуляторное русло начинается самым мелким артериальным сосудом - артериолой, а заканчивается венулой. Между ними находится капиллярное звено (прекапилляры, капилляры и посткапилляры). К микроциркуляторному руслу относятся также лимфатические капилляры и посткапилляры. В некоторых органах капиллярные сети вставлены между однотипными сосудами - артериолами (почки) или венулами (печень). Их называют чудесными сетями.

Малый круг (легочный) кровообращения начинается в правом желудочке легочным стволом, который доставляет венозную кровь к легким, и заканчивается в левом предсердии легочными венами, несущими артериальную кровь.

Кроме того, выделяют еще и сердечный круг кровообращения: кровь к сердцу поступает по коронарным артериям (ветви луковицы аорты), а возвращается по венам сердца (передней, средней, наименьшим), задней вене левого желудочка, косой вене левого предсердия, которые впадают в коронарный синус или непосредственно в правое предсердие.

В зависимости от диаметра артерии условно подразделяют на крупные, средние и мелкие. Артерии, кровоснабжающие стенки полостей тела, называются париетальными, а артерии внутренних органов - висцеральными. Среди артерий выделяют также внеорганные, несущие кровь к органу, и внутриорганные, разветвляющиеся в пределах органа и снабжающие отдельные его части. Название артерии получают также соответственно: 1) названию органа (почечная, селезеночная); 2) уровню отхождения (верхняя брыжеечная, нижняя брыжеечная); 3) названию кости, к которой прилежит сосуд (лучевая, локтевая); 4) направлению (медиальная, возвратная); 5) глубине залегания (поверхностная, глубокая) и др.

Артерии, обеспечивающие ток крови в обход основного пути, называются коллатералями, а сосуды, соединяющие между собой две артерии - анастомозами. Различают внутрисистемные анастомозы (между ветвями одной артерии) и межсистемные - соединения между ветвями разных артерий.

Стенка артерии состоит из трех оболочек: внутренней - tunica intima, выстланной эндотелием, средней - tunica media, образованной мышечными и эластическими волокнами, наружной - tunica adventiciа, образованной соединительной тканью, в которой располагаются vasa vasorum et vasa nervorum. В зависимости от соотношения мышечных и эластических волокон в средней оболочке выделяют три типа артерий: эластический (аорта, легочной ствол), мышечно - эластический (сонная, бедренная артерии и др.), мышечный (артерии мелкого калибра). Наличие большого количества эластических волокон в стенке противодействует чрезмерному растяжению сосуда во время сокращения желудочков сердца. Преобладание мышечных волокон обеспечивает сокращение стенки сосуда и продвижение крови в условиях значительного сопротивления, что имеет значение в регулировании местного кровотока.

Наблюдаются определенные закономерности и топографии артерий. Они направляются к органу по кратчайшему пути (прямая линия). При этом основное значение имеет не окончательное положение органа, а место его закладки у зародыша (яичковая, яичниковая артерии). К органам артерии подходят с внутренней их стороны, обращенной к источнику кровоснабжения (ворота). Количество и диаметр артерий зависят не только от величины органа, но и от его функциональной активности (сердце). Закономерности ветвления артерий в органах определяются строением органа, ориентацией в нем пучков соединительной ткани.

СЕРДЦЕ

Сердце, cor, - полый мышечный орган, нагнетающий кровь в артерии и принимающий венозную кровь, располагается в грудной полости в переднем средостении. Сердце является центральным органом сосудистой системы, т.к. только здесь происходит переключение малого и большого кругов кровообращения, и при этом венозная кровь (в норме) не смешивается с артериальной. По форме оно напоминает конус. Верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз, влево и вперед, а более широкое основание, basis cordis, - кверху, назад и вправо. В сердце выделяют поверхности: переднюю (грудино-реберную), facies anterior (sternocostalis), нижнюю (диафрагмальную), facies inferior (diaphragmatica), боковые (легочные), facies laterales (pulmonales). Средняя масса сердца у мужчин – 300 г, у женщин – 250 г. Толщина стенок желудочков больше, чем предсердий, а стенка левого желудочка толще, чем правого. На нижней поверхности сердца различают поперечно расположенную венечную борозду, sulcus coronaries, являющуюся границей между предсердиями и желудочками, и вертикальную - задняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis posterior. На передней поверхности сердца видна передняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis anterior. Обе борозды соединяются у верхушки сердца при помощи вырезки верхушки, incisura apicis cordis.

