Билет№1

1)АСЕПТИКА -это комплекс профилактических хирургических мероприятий направленных на предупреждение попадания инфекции в рану. Этого можно добиться путем стерилизации всего того, что с ней соприкасается. Асептику предложил немецкий хирург Бергман. Это произошло на 9 конгрессе хирургов в Берлине. Бергман предложил физические методики обеззараживания - кипячение, обжигание, автоклавирование.

Источники инфекции: экзогенные и эндогенные. Экзогенные - больные с гнойно-воспалительными заболеваниями, бациллоносители, животные. Эндогенные – хронический воспалительный процесс в организме.

Пути передачи. Экзогенная инфекция: Контактный - при соприкосновении с раной инфицированных предметов. Воздушный – из окружающего воздуха. Имплантационный – Инфицирование при оставление на долгое время в ране тех или иных предметов, инфицирование при выполнении операции, или при нарушении правил стерилизации.

Эндогенная инфекция: Контактное инфицирование раны возможно при нарушении техники операции, когда в рану могут попасть экссудат, гной на инструментах. Из очага воспаления расположенного вне зоны операции микроорганизмы могут быть занесены с лимфой ( Лимфогненный путь), и с током крови ( Гематогенный путь)

Проблема Вич в хирургии: Профилактические мероприятия предусматривают своевременное выявление инфицированных больных, для чего всех пациентов хирургического персонала обследуют на Вич.

Правила личной безопастности персонала предусматривают необходимость работы в резиновых перчатках, применение специальных масок и очков при операции у Вич инфицированных. При попадании крови и биол. Жидкостей на кожу и слизистые -обработка их антисептиками.

Инструменты замачивают в 3% р-ре хлорамина (30мин).Важное значение для профилактики имеет

применение одноразовых шприцов, иголок, систем для капельниц.

2) Хирургическая операция, хирургическое вмешательство или оперативное вмешательство (от лат. operatic — работа, действие) — комплекс воздействий на ткани или органы человека, проводимое врачом с целью лечения, диагностики, коррекции функций организма, выполняемое с помощью различных способов разъединения и соединения тканей.

Классификация:

По характеру хирургического вмешательств

Лечебные

Радикальные. Цель — полностью устранить причину патологического процесса

Паллиативные. Цель — частично устранить причину патологического процесса, тем самым облегчая его течение.

Симптоматические. Цель — облегчить состояние пациента

Диагностические

По срочности

Экстренные Производятся немедленно после постановки диагноза. Цель — спасение жизни пациента.

Срочные Производятся в первые часы поступления в стац

Плановые операции выполняются после полной предоперационной подготовки в то время, которое удобно из организационных соображений.ионар

По этапности

Одномоментные

Двухмоментные

Многоэтапные

Микрохирургические

Эндоскопические

Типичные( по определенной схеме)

Не типичные ( при необычном характере патологического процесса)

Эндоваскулярные Кроме того, существуют понятия повторной операции, симультанной операции (то есть во время одной операции выполняются несколько оперативных приемов на разных органах — например, аппендэктомия и ушивание кисты яичника, выполненные из аппендэктомического доступа при апоплексии кисты яичника, диагностированной интраоперационно).

Показания. Выделяют жизненные показания (абсолютные) и относительные. Указывая показания к операции, необходимо отразить порядок ее выполнения — экстренный, срочный или плановый. Так, аппендэктомия выполняется по жизненным показаниям в срочном порядке.

Противопоказания. Выделяют абсолютные и относительные противопоказания к оперативному лечению. Круг абсолютных противопоказаний в настоящее время резко ограничен, к ним относится только агональное состояние больного. При наличии абсолютных противопоказаний операция не выполняется даже по абсолютным показаниям. Так, у больного с гемморрагическим шоком и внутренним кровотечением операция должна быть начата параллельно с противошоковыми мероприятиями –при продолжающемся кровотечении шок купировать не удастся, только гемостаз позволит вывести больного из состояния шока.

3) Взятие крови из вены у донора осуществяют путем пункции перефирической вены с соблюдением всех правил асептики и анти септики с использованием систем для взятия крови однократного применения в стерильный флакон с консервантом (Стабилизатором). Назначение стабилизатора – Препятствие свертыванию крови и обеспечение максимального сохранения клеток крови и ее биохимических характеристикю Для стабилизации испольцуют цитрат NA и гепарин. Цитрат NA препятствует свертыванию путем связывания ионов К. Гепарин – через антитромбин №, блокируя действие тромбина и факторов 10а, 9а, и 11а.Через 20-30 мин после вливания цитратной крови не менее 90% цитрата выводится из организма реципиента. Гепарин в крови быстро разрушается под действием фермента гепариназы, поэтому гепаринизированную кровь необходимо использовать в течение первых 6 часов. Стабилизированную кровь можно хранить в холодильнике 21 день при t=+4C.

