Брюшина

Как отмечалось выше, брюшина, peritoneum, - это серозная оболочка, состоящая из двух листков, париетального (пристеночного) и висцерального, переходящих один в другой, между которыми имеется щелевидное пространство - полость брюшины - заполненное небольшим количеством серозной жидкости.

Функция брюшины: 1. Фиксация органов брюшной полости. 2. Висцеральный листок, который богат кровеносными сосудами, выделяет серозную жидкость, а париетальный листок, за счет лимфатических сосудов, ее всасывает. Серозная жидкость снимает трение между органами. Дисбаланс между всасыванием и выделением может приводить к накоплению жидкости в полости брюшины (асцит). При перитоните (воспалении брюшины) необходимо раннее дренирование полости брюшины с целью удаления образующихся токсических продуктов. 3. Брюшина выполняет защитную функцию путем образования спаек и тем самым ограничивает распространение инфекции при воспалительном процессе.

По развитию выделяют связки брюшины: первичные, образованные за счет дубликатуры (удвоения) брюшины - серповидная, печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная; вторичные, формирующиеся только одним листком и представляющие переход брюшины с органа на орган (печеночно-почечная).

Ход брюшины.

Париетальный листок покрывает переднюю и заднюю брюшные стенки, вверху переходит на нижнюю поверхность диафрагмы, а затем на диафрагмальную поверхность печени, образуя при этом серповидную, lig. falciforme, венечную, lig. coronarium hepatis, и треугольные связки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum. Висцеральный листок брюшины покрывает печень интраперитонеально (со всех сторон), кроме участка, прилегающего к диафрагме - голое поле. На висцеральной поверхности оба листка сходятся у ворот и направляются к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки, где расходятся, покрывая их со всех сторон (интраперитонеально). При этом между воротами печени, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки образуется дубликатура брюшины - малый сальник, omentum minus, который представлен двумя связками: печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum, и печеночно-двенадцатиперстной, lig. hepatoduodenale. В последней справа налево расположена важная жизненная триада печени: общий желчный проток, воротная вена, собственная печеночная артерия.

Рис. 64.Ход брюшины

1 - серповидная связка печени (lig. falciforme hepatis); 2 - печень (hepar); 3 - малый сальник (omentum minus); 4 - сальниковая сумка (bursa omentalis); 5 - желудок (gaster); 6 - поджелудочная железа (pancreas); 7 - брыжейка поперечно-ободочной кишки (mesocolon); 8 - двенадцатиперстная кишка (duodenum); 9 - брыжейка тонкой кишки (mesenterium); 10 - брыжейка сигмовидной кишки (mesosigma); 11 - прямая кишка (rectum); 12 - прямокишечно-маточное углубление (excavation rectouterina (Douglassi)); 13 - мочевой пузырь (vesica urinaria); 14 - пузырно-маточное углубление (excavation vesicouterina); 15 - матка (uterus); 16 - большой сальник (omentum majus); 17 - желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum).

У большой кривизны желудка оба листка брюшины сходятся вновь и спускаются вниз впереди поперечной ободочной и петель тонкой кишки, образуя при этом переднюю пластинку большого сальника. Дойдя до уровня пупка, а иногда и ниже, эти два листка подворачиваются назад и поднимаются вверх, формируя заднюю пластинку большого сальника. Таким образом, большой сальник, omentum majus, представляет собой образование, состоящее из 4-х листков брюшины. Затем передний листок задней пластинки покрывает переднюю поверхность поджелудочной железы и переходит на заднюю стенку брюшной полости и диафрагму. Задний же листок покрывает нижнюю поверхность поджелудочной железы и возвращается к поперечной ободочной кишке, которую он покрывает со всех сторон, формируя при этом брыжейку. Задний листок, возвращаясь на заднюю брюшную стенку, покрывает тонкую кишку интраперитонеально, восходящую и нисходящую ободочные кишки - мезоперитонеально (с трех сторон), сигмовидную кишку и верхнюю часть прямой кишки - интраперитонеально. Средняя часть прямой кишки покрывается мезоперитонеально, а нижняя часть - экстраперитонеально (с одной стороны). У мужчин брюшина переходит с передней поверхности прямой кишки на верхнюю стенку мочевого пузыря и продолжается в париетальную брюшину, выстилающую переднюю стенку брюшной полости. Между мочевым пузырем и прямой кишкой образуется прямокишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicalis. У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, затем поднимается вверх, покрывая сзади, а затем спереди матку, и переходит на мочевой пузырь. Между маткой и прямой кишкой образуется прямокишечно-маточное углубление, (Дугласово пространство) excavatio rectouterina, - самая низкая точка полости брюшины, а между маткой и мочевым пузырем - пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina.