Сердце состоит из 4 камер: 2 предсердий и 2 желудочков – правых и левых. Предсердия принимают кровь и проталкивают ее в желудочки. Желудочки выбрасывают кровь в артерии: правый – через легочный ствол в легочные артерии, а левый – в аорту. Правая половина сердца, содержащая венозную кровь, а левая половина – артериальную, между собой не сообщаются. Предсердия соединяются с желудочками посредством соответствующих предсердно-желудочковых отверстий (правого и левого), каждое из которых закрывается створчатыми клапанами. Легочный ствол и аорта имеют у своего начала одноименные полулунные клапаны.

Рис. 85. Сердце: поверхности, борозды, сосуды

Камеры сердца.

Правое предсердие, atrium dextrum, по форме напоминает куб, имеет дополнительную полость – правое ушко, auricula dextra, и отделено от левого предсердия межпредсердной перегородкой, septum interatriale. На правой стенке перегородки имеется хорошо видимая овальная ямка, fossa ovalis. Это остаток заросшего овального отверстия, через которое во внутриутробном периоде развития кровь из нижней полой вены сбрасывалась в левое предсердие. В правом предсердии имеются: отверстия верхней и нижней полых вен, отверстие венечного синуса, отверстия наименьших вен. Предсердие сообщается с желудочком через правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare dextrum.

Правый желудочек, ventriculus dexter, по форме напоминает трехгранную пирамиду с верхушкой, обращенной вниз. Его левую стенку составляет межжелудочковая перегородка, septum interventriculare, большая часть которой – мышечная (pars muscularis), а меньшая, расположенная вверху – перепончатая (pars membranacea). В верхней части желудочка имеются два отверстия: сзади – правое предсердно-желудочковое отверстие, через которое венозная кровь поступает в желудочек из правого предсердия, а спереди – отверстие легочного ствола, ostium trunci pulmonalis, через которое кровь поступает в легочный ствол. Участок желудочка, прилежащий к началу этого ствола, называется артериальным конусом, conus arteriosus. Предсердно-желудочковое отверстие закрывается правым предсердно-желудочковым (трехстворчатым) клапаном, valva atrioventricularis dextra (tricuspidalis). В клапане выделяют 3 створки: переднюю, заднюю, перегородочную. При сокращении предсердия створки клапана открываются, и кровь поступает в желудочек. При сокращении желудочка свободные края створок смыкаются, и кровь направляется в легочный ствол. Выворачиванию створок клапана в предсердие препятствуют удерживающие их сухожильные хорды, chordae tendinae. Они начинаются от створок и прикрепляются к вершинам сосочковых мышц, mm.papillares: передней, задней, перегородочной. Внутренняя поверхность правого желудочка (за исключением артериального конуса) неровная, здесь видны мясистые трабекулы, trabeculae carneae, и вышеупомянутые сосочковые мышцы. В отверстии легочного ствола располагается клапан легочного ствола, valva trunci pulmonalis, состоящий из 3 полулунных заслонок: передней, левой и правой. Эти заслонки препятствуют обратному току крови из легочного ствола в желудочек при его расслаблении.

Левое предсердие, atrium sinistrum, имеет неправильную кубовидную форму, отграничено от правого предсердия межпредсердной перегородкой. В предсердие открываются 4 легочные вены. Передняя стенка предсердия имеет конусообразное расширение – левое ушко, auricula sinistra. Внутренняя поверхность стенки левого предсердия гладкая, за исключением полости ушка. Левое предсердие соединяется с левым желудочком посредством левого предсердно-желудочкового отверстия, ostium atrioventriculare sinistrum, которое расположено внизу и спереди.

Рис. 86. Клапаны сердца

Левый желудочек, ventriculus sinister, имеет форму конуса, стенки которого по толщине в 2-3 раза превосходят стенки правого желудочка. В верхнем отделе желудочка расположены отверстия: сзади и слева находится левое предсердно-желудочковое отверстие, а правее его – отверстие аорты, ostium aortae. В первом имеется левый предсердно-желудочковый клапан (митральный), valva atrioventricularis sinistra (mitralis), состоящий из двух створок – передней и задней. От свободных краев створок к передней и задней сосочковым мышцам идут сухожильные нити. Ближайший к отверстию аорты отдел желудочка имеет гладкую поверхность и называется артериальным конусом. В начале аортального отверстия находится клапан аорты, valva aortae, состоящий из трех полулунных заслонок – задней, правой и левой.

Строение стенки сердца.

Стенку сердца составляют три слоя: тонкий внутренний слой – эндокард, толстый мышечный слой – миокард и тонкий наружный слой – эпикард.

Эндокард, endocardium, выстилает изнутри полости сердца, повторяя их сложный рельеф и покрывая сосочковые мышцы с их сухожильными хордами. Все клапаны сердца: предсердно-желудочковые, аорты и легочного ствола – образованы двойным листком (дубликатура) эндокарда, внутри которого располагаются соединительнотканные волокна.