4) Рентгенограмма - зарегистрированное на светочувствительном материале (фотоплёнке, фотопластинке) изображение объекта, возникающее в результате взаимодействия рентгеновских лучей с веществом. Рентгенография в медицине, рентгеносъёмка, скиаграфия, рентгенологическое исследование, при котором рентгеновское изображение объекта, (рентгенограмму) получают на фотоплёнке; один из основных методов рентгенодиагностики. Рентгеновскую съёмку любого органа производят не менее чем в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Билет №2.

1)Предоперационный период – время от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции. Продолжительность его бывает различной и зависит от характера заболевания, тяжести состояния больного, срочности операции. .Задачи: 1)Установить диагноз. 2) Определить показания, срочность выполнения и характер операции. 3) Подготовить больного к операции. Цель: Свисти до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнения.

Основные действия: 1) Определить показания и срочность операции, выяснить противопоказания – Сроки выполнения операции определяются по показаниям, которые могут быть жизненными (когда малейшая отсрочка операции угрожает жизни больного), абсолютными (Когда невыполнение операции длительная отсрочка могут привести к состоянию угрожающему жизни больного), относительные (при заболеваниях не представляющих угрозы для жизни больного). Противопоказания: Серд-я и Дых. Недостаточность, инфаркт, инсульт, Печеночно-почечная недостаточность, тяж. Нарушения обмена в-в.

2)Провести дополнительные клинические, лабораторные, и диагностические исследования с целью выяснения состояния жизненно-важных органов и систем. 3) Определить степень анестезиолого – операционного риска( Бальная оценка с учетом 3 факторов – общего состояния больного, объема и характера операции, вида анестезии)

4)Провести психологическую подготовку больного к операции 5)Осуществить подготовку органов, коррекцию нарушений систем гомеостаза 6)Провести профилактику эндогенной инфекции 7)Выбрать метод обезболивания, провести премедикацию 8)Осуществить предварительную подготовку операционного поля 9)Транспортировать больного в операционную 9)Уложить больного на операционный стол

Предоперационная подготовка должна быть короткосрочной, быстроэффективной, и в экстренных случаях направлена на уменьшение степени гоповолемии и дегидратации тканей. При острой кровопотери и остановленном кровотечении проводят переливания крови, полиглюкина, альбумина, плазмы. При поступлении больного в состоянии шорка при остановленном кровотечении проводят противошоковую терапию. Шок-противопоказания к операции, операцию выполняют при АД не ниже 90. При геморрагическом шоке продолжающемся внутренним кровотечении оперируют, не дожидаясь выведения больного из состояния шока, т.к. причина шока – кровотечение – может быть устранена только во время операции.

Специализированная предоперационная подготовка - определяется локализацией процесса и состоянием больного. (Промывание желудка, катетеризация мочевого пузыря, очистительная или сифонная клизма)

2)Закрытое травматическое повреждение грудной стенки – ушибы, сдавления, повреждение внутренних органов – легких, бронхов, сердца, сосудов. При сдавлении грудной клетки развивается синдром травматической асфиксии. Синдром проявляется сразу же после травмы – состояние тяжелое, одышка, холодный липкий пот, кожа и слизистые оболочки бледные, синюшные, на коже груди, в конъюнктиве глаз, внутренних органах множественные точечные кровотечения, пульс частый, слабого наполнения, АД снижено. При разрыве легкого или бронха – закрытый пневмоторакс. Воздух накапливается в плевральной полости и может сместить органы средостенья – Напряженный пневмоторакс. При разрыве внутригрудных сосудов наступает кровоизлияние в грудную полость – гемоторакс. При закрытом разрыве легкого иногда воздух попадает в подкожную клетчатку средостения и шеи – возникает Эмфизема мягких тканей – резкое увеличение объема туловища, шеи, лица, головы, конечностей. При пальпации - синдром крепитации. При сопровождающейся кровопотери , ушибе легких может возникнуть шоковое легкое – внутрикаппиляровое свертывание крови в легких приводит к острой дыхательной недостаточности. На Rg6 снижение прозрачности легочной ткани,легочный рисунок усилен.Дыхание везикулярное, или жесткое, хрипов нет. Осложнение закрытой травмы – влажное легкое: повышенная секреция бронхиальных желез и нарушение дренажной ф-ии легких., что приаводит к скоплению в бронзхах большого количества слизи. Состояние тяжелое, удушье, чувство страха и нехватки воздуха, одышка, приаускультации – множественные влажные хрипы. Лечение в основном консервативное. Первая помощь – введение обезболивающих средств, При переломе ребер – спирто-новокаиновая блокада. При шоковом легком-антикоагулянтные препараты.

