Толстая кишка

Толстая кишка, intestinum crassum, подразделяется на слепую с червеобразным отростком, ободочную (восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную, сигмовидную ободочную) и прямую. В толстой кишке всасываются вода, минеральные вещества, происходит брожение клетчатки и, в конечном итоге, формируются каловые массы.

По внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой большим диаметром, наличием сальниковых отростков, appendices epiploicae, заполненных жиром, трех продольных мышечных лент: сальниковая, брыжеечная и свободная, teniae libera, mesocolica et omentalis, образованных наружным продольным слоем мышечной оболочки кишки. Ленты идут от основания червеобразного отростка до начала прямой кишки. А так haustrum coli как длина лент несколько меньше длины толстой кишки, то образуются типичные вздутия, в которых происходит расщепление клетчатки путем брожения. Имеются и внутренние отличия: среда в тонкой кишке щелочная, а в толстой – кислая; складки в толстой кишке не циркулярные, а полулунные, при растяжении кишки они исчезают и на них отсутствуют ворсинки; в слизистой оболочке толстой кишки располагаются только одиночные лимфатические фолликулы.

Рис. 55. Строение толстой кишки

В месте впадения подвздошной кишки в толстую имеется сложное анатомическое устройство - илеоцекальный клапан, Баугиневая заслонка, valva ileocaecalis, представленный мышечным сфинктером и двумя губами. Этот клапан замыкает выход из тонкой кишки, разграничивает разные среды кишечника и препятствует обратному забросу содержимого толстой кишки.

Слепая кишка, caecum seu typhlon, располагается в правой подвздошной ямке. Однако могут встречаться и другие варианты месторасположения: высокое - на уровне или выше гребня подвздошной кости; низкое - полностью или частично находится в малом тазу. Серозное покрытие слепой кишки может представлять два варианта: в одних случаях кишка полностью покрыта брюшиной; в других случаях задняя ее стенка остается непокрытой брюшиной, что приводит к мезоперитонеальному покрытию. При интраперитонеальном покрытии слепой кишки нередко развивается длинная брыжейка, что приводит к значительной подвижности кишки.

Рис. 56. Строение илеоцекального угла

От нижней стенки слепой кишки отходит червеобразный отросток, appendix vermiformis, покрытый брюшиной со всех сторон, имеющий брыжейку (mesoappendix), что обуславливает его подвижность. Основание отростка всегда является фиксированным и соответствует месту схождения трех лент. Проекция основания червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку определяется по следующим линиям: Мак-Бурнея и Ланца. В первом – условная линия проводится от пупка до правой передней верхней подвздошной ости и точка располагается на границе средней и нижней трети. Во втором – линия между правой и левой передними верхними подвздошными остями делится на три части и аппендикулярная точка локализуется на границе средней трети и правой наружной трети. Месторасположение отростка может значительно варьировать. Различают медиальное, латеральное, восходящее, нисходящее и ретроцекальное положение. Медиальное положение отростка является наиболее частым. В этих случаях он находится с медиальной стороны от слепой кишки. При латеральном положении отросток лежит кнаружи от кишки, при восходящем положении он направлен в сторону печени, при нисходящем - отросток спускается вниз, нередко опускается в малый таз. При ретроцекальном положении отростка может наблюдаться два варианта его расположения по отношению к брюшине: в одних случаях отросток лежит позади слепой кишки, в других случаях он высвобождается из-под листка брюшины и находится внебрюшинно (ретроцекальное и ретроперитонеальное расположение). Такое расположение отростка встречается в 2% случаев, это необходимо учитывать при гнойных аппендицитах, так как при отсутствии перитонеального покрова на отростке воспалительный процесс распространяется на околопочечную клетчатку, вызывая глубокие флегмоны.

Слепая кишка непосредственно переходит в восходящую ободочную кишку, colon ascendens, которая имеет вертикальное направление и покрыта брюшиной мезоперитонеально. У нижней (висцеральной) поверхности печени, изогнувшись почти под прямым углом (правый - печеночный изгиб)(flexura coli dextra), восходящая ободочная кишка переходит в поперечную ободочную кишку, colon transversum, которая пересекает брюшную полость справа налево. Кишка находится интраперитонеально, ее брыжейка (mesocolon) направляется в горизонтальной плоскости к задней стенке брюшной полости и переходит в пристеночную брюшину.