Средний слой стенки сердца — мио­кард, myocardium, об­разован сердечной исчерченной мы­шечной тканью и состоит из сердечных мышечных клеток (кардиомиоцитов). Толщина миокарда наименьшая в предсердиях, а наибольшая — в левом желудочке. Мышечные волокна предсердий и желудочков начинаются от фиброзных колец, annuli fibrosi, полностью отделяющих миокард предсердий от миокарда желудочков. Эти фиброзные кольца окружают правое и левое предсердно-желудочковые отвер­стия и составляют опору правого и левого предсердно-желудочковых кла­панов.

В предсердиях миокард состоит из двух слоев — поверхностного, общего для обоих предсердий, и глубокого, раздельного для каждого из них. В первом содержатся мышечные волокна, расположенные поперечно, а во втором — два вида мышечных пучков — продольные и круговые.

Миокард желудочков состоит из 3 различных мышечных слоев: наружного, среднего и внутреннего. Наружный слой представлен продольными мышечными пучками, которые, начинаясь от фиброзных колец, продолжаются вниз к верхушке сердца, где образуют завиток сердца (vortex cordis), и переходят во внутренний продольный слой миокарда. Наружный и внутренний слои миокарда являются общими для обоих желудочков, а расположенный между ними средний слой, образованный круговыми пучками мышечных волокон, отдельный для каждого желудочка. Межжелудочковая перегородка образована в большей своей части средним слоем миокарда – pars muscularis, в основе верхнего участка этой перегородки лежит пластинка фиброзной ткани – pars membranacea.

Рис. 87. Фиброзный скелет сердца

Наружная оболочка сердца — эпикард, epicardium, прилежащий к миокарду снаружи, является висцеральным листком серозного перикарда, построен по типу серозных оболочек. Эпикард покрывает сердце, начальные отделы восходящей части аорты и легочного ствола, конечные отделы полых и легочных вен. По этим сосудам эпикард переходит в париетальную пластинку серозного перикарда.

Проводящая система сердца

Регуляция и координация сократительной функции сердца осуществляются его проводящей системой. Она представлена сердечными проводящими мышечными волокнами, которые обладают способностью проводить раздражения к миокарду предсердий и желудочков. Центрами проводящей системы сердца являются два узла: 1. Синусно-предсердный узел, Кисс-Фляка, nodus sinuatrialis, расположен под эпикардом правого предсердия между от­верстием верхней полой вены и основанием правого ушка, является водителем ритма или пейсмекером. Возбуждение от него распространяется к миокарду предсердий и к узлу второго порядка. 2. Предсердно-желудочковый узел, Ашофф-Тавара, nodus atrioventricularis, лежащий под эндокардом в толще нижнего отдела межпредсердной перегородки над перегородочной створкой трехстворчатого клапана. Книзу этот узел переходит в предсердно-желудочковый пучок, пучок Гиса, fasciculus atrioventricularis, который связывает миокард предсердий с миокардом желудочков. В мышечной части межжелудочковой перегородки этот пучок делится на правую и левую ножки (crura dextrum et sinistrum). Концевые разветвления проводящей си­стемы сердца заканчиваются в миокарде желудочков в виде волокон Пуркинье.

Рис. 88. Проводящая система сердца

Кровеносные сосуды сердца.

Артерии сердца отходят от начального рас­ширенного отдела восходящей части аорты - луковица аорты, bulbus aortae, и наподобие венца окружают сердце, в связи с чем и называются ве­нечными артериями. Так как обе артерии отходят от аорты ниже свободных краев полу­лунных заслонок аортального клапана, то во время сокращения (систолы) желудочков заслонки прикрывают отверстия артерий и не пропускают кровь к сердцу. При расслаблении (диастоле) желудочков заслонки клапана смыкаются, и открывается доступ кро­ви в сосуды сердца.

Правая венечная артерия, a.coronaria dextra, уходит вправо под ушко правого предсердия, ложится в венеч­ную борозду, где сво­им концом анастомозирует с огибаю­щей ветвью левой венечной артерии. Наиболее крупной ветвью правой ве­нечной артерии является задняя межжелудочковая ветвь, r.interventricularis posterior, которая направляется по одноименной борозде сердца в сторону его верхушки. Ветви правой венечной артерии васкуляризируют меньшую часть передней стенки право­го желудочка, заднюю стенку правого и левого желудочков, правое предсердие, заднюю 1/3 межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудоч­ка, заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Левая венечная артерия, a.coronaria sinistra, располагаясь между началом легоч­ного ствола и ушком левого предсер­дия, делится на две ветви - пе­реднюю межжелудочковую и огибаю­щую, rr. interventricularis anterior et circumflexus. Последняя огибает сердце слева, располагаясь в его ве­нечной борозде, где на задней поверх­ности органа анастомозирует с правой венечной артерией. Передняя межжелудочковая ветвь следует по одно­именной борозде сердца. В области сердечной вы­резки она соединяется с задней межжелудочковой ветвью пра­вой венечной артерии. Ветви левой ве­нечной артерии кровоснабжают большую часть передней стенки правого и левого желудочков, переднюю сосочковую мышцу левого желудочка, передние 2/3 межже­лудочковой перегородки, левое предсердие и межпредсердную перегородку.