3)Основной принцип в организации помощи онкологическим больным – Диспансерное наблюдение. Онкологической службой РФ руководят Онкологический институт имени Герцена П. А., Онкологический научный центр РАМН. Петро́в, Никола́й Никола́евич (1876—1964) — основоположник отечественной онкологии, автор первой в нашей стране монографии «Общее учение об опухолях». Петров основоположник института онкологии в Песочном СПб 1910 — автор первого в России труда по онкологии на русском языке С 1926 — руководитель Ленинградского института онкологии 1939 — Член Корреспондент АН СССР 1942 — Государственная (Сталинская) премия СССР 1944 — Акдемик академии медицинских наук 1957 — Герой Социалистического Труда. 1963 — Ленинская премии. Основное задачи в организации онкологической помощи: Профилактика онкологических заболеваний, Ранняя диагностика, включающая профилактические осмотры населения как один из метолдов раннего выявления опухолей, Лечение онкологических больных в том числе с применением хирургических методов, лучевой терапии, химиотерапии, комбинированного лечения, Наблюдение за онкологическим больными в период после лечения, симптоматическое лечение больных с запущенными злокачественными новообразованиями. Онкоосмотр основывается пальпации, перкуссии, аускультации. При объективном осмотре –наиболее распзнаваемы диффузные и очаговые разрастания эпителия кожи и слизистых оболочек – так называемый синдром плюс-ткань. Лейкоплайтия (белые пятна), изменение различных доброкачественных образований кожи, их консистенции и цвета.Синдром патологических выделении. Синдром нарушения функции. Боль не характерна для опухолей, исключение составляю опухоли кровеносных сосудов и нервной ткани, вызывающие боль в связи сос далением тканей.

Билет №3

1) помощь больному с хирургическим заболеванием складывается из 3 этапов: доврачебная или первая врачебная помощь, помощь, оказываемая на месте несчастного случая либо при обращении заболевшего к врачу общей практики или фельдшеру, помощь, оказываемая хирургом в амбулаторных или стационарных условиях, помощь в специализированных хирургических отделениях. Хирург поликлиники является первым звеном в установлении диагноза заболевания, он решает вопрос о месте и срочности лечения больно. Показаниями к экстренной госпитализации служат: О. хир-е заболевания органов брюшной полости, о. заболевания органов гр. Клетки(спонтанный пневмоторакс, кровотечение). Открытые и закрытые травматические повреждения. Тромбозы и эмболии магистральных сосудов. Тяжелые гнойно-воспалительные заболевания, требующие больших по объему операции, дезиктоксикационной терапии. Состояния после проведения реанимационных мероприятий В плановом порядке направляются на госпитализацию больные с хроническими хирургическими заболеваниями, которым предстоят большие по объему операции, стационарное обследование и лечение в послеоперационном периоде. После амбулаторной операции в случае показаний больного доставляют домой санитарным транспортом. Затем его посещает на дому хирург поликлиники и медицинская сестра. Важным разделам работы хирургического отделения поликлиники являются наблюдение и продолжение лечения больных выписанных из стационаров. Важное значение в хирургической работ имеет подготовка кадров специалистов. Она начинается в институтах, на кафедрах хирургии в научных кружках, в суборденатуре, интернатуре осуществляется первичная специализация врачей. Узкая специализация повышение квалификации проводятся на специальных циклах обучения в институте усовершенствования врачей. На факультетах повышения квалификации, на рабочих местах в клиниках институтов. Не меньшее значение имеет самостоятельная работа с медицинской литературой.

2) Опухоль – патологическое разрастание тканей, самопроизвольно возникающее в различных органах, отличающееся полиморфизмом строения, обособленностью, прогрессирующем неограниченным ростом.

Теория раздражения Р. Вирхова- причина возникновения опухоли длительное воздействие раздражающих в-в на ткан. Теория эмбрионального происхождения Д. Конгейма – под воздействием механических или химических раздражителей «дремлющие» в тканях организма эмбриональные клетки начинают усиленно размножаться, вызывая тем самым безудержный рост атипичных клеток с обр-ем опухоли. Вирусо - иммуногенетическая теория Л. Зильбера – вирусы внедрившиеся в клетку, приводят к образованию онкогена, что веден к нарушению нормальной регуляции клеточного деления, химические и физические онкогенные факторы усиливаю активность вирусов. Полиэтиологическая теория – действие канцерогенных в-в, генетических факторов, влияние опухолевых вирусов. Развитию злокачественных новообразований могут предшествовать хронические заболевания, длительно повторяющиеся травматизации тканей. К таким заболеваниям относятся: Трофические язвы, свищи, хроническая каллезная язва желудка, анацидный гастрит, полипы ЖКТ, эрозия шейки матки и т.д. При подозревании на развитие злокачественного новообразования показана биопсия кусочка тканей. Такие больные должны находиться по постоянным диспансерным наблюдением. Своевременное лечение, включая хирургическую операцию, является и мерой профилактики злокачественных новообразований.

