Ушная раковина. Топография ушной области. Наружное ухо. Наружный слуховой проход. Стенки наружного слухового прохода.

На границе мозгового и лицевого отделов головы располагается область ушной раковины. Вместе с наружным слуховым проходом она входит в состав наружного уха.

Наружное ухо, auris externa

Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода.

Ушная раковина, auricula, называемая обычно просто ухом, образована эластическим хрящом, покрытым кожей. Этот хрящ определяет внешнюю форму ушной раковины и ее выступы: свободный загнутый край — завиток, helix, и параллельно ему — про-тивозавиток, antihelix, а также передний выступ — козелок, tragus, и лежащий сзади него противокозелок, antitragus. Внизу ушная раковина заканчивается не содержащей хряща ушной мочкой. В глубине раковины за козелком открывается отверстие наружного слухового прохода. Вокруг него сохраняются остатки рудиментарной мускулатуры, не имеющей функционального значения.

Наружный слуховой проход. Стенки наружного слухового прохода

Наружный слуховой проход, meatus acusticus externus, состоит из хрящевой и костной частей. Хрящевая часть составляет примерно одну треть, костная — две трети длины наружного слухового прохода. В целом его длина равна 3—4 см, вертикальный размер — около 1 см, горизонтальный — 0,7—0,9 см. Проход сужается в месте перехода хрящевой части в костную. Направление слухового прохода в общем фронтальное, но образует S-образный изгиб как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскости. Чтобы увидеть находящуюся в глубине барабанную перепонку, необходимо выпрямить слуховой проход, оттягивая ушную раковину назад, кверху и кнаружи.

Передняя стенка костной части слухового прохода располагается тотчас кзади от височно-нижнечелюстного сустава, задняя стенка наружного слухового проход отделяет его от ячеек сосцевидного отростка, верхняя стенка наружного слухового проход — от полости черепа, а нижняя стенка наружного слухового проход его стенка граничит с околоушной слюнной железой.

Наружный слуховой проход отделяется от среднего уха барабанной перепонкой, membrana tympani

Важной особенностью лобно-теменно-затылочной области явля­ется наличие трех слоев клетчатки: подкожной, подапоневротической, поднадкостничной.

Клетчатка каждого слоя имеет отличия, определяющие характер гематом, развивающихся в случаях травмы:

1) в подкожной клетчатке гематома имеет вид «шишки»из-за ограничения распространения крови по плоскости соединитель­нотканными перемычками, связывающими кожу и сухожильный шлем;

2) в рыхлой подапоневротической клетчатке гематома имеет разлитой характер. Такой гематоме свойственна возможность перемещаться по поверхности свода черепа;

3) в поднадкостничной клетчатке гематома повторяет форму кости, имитируя ее «выпадение», поскольку надкостница плотно приращена к линии костных швов. Тот факт, что кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем в лобно-теменно-затылочной области прочно «связаны» друг с другом 'соединительнотканными перемычками в единый слой, отделенный от подлежащих тканей, является предпосылкой к образованию скальпи­рованных повреждений (ран). При этом от подлежащих тканей под действием внешних сил отделяется единым блоком фрагмент кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема

Переломы костей черепа делят на переломы свода, основания и комбинированные переломы свода и основания. У детей наблюдаются следующие переломы свода черепа: линейные (трещины), вдавленные, оскольчатые, разрывы черепных швов.

Линейные переломы (трещины) костей свода черепа чаще встречаются у детей грудного возраста и в основном локализуются в области теменных костей, затем лобных и реже в височной и затылочных областях. Иногда трещины проходят через несколько костей. Изучая краниограммы, следует обращать особое внимание на пересечение трещиной сосудистых борозд, так как при этом могут повреждаться внутричерепные сосуды с последующим кровоизлиянием и образованием внутричерепных, чаще эпидуральных, гематом.

Трещина костей свода черепа сопровождается субапоневротической гематомой, достигающей у грудных детей значительных размеров. Край гематомы приподнят и уплотнен за счет инфильтрации тканей кровью, что при пальпации создает впечатление вдавленного перелома. У детей, особенно в возрасте 1 года, в результате высокой эластичности костей при сильном прогибании наблюдают вдавленные однофрагментные переломы по типу целлулоидного мячика, не сопровождающиеся подапоневротической гематомой.

У детей до 5—6-летнего возраста встречаются чаще импрессионные переломы, представляющие веретенообразное вдавление с радиарно и циркулярно расходящимися трещинами, а у детей старшего возраста — депрессионные переломы с погружением отломков интракраниально по одному и сопровождающихся нередко повреждением кожных покровов, мозговых оболочек и мозга.