В полости брюшины выделяют верхний, средний и нижний (тазовый) этажи. Верхний этаж ограничен сверху париетальной брюшиной, прилежащей к диафрагме, а снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Данный этаж делится на три относительно ограниченные сумки: печеночную, сальниковую, преджелудочную. Печеночная сумка, bursa hepatica, находится вправо от серповидной связки и охватывает правую долю печени и желчный пузырь. Преджелудочная сумка, bursa pregastrica, располагается влево от серповидной связки, в ней располагается желудок, левая доля печени и селезенка. Сальниковая сумка, bursa omentalis, находится позади желудка и малого сальника. Она ограничена сверху хвостатой долей печени, снизу - задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Спереди сальниковой сумки располагается задняя поверхность желудка, малый сальник, желудочно-поперечная связка, lig. gastrocolicum, которая представляет собой 5 листков брюшины (4 листка большого сальника и 1 листок брыжейки поперечной ободочной кишки), и является местом оперативного доступа к сальниковой сумке. Задняя стенка сальниковой сумки - листок брюшины, покрывающий аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочную железу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия (Винслово отверстие), foramen epiploicum, сообщается с печеночной сумкой. Сальниковое отверстие сверху ограничено хвостатой долей печени, снизу - верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади - париетальной брюшиной, которая образует печеночно-почечную связку, lig. hepatorenale. Средний этаж полости брюшины расположен книзу от поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и простирается до входа в малый таз (пограничная линия). В этом этаже выделяют правый боковой канал, canales laterales dexter, который ограничен париетальной брюшиной, с одной стороны, слепой и восходящей ободочной кишками, с другой. Этот канал сообщается с печеночной и сальниковой сумками, что важно знать в хирургической практике, т.к. при воспалении червеобразного отростка гнойное содержимое может затекать в вышеперечисленные сумки, вызывая абсцессы. Левый боковой канал, canales laterals sinister, расположен между нисходящей, сигмовидной ободочной кишками и париетальной брюшиной. В отличие от предыдущего канала, он не сообщается с верхним этажом, т.к. отделен от него диафрагмально-ободочной связкой, lig. phrenicocolicum. Пространство, заключенной между восходящей, поперечной и нисходящей ободочными кишками, разделяется посредством корня брыжейки тонкой кишки на два синуса: правый и левый брыжеечные синусы, sinus mesentericae dexter et sinister. Правый брыжеечный синус - замкнутый, а левый сообщается с полостью малого таза. В левом синусе располагаются петли тощей кишки, а в правом - подвздошной кишки. Корень брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii, прикрепляется к задней стенке брюшной полости от левой стороны L2 до правой подвздошной ямки. При этом пересекает горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник и m. psoas major.

Брюшина, спускающаяся в нижний этаж брюшной полости или полости малого таза, покрывает не только верхний, частично средний и нижний отделы прямой кишки, но органы мочеполового аппарата, образуя при этом углубления (см. выше).

Рис. 65. Углубления нижнего этажа брюшной полости

На заднем пристеночном листке брюшины отмечается наличие брюшинных ямок, которые могут приводить к образованию интраперитонеальных грыж. В области двенадцатиперстнотощего изгиба имеются верхняя и нижняя двенадцатиперстные ямки, recessus duodenales superior et inferior, разделенные связкой Трейца (lig. suspensorium duodeni). У места перехода тонкой кишки в толстую, выше и ниже илеоцекальной складки располагаются верхнее и нижнее подвздошнослепокишечные углубления, recessus ileocаecales inferior et superior, а позади слепой кишки recessus retrocaecalis. Если оттянуть брыжейку сигмовидной кишки, то на ее левой поверхности видны recessus intersigmoideus. Латерально от нисходящей ободочной кишки иногда встречаются брюшинные карманы - sulci paracolici.