3) К способам временной остановки кровотечения относятся: Кровеостанавливающий жгут, Армейский жгут или импровизированная закрутка, пальцевое прижатие артерии на протяжении, сгибание конечности в суставе, тампонада раны, или наложение давящей повязки, прижатие сосуда в ране пальцами, и временное шунтирование сосуда. Кровоостанавливающий жгут представляет собой резиновую ленту длиной 1,5 м. с одной стороны заканчивающийся металлической цепочкой, с другой крючком. Жгут накладывают проксимальнее места повреждения. Предполагаемую область наложения жгута обматывают мягким материалом. Жгут растягивают, накладывают ближе к цепочке или крючку и делают 2-3 тура. Последующие витки накладывают, растягивая жгут, затем крачек прикрепляют к цепочке. Обязательно указывают время наложения жгута, т.к. сдавление им артерии в течение более 2 часов на нижней конечности и 1,5 ч. На верхней, чревато развитием омертвления конечности. Контролем правильности наложения жгута являются прекращение кровотечения, исчезновение пульсации периферически расположенных артерий, и легкая восковая бледность кожи конечности. Если транспортировка раненного занимает более 1,5-2 ч, следует периодически на короткое время (10-15 мин) снимать жгут до восстановления артериального тока крови. При этом поврежденный сосуд придавливают тупфером в ране или производят пальцевое прижатие артерии. Затем жгут накладывают вновь, несколько выше или ниже того места, где он находился. В последующем при необходимости процедуру снятия жгута повторяют: зимой – через 30 мин., летом – через 50 – 60 мин. После наложения жгута производят иммобилизацию конечности транспортной шиной, в холодное время года конечность укутывают во избежании отморожения. Затем пострадавшего со жгутом быстро транспортируют, после введения анальгетиков, в клинику в положение лежа.

Билет№4

1)Наркоз или общее обезболивание – состояние, характеризующееся временным выключением сознания, всех видов чувствительности ( в том числе болевой), некоторых рефлексов и расслаблением скелетных мышц вследствии воздействия наркотических веществ на ЦНС. Первые обезболивающие средства изготавливались из различных растений (опия, конопли, белены, цикуты и пр.) в виде настоев или отваров, а также «сонных губок». Губки пропитывались соком растений и поджигались. Вдыхание паров усыпляло больных.В XIII веке испанец Р. Луллий открыл эфир, в 1540 Парацельс описал его обезболивающие свойства. 16 октября 1846 года Вильям Томас Грин Мортон провёл первую публичную демонстрацию эфирного наркоза. В России эфирный наркоз был впервые применён 7 февраля 1847 года Ф. И. Иноземцевым, а 14 февраля русский учёный и медик Николай Иванович Пирогов впервые применил его для обезболивания при операции.16 октября 1846 года в бостонской клинике (США) Уильям Мортон провел первый в мире наркоз. В качестве анестетика был использован диэтиловый эфир Первая операция, проведенная под наркозом, была удалением подчелюстной опухоли.В 1847году шотландский акушер Дж. Симпсон впервые использовал хлороформ для наркоза во время приема родов.В конце XX века для наркоза начали использовать ксенон. Виды наркоза: ингаляционный, парентеральный (внутривенный, внутримышечный, ректальный и др.), комбинированный наркоз (обезболивание достигается последовательным применением различных наркотических средств и способов их введения). Теории наркоза: Липидная теория, предложена г. Мейером и Ч. Овертоновым - они связывании действие наркотических средств с их способностью растворять жироподобные вещества мембран нервных клеток, и тем самым нарушать их деятельность, что приводит к наркотическому эффекту. Адсорбционная теория Траубе и Варбурга - наркотические средства накапливаются на поверхности клеточных мембран в ЦНС, изменяя тем самым физико – химические свойства клеток, и нарушая их функцию, что вызывает состояние наркоза. Теория торможения окислительных процессов Фервона – Наркотическое средство блокирует ферменты, регулирующие окислительно – восстановительные процессы в клетках мозговой ткани. Коагуляционная теория Бернара, Банкрофа и Рихтера – наркотические средства вызывают обратимую коагуляцию протоплазмы нервных клеток, которые теряют способность возбуждаться, что приводит к возникновению наркотического сна. Физиологическая теория Галкина сводится к объяснению наркотического сна с позиции торможения ЦНС, возникающего пол действием наркотических веществ. К действию анестезирующего вещества наиболее чувствительна ретикулярная формация. Выделяют 4 стадии: анелгизии, возбуждения. Хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, пробуждения.

2)Доброкачественные опухоли классифицируются по названию исходной ткани. Липомы – опухоли из жировой ткани, миомы – из мышечной, папилломы, аденомы – из эпителия, нейромы – из нервной ткани, фибромы – из соединительной, ангиомы – из сосудистой. Доброкачественные опухоли растут медленно, они имеют капсулу, рост их экспансивный, они не дают метастаз. Они широко распространены среди людей, их рост вызывает в основном косметические неудобстваи лиши при особой их внутренней локализации возможно нарушение функции некоторых внутренних органов, к примеру, при лейёмиоме пищевода или нейриноме средостения. Нельзя исключить возможность озлокачествления опухолей, поэтому они подлежат оперативному лечению. Ряд заболеваний относятся к предраковым состояниям, поэтому своевременное их выявление и лечение способствует и улучшению общих результатов лечения злокачественных опухолей.