Закрытые переломы костей у детей часто сопровождаются ушибом головного мозга различной степени тяжести. Однако между степенью костных изменений и повреждениями мозга у детей нет параллелизма. Даже обширный перелом свода черепа у ребенка в возрасте 1 года может протекать без мозговых и локальных неврологических симптомов. При этом чем меньше возраст ребенка, тем относительно легче течение острого периода закрытого перелома черепа.

Особая роль в распространении инфекции в полость черепа принадлежит венозной сосудистой сети и ее анастомозам Связь между венами мягких тканей головы, диплоическими венами и синусами твердой мозговой оболочки осуществляется эмиссарными венами (Шодиев А. III, Мадьяров С Д, Бекташев Р Б, Исанов С X, 1992, Потапов А А, Гайтур Э И, 2001) Но далеко не все вены-эмиссарии участвуют в распространении инфекции в полость черепа с его покровов

В связи с этим, Д Б Беков (1965) разделяет все vv emissariae на три группы Так первую группу составляют истинные вены-эмиссарии, которые соединяют внутричерепную венозную систему через отверстия на поверхности кости с экстракраниальным венозным руслом К ним относят лобную, височную, затылочную, теменную и сосцевидную эмиссарные вены Несмотря на анатомическое единство сосцевидного отростка и височной кости, сосцевидную область выделяют отдельно, описывая расположение в сигмовидной борозде foramen mastoideum, в котором проходит v emissariae mastoidea, связывающая затылочную вену и вены наружного основания черепа с сигмовидной пазухой (Егоров Б Г, 1949, Поленов A JI, Бабчин И С, Созон-Ярощевич А Ю , 1954, Островерхов Г Е, Лубоцкий Д Н, Бомаш 10 М, 1964) Частота встречаемости истинных эмиссарных вен зависит от их локализации К самым редким относят лобную и височную вены, они определяются лишь в 1 % случаев Теменная эмиссарная вена присутствует в 70 % наблюдений, вена сосцевидной области встречается в 80-85 % случаев, затылочных w emissariae, по данным Б. Г. Егорова (1949), может быть несколько

Ложные эмиссарные вены, вторая группа, являются истоками диплоических вен Они не имеют отверстий на поверхности наружной костной пластинки Следовательно, кровь по этим выпускникам из синусов твердой мозговой оболочки поступает в диплоические вены, затем, по ним распространяется на основание черепа, а оттуда переходит в экстракраниальные венозные сплетения

Вены эмиссарии основания, третья группа, соединяют синусы основания с экстракраниальным венозным руслом

Дискуссионным остается разделение ЧМТ на «открытую» и «закрытую», так как недостаточно ясна роль поврежденного апоневроза в генезе внутричерепных воспалительных осложнений при определении грани между двумя этими вариантами травмы Имеется большое количество работ, авторы которых резко разделились во мнениях иногда даже в пределах одной монографии Так, например, существует три мнения деления ЧМТ на открытую и закрытую

А П Фраерман и соавторы считают ЧМТ закрытой в тех случаях, когда абсолютно сохранена целостность покровов черепа (Фраерман А П, Хилько В А, Шулев Ю А и соавг, 1997), а при наличии даже поверхностных повреждений мягких тканей головы ЧМТ уже расценивают как открытую

Другие авторы (Коновалов А H, Лихтерман Л Б, Потапов А А, 1994, Гайдар Б В , 1998 , 2002, Кондаков Е H, Кривецкий В В , 2002, Черемисин В M, Труфанов Г Е , Рамешвили Т Е и соавт , 2002) к закрытой ЧМТ относят травму, при которой раны покровов черепа или отсутствуют, или они не проникают глубже апоневроза При повреждении апоневроза (даже без подлежащего перелома костей), травму считают открытой

Третьи полагают, что для квалификации ЧМТ как открытой, обязательным является наличие в проекции раны перелома костей свода черепа (Иргер И M, 1971, Угрюмов В M , 1974, Арутюнов А И , 1969, Гельфанд В Б, Маламуд M Д, Истратов В Г, 1986, Попов В Л, 1988, Дралюк M Г, Дралюк H С , Исаева H В , 2006, Donald W M , 1999 )

Отсутствие единого мнения по этому вопросу лишает возможности стандартизировать клиническую тактику и, что не менее важно, судебно-медицинскую трактовку каждого конкретного случая

Несмотря на применение все более эффективных антибиотиков в нейрохирургической практике, процент воспалительных осложнений в полости черепа остается по-прежнему достаточно высоким, в том числе и в виду отсутствия четко принятой методики подсчета воспалительного цитоза ликвора у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, что приводит к ошибкам в диагностике воспалительного процесса в подпаутинном пространстве и степени его выраженности

Известно, что интракраниальпый воспалительный процесс является грозным осложнением ЧМТ, которое часто приводит к серьезным последствиям и нередко заканчивается гибелью больного

Головной мозг покрыт тремя оболочками (memnges) — твердой, паутинной и мягкой ( 22). Оболочки головного мозга являются продолжением оболочек спинного мозга.