Рис.57. Отделы толстой кишки

В левом подреберье у нижнего края селезенки поперечная ободочная кишка вновь изгибается, образуя, левый - селезеночный изгиб - flexura coli sinistra, поворачивает вниз и переходит в нисходящую ободочную кишку, colon descendens, покрытую мезоперитонеально, которая на уровне гребня подвздошной кости продолжается в сигмовидную ободочную кишку, colon sigmoideum. Последняя, благодаря наличию брыжейки, обладает значительной подвижностью.

На уровне мыса крестца сигмовидная кишка переходит в прямую кишку, rectum. Прямая кишка имеет две части: тазовая и промежностная, pars pelvina et pars perinealis recti, и два изгиба - крестцовый и промежностный, flexura sacralis et flexura perinealis recti. Книзу кишка расширяется, образуя ампулу, диаметр которой при наполнении может увеличиваться. Конечный отдел, который направляется назад и вниз, называется заднепроходным каналом, canalis analis. Он проходит сквозь тазовую диафрагму и заканчивается задним проходом (anus).

Рис.58. Прямая кишка

Хирургически прямая кишка делится на 5 отделов: надампулярный, верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный. Кишка состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной. Слизистая оболочка образует в верхнем отделе полулунные складки, а в нижнем отделе имеются продольные складки в виде заднепроходных столбов (columnae anales), между которыми расположены углубления - заднепроходные пазухи или крипты (sinus anales). Продольные пучки миоцитов мышечной оболочки расположены в прямой кишке не в виде трех лент, а сплошным слоем. Циркулярный слой в области анального канала утолщается, образуя внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani internus. Непосредственно под кожей лежит наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani externus, образованный исчерченными (поперечнополосатыми) мышечными волокнами тазовой диафрагмы. Кольцевидное пространство между синусами и заднепроходным отверстием носит название геморроидальной зоны (zona hemorrhoidalis). Серозная оболочка представлена брюшиной, которая покрывает тазовый отдел прямой кишки следующим образом: верхнюю часть - интраперитонеально, среднюю - мезоперитонеально, нижнюю - экстраперитонеально.

Печень

Печень, hepar, является самой крупной пищеварительной железой человеческого организма. Она выполняет барьерную, защитную, дезинтоксикационную, гормональную, витаминообразующую, секреторную функции, участвует в обмене веществ (образование гликогена). В печени постоянно гепатоцитами вырабатывается желчь (до 4-х литров в сутки) для эмульгирования жиров и активизации липазы, происходит синтез белков крови (альбумины, глобулины, протромбин). Печень – депо крови и углеводов, а в эмбриональном периоде играет роль кроветворения.

Печень имеет клиновидную форму. На ней отмечаются две поверхности: диафрагмальная, facies diaphragmatica, и висцеральная, facies visceralis, которые отделяются острым нижним краем, margo inferior, и тупым задним, margo posterior. Диафрагмальная поверхность печени гладкая, в сагиттальном направлении по ней проходит серповидная связка, lig. falciforme hepatis, которая делит орган на две доли - правую, lobus hepatis dexter, и левую, lobus hepatis sinister.

Висцеральная поверхность печени имеет наиболее сложный рельеф. Здесь отмечаются две продольные и одна поперечная борозды, расположенные в виде буквы Н, а также целый ряд вдавлений.

Правая продольная борозда состоит из ямки желчного пузыря, fossa vesicae felleae, спереди и борозды нижней полой вены, sulcus venae cavae, сзади, левая продольная борозда представлена щелью круглой связки, fissura ligamenti teretis, спереди и щелью венозной связки, fissura ligamenti venosi, сзади. Правая и левая поперечные борозды соединяются глубокой поперечной бороздой, которую называют ворота печени, porta hepatis.

Рис.59. Диафрагмальная поверхность печени

В ворота печени входят: воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы, выходят: общий печеночный проток, лимфатические сосуды. На висцеральной поверхности правой доли печени выделяют квадратную долю, lobus quadratus, и хвостатую долю, lobus caudatus. Квадратная доля располагается кпереди от ворот печени, между щелью круглой связки и ямкой желчного пузыря, хвостатая доля - кзади от ворот печени, между щелью венозной связки и бороздой нижней полой вены.

Снаружи печень почти полностью покрыта серозной оболочкой, представленной висцеральной брюшиной, кроме небольшого участка в задней части, прилегающего к диафрагме. Под брюшиной находится плотная фиброзная оболочка, tunica fibrosa, которая со стороны ворот проникает в вещество органа, разделяя ее паренхиму на дольки, lobuli hepatis, призматической формы. Внутри прослоек между дольками печени расположены ветви воротной вены, печеночной артерии, желчного протока – эти образования формируют так называемую печеночную триаду.

Рис.60. Висцеральная поверхность печени