3) Способы определения площади ожогов. Правило девяток: Площадь отдельных областей тела равна или кратна 9 – голова и шея – 9%, Верх. Конеч. – 9%, передняя поверхность туловища – 18%, Задняя поверхность туловища – 18%, нижняя конечность 18% ( бедро – 9%, голень и стопа – 9%), Наружные пол. Органы – 1%. Правило ладони: применяемое при ограниченных ожогах, для поредения площади глубокого поражения на фоне поверхностных ожогов. Размер ладони взрослого человека равен 1% от всей поверхности тела. Более точно – непосредственное измерение площади, контуры ожога отмечают на прикладываемой к нему стерильной прозрачной пленке, которую накладывают на сетку с известной площадью, например на миллиметровую бумагу. Первая помощь должна быть направлена на устранение термического агента, и охлажднение обожженных участков. Охлаждение достигается применением холодной воды, пузырей со льдом, снега в течение не менее 10 – 15 мин. После уменьшения болей накладывают асептическую повязку, дают анальгин, амидопирин, теплый чай, минеральную воду. Больных тепло укутывают. Применение лечебных повязок на этапе первой помощи противопоказано. Перед транспортировкой больным вводят обезболивающие средства, нейролептики, антигистаминные препараты. Продолжительность транспортировки не должна превышать одного часа. При более длительной транспортировке необходимо внутривенное введение кровезамещающих и электролитных растворов, оксигенотерапии и наркоз, обильное щелочное питье, введение сердечно сосудистых средств.

Билет №5.

1) Неингаляционный наркоз – внутривенный, эндотрахиальный, масочный, внутримышечный. Преимущество внутривенной анестезии является быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Но препараты для в/в введения создают кратковременную анестезию, что не дают возможности использовать их в чистом виде для длят. Опер-х вмешательств. Производные барбитуратовой к-ты – тиопентал натрия или гексинал. Вызывает быстрое наступление наркотического сна, стадия возбуждения отсутствует, пробуждение быстрое. Гексинал вызывает меньшее угнетение дыхания. Длительность наркоза 10-15 мин. Для тиопентала натрия свойственно угнетение дыхания, быстрое его ввдение может привести к понижению АД и угнетению сердечной деятельности. Используется так же для вводного наркоза. Кетамин – Может исп. в/в и в/м. Расчетная доза – 2-5 мг/кг. Может исп-ся для мононаркоза и для вводного. Вызывает поверхностный сон, стимулируют действие ССС (повышает АД, учещает пульс). Противопоказан при гипертонической болезни. Широко используется при шоке у больных с гипотензией. Побочными действиями являются неприятные галлюцинация в конце наркоза. Диприван – в/в средство короткого действия. Вводно – изотоническая эмульсия белого цвета. Вызывает быстрое (20-30 сек) наступление наркотического сна при в/в введении. Продолжительность наркоза при однократном введении длительность наркоза составляет 5-7 мин.. Иногда отмечается кратковременное апноэ 0 до 20с., в связи с чем необходима ИВЛ. В редких случаях наблюдается аллергия, или брадикардия.

2) Клиническая картина внутренних кровотечений складывается из общих симптомов, обусловленных кровопотерей, и местных признаков зависящих от локализации кровотечения. При остро развившемся малокровии наблюдается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, потемнение глазах, головокружение, жажда, сонливость, может наступить обморок. Путьс частый 120-140 уд/мин, АД понижено.Если кровотечение происходит в просвет полых органов, крови изливается через естественные отверстия. Выд. Крови через рот может быть обусловлено кровотечением из легких, трахей, глотки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Пенистая кровь – легочное кровотечение, рвота кофейной гущей –Желудочное или дуоденальное кровотечение, дегтеобразный стул – кровотечение из верхних отделов ЖКТ , гематурия – их почки или мочевыводящих путей. Методы исследования – Зондирование желудка, пальцевое исследование прямой кишки, эндоскопические методы, Цистоскопия, УЗИ. Скопление крови в брюшной полости – гемоперитонеум – Живот ограниченно участвует в акте дыхания, Болезненный, мягкий, легкая мышечная защита, слабо выражены симптомы раздражения брюшины. Притупление перкуторного тона, перкуссия болезненна, у женщин может наблюдаться выпячивание заднего сволда влагалища. Для уточнения диагноза применяю пункцию шарящим катетером, лапароскопию, пункцию заднего свода влагалища.Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Различают малый, средний, и большой 9тотальный). При малом – кровь заполняет только синусы, при среднем – достигает угла лопатки, при тотальном – занимает всю плевральную полость. Кровь в плевральной полости не свертывается т.к. в крови, истекающей из легкого имеются антикоагулятные в-ва.Клиническая картина – Боль в грудной клетке, одышка, бледность кожных покровов, кашель, иногда с кровью, учашение пульса и понижение АД. При перкуссии – тупой звук. Голосовое дрожание и дыхание ослаблены.Диагноз подтверждается рентгеновским исследованием. + гемоперикард, гемартроз.