Твердая оболочка головного мозга (dura mater encephali) состоит из двух слоев плотной соединительной ткани Наружный слой непосредственно прилегает к внутренней поверхности костей черепа и является их надкостницей Последняя проникает в отверстия черепа, где образует воронкообразные влагалища для черепных нервов. Внутренний слой, обращенный к мозгу, рыхло связан соединительнотканными нитями с паутинной оболочкой Твердая мозговая оболочка иннервируется веточками тройничного и блуждающего нервов В отдельных местах твердая мозговая оболочка, расщепляясь на два листка, образует синусы (sinus durae matris), являющиеся коллекторами венозной крови

Паутинная оболочка головного мозга (arachnoidea encephali) представляет собой тонкую соединительнотканную мембрану, покрытую эндотелием, расположенную между твердой и мягкой мозговыми оболочками Она связана с мягкой мозговой оболочкой посредством многочисленных отростков, перекладин и тонких нитей, поэтому в области щелей и борозд в подпаутинном пространстве (cavum subarachnoi-dale) образуются полости, иногда достигающие больших размеров,— под-паутинные цистерны (cis-ternae subarachnoidales). К наиболее крупным цистернам относятся: моз-жечково-мозговая цистерна (cisterna cerebellome-dullaris), расположенная между нижней поверхностью мозжечка и задней поверхностью продолговатого мозга; цистерны латеральной ямки большого мозга (cisterna fossae lateralis cerebri) находятся в области одноименной щели; цистерна перекреста (cisterna chiasmatis) — в области зрительного перекреста межножковая цистерна (Cisterna interpe- р„, ^ схема оболочек головного мозга dunculans), расположенная между ножками мозга.

Наружная поверхность паутинной оболочки с прилегающей к ней твердой оболочкой связана рыхло, однако в некоторых местах от нее поднимаются отростки—грануляции паутинной оболочки (granulationes arachnoideales) (пахионовы грануляции), которые входят в твердую мозговую оболочку и вместе с ней во внутреннюю поверхность черепных костей или в пазухи; в этих местах костная ткань рассасывается и образуются небольшие углубления—грануляционные ямки (foveolae granulares), или ямки пахионовых грануляций, которых особенно много возле стреловидного шва крыши черепа. Через грануляции паутинной оболочки подпаутинное пространство сообщается с венозными синусами.

Мягкая оболочка головного мозга (pia mater encephali) непосредственно прилегает к веществу головного мозга. Она чрезвычайно богата сосудами и нервами. Вокруг сосудов она образует влагалища, которые проникают в глубь мозгового вещества. Между таким влагалищем и стенкой сосуда имеется периваскулярное пространство, которое сообщается с одной стороны с подпаутин-ным, с другой — околоклеточным пространством, куда поступает спинномозговая жидкость. Мягкая мозговая оболочка проникает глубоко не только в борозды и щели, но и в полость желудочков, где принимает участие в образовании сосудистой основы (tela choroidea) и сосудистого сплетения (plexus choroideus) желудочков.

Виды внутричерепных гематом

Внутричерепная гематома (скопление крови) – серьёзная, угрожающая жизни патология, как правило, требующая безотлагательной медицинской помощи. Возникает она при разрыве кровеносного сосуда, локализующегося либо в головном мозге, либо между ним и черепом. В роли причинного фактора здесь очень часто выступает травма головы (нередко вследствие дорожно-транспортного происшествия) или кажущееся на первый взгляд незначительным событие (удар головой и т.п.). При этом наличие открытой раны, кровоподтёка или же другого внешнего признака совсем не обязательно. У лиц пожилого возраста даже лёгкая травма способна вызвать гематому.

Симптоматика может развиться непосредственно после перенесенной травмы, либо через какое-то время после неё. С течением времени клиника в результате увеличения давления на головной мозг нарастает и провоцирует появление головных болей, головокружения, тошноты, рвоты, сонливости, спутанности сознания. У пациентов отмечается анизокория (разница величины зрачков), замедление/потеря речи, слабость в конечностях на соответствующей стороне тела.