Ветви правой и левой венечных арте­рий, соединяясь между собой, форми­руют в сердце два артериальных кольца: поперечное, расположенное в венечной борозде, и продольное, сосу­ды которого находятся в передней и задней межжелудочковых бороздах. Ветви венечных артерий обеспечи­вают кровоснабжение всех слоев сте­нок сердца. В миокарде желудочков, несущих большую функциональную нагрузку, сеть кровеносных капилляров в два раза обильнее, чем в скелетной мускулатуре.

Существуют различные варианты распределения ветвей венечных арте­рий, которые называют типами крово­снабжения сердца. Основные из них: правовенечный, когда большинство от­делов сердца кровоснабжаетея ветвя­ми правой венечной артерии; левовенечный, когда большая часть сердца получает кровь из ветвей левой венеч­ной артерии, и смешанный, при котором обе венечные артерии равномерно участвуют в кро­воснабжении стенок сердца.

Вены сердца более мно­гочисленны, чем артерии. Большинство крупных вен сердца собирается в один общий широкий венозный сосуд, венечный синус, sinus coronaries, который расположен в ве­нечной борозде на задней поверхности сердца и впадает в правое предсердие ниже отверстия нижней полой вены.

Рис.89. Вены сердца

Притоками венечного синуса являются 5 вен: 1) большая вена сердца, v.cordis magna, собирает кровь из вен передней поверхности обоих желудочков и межжелудочковой перегородки; 2) средняя вена сердца, v.cordis media, образуется в области задней поверхности верхушки сердца, поднимается вверх по задней межже­лудочковой борозде; 3) малая вена сердца, v.cordis parva, собирает кровь от правой половины сердца; 4) задняя вена левого желудочка, v.posterior ventriculi sinistri; 5) косая вена левого предсердия, v.obliqua atrii sinistri.Кроме вен, впадающих в венечный синус, в сердце имеются вены, которые открываются непосредственно в правое предсердие. Это передние вены сердца, vv.cordis anteriores, собирающие кровь от передней стенки правого желудочка и наименьшие вены сердца, vv. cordis minimae, начинающиеся в толще стенок сердца и впадающие не­посредственно в полости сердца.

Топография сердца.

Сердце с перикардом расположено в грудной полости в составе органов переднего средостения. С боков и частично спереди оно покрыто заключенными в плевральные мешки легкими, а значительно меньшая его часть спереди прилежит к грудине и к реберным хрящам.

Верхняя граница сердца проходит по верхним краям правого и левого третьих реберных хрящей. Правая граница проходит на 1—2 см справа от края грудины вертикально вниз от уровня верхнего края третьего реберного хряща до пятого реберного хряща. Нижнюю границу проводят по линии, которая идет от пятого правого ре­берного хряща до верхушки сердца, которая проецируется в левом пятом межреберье на 1—1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Левая граница сердца простирается от верхнего края третьего левого ребра и продолжается к верхушке сердца.

Правый и левый предсердно-желудочковые клапаны проецируются на переднюю грудную стенку по косой линии, идущей от хряща третьего левого ребра к пятому правому реберному хрящу. Клапан легочного ствола лежит позади левого края грудины на уровне 3-го ребра, аортальный клапан – у места прикрепления 3-го правого реберного хряща к грудине. Аускультация вышеперечисленных клапанов иная: двустворчатый (митральный) клапан – на верхушке сердца; аортальный клапан – во втором межреберье справа от края грудины; клапан легочного ствола – во втором межреберье слева от края грудины; трехстворчатый клапан – на хряще пятого правого ребра.

Рис.90. Проекция и аускультация клапанов сердца

У взрослых людей в зависимости от типа телосложения сердце имеет раз­личную форму. У людей долихоморф­ного (астенического) типа телосложения сердце напоминает висящую каплю («капельное сердце»); у людей брахи­морфного (гиперстенического) типа телосложения сердце зани­мает горизонтальное положение («сидячая утка»); у людей мезоморфного (нормостенического) типа телосло­жения сердце занимает косое положе­ние.