3)Медиастинит - серозное или гнойное воспаление клетчатки средостения. Возбудители – стафилококки, энтерококки, стрептококки, смешанная гнилостная и гнойная инфекция. Чаще – это вторичное заболевание, и является осложнением перфорации пищевода и трахей, флегмон шеи, пневмонии, нагноительных процессов легких и плевры. Инфекция может распространяться в средостенье, если не считать случаев проникающих ранений, лимфогенным и гематогенным путем. Непосредственный переход гнойного процесса в средостенье возможен при остеомиелите грудины, гнойном воспалении грудино – ключичного сочленения. Относительно большую группу составляют метастатические медиастиниты, возникающие в связи с различными первичными очагами в организме. Клиника – обычно начинается внезапно, часто с озноба, повышения температуры, и болей за грудиной. Температура может быть гектического характера. Боль иррадиирует в межлопаточную область, спину, область шеи, эпигастральную область. Характерно усиление болей за грудиной при перкуссии. Больные стремятся принять сидячее положение и держать голову наклоненной вперед – это уменьшает боли и облегчает дыхание. В тяжелых случая рентгенологически можно иногда определить эмфизему средостенья, при распространении процесса газ появляется в области шеи, что можно определить пальпаторно. Медиастинит сопровождается нарушениями сердечной деятельности. Пульс частей, АД понижено, Появляется цианоз, резкая одышка, головная боль, звон в ушах. В дальнейшем может возникнуть выпот в области плевры и перикарда. При переднем медиастините – расширение зоны притупления в области грудины, при заднем – в паравертебральной зоне. Лечение: При первых признаках – АБ (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды)При наличиях признаков гнойного воспаления показано срочное оперативное вмешательство –медиастинотомия. Наибольшее распространение получила шейная медиастинотомия – проникают в переднее средостенье через разрез над грудиной. Доступом к заднему средостению служит задняя экстраплевральная медиастинотомия. Осуществляют трансдиафрагмальную медиастинотомию с герметизацией тканей вокруг дренажа, введенного в средостенье, и подведением другого дренажа к линии герметизирующих швов на диафрагме.

Билет№6

1) Местная анестезия –обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части тела, вызванное действием специальных лекарственных средств.В развитии местной анестезии большой вклад внесли В.К. Анреп, М. Оберст, Г. Браун, А. И. Лукашевич. В 1905 г. А. Эйнгорн синтезировал новокаин, и местная анестезия получила широкое распространение. А.В. Вишневский детально разработал и внедрил клиническую практику методы инфильтрационной анестезии новокаином. Показания определяются ее преимуществом: не требует дательной предоперационной подготовки, можно применять если есть противопоказания к наркозу, операция выполняются в амбулаторных условиях, можно применять, в случае если под инкубационным наркозом есть риск для жизни. Противопоказания: Непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной чувствительности, возраст моложе 10 лет, наличие нарушения психики, повышенной нервной возбудимости, наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, пряпядствующих выполнению анестезии, продолжающееся внутреннее кровотечение, для остановки которого необходима операция. Виды: Инфильтрационная анестезия по Вишневскому: Обезболивание производит хирург, в процессе операции, пользуясь попеременно, по мере рассечения слоя тканей, шприцем и скальпелем. Регионарная анестезия (для обезболивания определенной топографической области или части тела): 1. Проводниковая анестезия, 2. Проводниковая анестезия пальца по Оберсту – Лукашевичу, 3. Межреберная анестезия 4. Анестезия плечевого сплетения по Куленкамфу (Длинную иглу без шприца вводят после инфильтрации кожи вводят кнаружи от места пульсации подключичной артерии на 1 см. выше ключицы и, скользя по верхнему краю 1 ребра, продвигают иглу кверху в направлении остистых отростков 1 и 2 грудных позвонков и доходят до сплетения). 5. Внутрибрюшинная анестезия чревных нервов по Брауну (применяется как дополнение к местной инфильтрационной анестезии во время резекции желудка). Новокаиновые блокады(введение слабых р-в новокаина в клетчаточные пространства с целью блокирования проходящих в них нервных стволов). Спинномозговые блокады ( относятся к проводниковой анестезии и осуществляется путем введения анестезирующего в-ва в субарахноидальное пространство спинного мозга). Эпидуральная анестезия ( разновидность проводниковой, обезболивающий эффект достигается за счет блокады корешков спинного мозга, препарат вводят в эпидуральное пространство между твердой мозговой оболочкой и надкостницей.