При больших размерах гематомы или узком пространстве между головным мозгом и костями черепа могут иметь место и другие нарушения по типу летаргии (сонной болезни), судорог и даже комы.

В зависимости от локализации кровоизлияния выделяют субдуральные гематомы,, которые формируются при разрыве сосудов (в основном вен), локализующихся между веществом головного мозга и покрывающей его твёрдой мозговой оболочкой. При этом изливающаяся в ткани кровь образует гематому, оказывающую давление на ткани головного мозга. В случае неуклонного прогрессивного увеличения её размеров начинает происходить угасание сознания пациента, что, в конце концов, может привести к тяжёлым, необратимым изменениям.

Субдуральные гематомы бывают трёх типов: острые (клиника обычно проявляется сразу же после получения тяжёлой травмы), подострые (симптомы становятся заметны через несколько часов) и хронические (дают о себе знать спустя несколько дней и даже месяцев). Все три варианта требуют оказания квалифицированной медицинской помощи при первом же проявлении их признаков во избежание серьёзных последствий. Риск субдуральной гематомы выше у лиц, ежедневно принимающих антикоагулянты или препараты из группы антиагрегантов (аспирин и др.), у очень молодых либо пожилых пациентов и у тех, кто злоупотребляет алкоголем.

Епидуральные (экстрадуральные) гематомы развиваются в случае разрыва сосуда (обычно артерии), расположенного между твёрдой мозговой оболочкой и черепом. Часто подобное повреждение возникает в результате перелома черепа. Кровь, протекая между ним и твёрдой мозговой оболочкой, образует массу, сдавливающую ткани головного мозга. Вероятность летального исхода при эпидуральной гематоме очень значительна, поэтому лечение следует начинать безотлагательно. Некоторые пациенты, имеющие такого рода травмы, могут оставаться в сознании, однако большинство всё же находится в оглушённом (сонном) либо коматозном состоянии. Чаще всего подобные гематомы являются результатом дорожно-транспортных происшествий и наиболее распространены у детей и подростков.

Внутримозговые (интрапаренхиматозные) гематомы возникают при проникновении излившейся из сосудов крови в головной мозг. Травмы, обусловливающие появление таких гематом, часто вызывают поражение белого вещества, буквально разрывая нейриты (соединения, передающие импульсы от нейронов головного мозга к остальным частям человеческого тела).

Необходимо отметить, что травма – это отнюдь не единственная причина формирования внутримозговых гематом. Здесь имеют значение и опухоли головного мозга, и длительный гипертензивный анамнез, и артериовенозные мальформации, аневризмы, неврологические заболевания (церебральная амилоидная ангиопатия и т.д.), заболевания печени, крови (лейкоз, гемофилия, серповидно-клеточная анемия), аутоиммунная патология.

Лучшим способом установить локализацию и определить размер гематомы являются такие методы визуализации, как компьютерная и магнитно-резонансная томография. Лечение оперативное. Вид хирургического вмешательства (трепанация черепа, наложение фрезевого отверстия) зависит от характеристики гематомы.

Спинномозговая жидкость, liquor cerebrospinalis, наполняющая подпаутинные пространства головного и спинного мозга и мозговые желудочки, резко отличается от других жидкостей организма. С ней сходны только эндо- и перилимфа внутреннего уха и водянистая влага глаза. Выделение спинномозговой жидкости происходит путем секреции из plexus choroidei, эпителиальная обкладка которых имеет характер железистого эпителия. Аппарат, продуцирующий liquor cerebro spinalis, обладает свойством пропускать в жидкость одни вещества и задерживать другие (гематоэнцефалический барьер), что имеет большое значение для предохранения мозга от вредных влияний. Таким образом, по своим особенностям спинномозговая жидкость является не только механическим защитным приспособлением для мозга и лежащих на его основании сосудов, но и специальной внутренней средой, которая необходима для правильного функционирования центральных органов нервной системы. Пространство, в котором помещается liquor cerebrospinalis, замкнуто. Отток жидкости из него совершается путем фильтрации главным образом в венозную систему через посредство грануляций паутинной оболочки, а отчасти также и в лимфатическую систему через влагалища нервов, в которые продолжаются мозговые оболочки.

Гидроцефали́я, водя́нка головно́го мо́зга — заболевание, характеризующееся избыточным скоплением цереброспинальной жидкости в желудочковой системе головного мозга^[1] в результате затруднения её перемещения от места секреции (желудочки головного мозга) к месту абсорбции в кровеносную систему (субарахноидальное пространство) — окклюзио́нная гидроцефали́я, либо в результате нарушения абсорбции — арезорбти́вная гидроцефали́я'.