2)Клиническая смерть –наступает сразу после остановки дыхания, длится 2-3 мин. Через 5-6 мин наступают необратимые явления, прежде всего в цнс. И наступает истинная или биологическая сперть.Признаки: Отсутствие пульса на сонной артерии, расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет, остановка дыхания, отсутствие сознания, бледность, реже цианоз кожных покровов, отсутствие пульса на перефирических артериях,, отсутствие АД, Отсутствие тонов сердца. Абсолютные признаки: Отсутствие пульса на сонной артерии, остановка дыхания, расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет. 3) Основные способы переливания крови: 1. Внутривенное переливание крови – это основной путь переливания крови. Чаше используют пункцию вены локтевого сгиба, или подключичной вены, реже прибегают к венесекции. После пункции из вены берут 3-5 мл крови для контрольного определения группы крови и резус фактора на совместимость. Сначала присоединяют систему для вливания жидкости например с изотоническим раствором хлорида натрия, чтобы предупредить тромбирование игла. После определения группы крови и резус-фактора, проведения пробы на совместимость, подсоединяют систему для переливания крови. По окончанию переливания, когда в системе остается около 20 мл крови, систему пережимают, и отсоединяют, иглу извлекают. Место пункции или венесекции смазывают йодной настойкой и накладывают давящую повязку. 2. Внутриартериальное переливание крови – Показания – состояния клинической смерти, вызванное невосполнимой массивной кровопотерей, тяжелый травматический шок с длительным снижением САД до 60 мм рт ст. неэффективность внутривенных переливаний крови. Для достижения эффекта кровь вводят со скоростью 200-250 мл за 1,5 – 2,0 мин под давлением 200 мм рт ст, при восстановлении сердечной деятельности давление снижают до 120 мм рт ст, а при четко определяемом пульсе переходят на внутривенное вливание. Для пункции исп. Бедренную, плечевую артерии. Система аналогичная, только к длинной игле введенной во флакон присоединен баллон Ричардсона для нагнетания воздуха, соед. Через тройник с манометром. 3. Внутриаортальное переливание крови – при внезапно наступившей клинической смерти, массивном кровотечении,. Используют катетеры, проведенные в аорту из перефирических сосудов путем их чрезкожной пункции или секции. Переливание производят так же как внутриартериальное. 4. Внутрикостное введение трансфузионных сред – исп. Крайне редко, когда невозможно воспользоваться др. способом, напр. при обширных ожогах. Крови вливают в грудину, гребень подвздошной кости, пяточную кость. Пробы: Для определения индивидуальной совместимости из вены берут 3-5мл крови в пробирку, и после интрифугирования или отстаивания одну большую каплю сыворотки наносят на тарелку. Рядом наносят каплю крови донора в соотношении 5:1, 10:1. Перемешивают уголком предметного стекла или стеклянной палочкой наблюдают в течении 5 мин., после чего добавляют каплю изотонического р-ра хлорида натрия, и оценивают результат по наличию агглютинации. Отсутствие – наличие совместимости, присутствие агглютинации – отсутствие совместимости. Определение по Rh – фактору проводят в случае неблагоприятного трансфузиологического анамнеза, и в критическтих ситуациях. Берут крови, центрифугируют. Для исследования принимается центрифужная или др. пробирка вместимостью не менее 10 мл. на стенку пробирки пипеткой наносят 2 кап. Сыворотки больного, 1 кап. Донорской крови, 1 кап 33% р-ра полиглюкина, затем пробирку наклоняют почти до горизонтального положения и медленно поворачивают в течение 3 мин. Т.о. чтобы ее содержимое растеклось по стенке. Затем добавляют 2-3 кап. Изотонического р-ра хлорида натрия, и перемешивают путем переварачивания пробирки до горизонтального уровня.если нет агглютинации крови совместима, если есть – нет.

Билет №7.

1)Кровотечение – истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки. Классификация: 1. В зависимости от причины возникновения – Механические повреждения, разрыв сосудов, 2. аррозиозные кровотечения (прорастание опухолью), 2. диапедезные кровотечения (при повышенной проницаемости сосудов), 4. нарушение хим. Сост. крови, изменение свертывающей и противосвертывающей сист. Крови. С учетом вида кровоточащего сосуда: 1. артериальные,2. венозные,3. капиллярные,4. паренхиматозные. По отношению к внешней среде 1. наружные,2. внутренние,3. скрытые. По времени возникновения: 1. первичные,2. вторичные. Опасность: развитие геморрагического шока, тяжесть которого обусловлена интенсивностью, продолжительностью, и объемом потерянной крови. Геморрагический шок развивается при кровопотери 20-30%.ОЦК. При тяжелой кровопотери наступает парез капилляров, децентрализации кровообращения, и шок может перейти в необратимую стадию. При увеличении кровопотери наблюдается ацидоз – возникает агрегация эритроцитов в капиллярах. Олигоурия, затем анурия. Симптомы 6 бледность и влажность кожи, осунувшееся лицо, частый и малый пульс, учащение дых – я, понижение ЦВД и АД. Головокружение, нарастает слабость, сухость во рту, тошнота, жажда. При 1 ст. кровопотери(500-700мл.) клинические признаки отсутствуют, при 2 ст.(100-1500) – тахикардия до 100 уд. Мин., понижение АД до 90-100, кожа бледная, конечности холодные. 3 ст. (1500 – 2000мл) – Беспокойство, цианоз, бледность, учащение дыхания, холодный пот. Пульс 120 уд., Ад=80-90. Олигоурия. 4 ст. (более 2000) –больной заторможен, ступор, бледность, акроцианоз, анурия, пульс слабый, нитевидный, или не опр-ся., тахикардия 130-140 уд/мин. , ад=30. Для предупреждения геморрагического шока быстро начинают кровезамещающую терапию, переливание крови начинают при Hb=80 г/л, и гематокрите менее 30. Переливание цельной донорской крови – при кровопотери превышающей 35 -40% ОЦК. Ацидоз корригируется введением гидрокарбоната натрия, трисамина, лаксатола.Защитно –компенсаторные процессы направлены на восстановление соответствии ОЦК и ескости сосудистого рксла. Реации включают 3 основных мех – мА: 1. Уменьшение объема сосудистого русла за счет повышения тонуса вен и перфирических артериол. 2. Компенсация утраченной части ОЦК за счет аутогемоделюции вследствии премещения межклеточной жидкости в кровеносное русло и выхода крови из депо. 3. Компенсаторная реакция органов жизнеобеспечения ( сердце, легкие, почки),

2) Анкилоз - неподвижность в суставе, образовавшаяся вследствие срастания суставных поверхностей костей. Патологоанатомически различают два вида анкилоза: а) фиброзный, если спаяние суставных поверхностей костей произошло вследствие развития между ними плотной фиброзной ткани; б) костный, если суставные хрящи частично или полностью разрушены, а между обнаженными от них суставными поверхностями развилась костная ткань, непосредственно переходящая с одной кости на другую. Контрактура (лат. contractura — стягивание, сужение) — ограничение пассивных движений в суставе, вызванное рубцовым стягиванием кожи, сухожилий, заболеваниями мышц, сустава, болевым рефлексом и другими причинами. Врожденные контрактуры редки. Они проявляются в виде косолапости. Приобретенные контрактуры могут быть неврогенными в результате заболевания или травмы нервной системы и посттравматическими (чаще всего) вследствие внутрисуставных или околосуставных повреждений, травм или ожога мягких тканей с последующим развитием рубцов. Лечение контрактуры Лечение раннее и комплексное: применение лечебной гимнастики, физиотерапия, массаж, санаторно-курортное лечение, по показаниям оперативное. Пассивная и активная лечебная гимнастика при травмах или заболеваниях нервной системы, при ожогах и наложении аппаратов чрескостной фиксации. Контрактуры бывают сгибательные и разгибательные. Контрактуры подразделяются на артрогенные, миогенные и артромиогенные. Артроскопия позволяет решать все проблемы артрогенных контрактур. С помощью артроскопического инструментария производится удаление спаек, внутрисуставных рубцов, которые являются причиной контрактуры, что позволяет восстановить нормальный объём полости сустава с минимальной травмой. Артроскопическое лечение позволяет уменьшить, а в некоторых случаях полностью устранить контрактуру суставов и обеспечивает раннюю послеоперационную реабилитацию.

3)Гидраденит – гнойное воспаление потовых желез. Выз-ся в основном золотистым стафилококком, проникающем через выводной проток. В потовой железе развивается воспалительная инфильтрация, с последующим гнойным расплавлением. Клиника: Припухлость , болезненность в подмышечной, реже паховой или прианальной областях. В анамнезе – не соблюдение правил гигиены. Заболевание начинается остро с появления небольшого узелка, болезненного, кот-й увеличивается в диаметре до 1-2 см и резко выступает над поверхностью кожи. При осмотре – припухлость, багрово – красный цвет. При вовлечении нескольких потовых желе – узлы сливаются, могут занимать всю подмышечную область. Через 10-15 дней в центре появляется размягчение, определяется флюктуация, из вскрывшегося инфильтрата начинает выделяться гной. После отхождения гноя заживление с формированием рубца. Может развиваться флегмона, и лимфаденит. Лечение : АБ , сульфаниламиды длительного действия. Иммунизация стафилококковым анатоксином. В подмышечной обл. сбривают волосы, кожу протирают спиртом, смазывают 3% раствором бриллиантового зеленого. Применяют физиотерапию. При абсцедировании – вскрывают.

Билет №8

1) TNMGP. Т – tumor, хар-т размер первичной опухоли, имеет 4 стадии: От Т1-Т4. N – nodula, хар-т поражение лимфатических узлов. N0-отсутствие метастазов, N1-метостазы в региональные лимфатические узлы, N2-метастазы в лимфатические узлы второго порядка, N3-метастазы в отдаленные лимфатические узлы. М – metastasis, указывает на наличие метастазов в органы. М0-метастазы отсутствуют, М1-матастазы имеются.G – gradus, степень злокачественности по уровню дифференцировки клеток опухоли, G1-низкая (высокодифференцированная опухоль), G2-средняя (низкодифференцированная опухоль), G3-высокая (недифференцированная опухоль). P – penetration, гистологический критерий, хар-й глубину прорастания опухоли в стенку полого органа. Р1-рак, инфильтрирующий слизистую оболочку, Р2-рак, инфильтрирующий и подслизистую оболочку, Р3-рак, распространяющийся до субсерозного слоя, Р4-опухоль инфильтрирует серозный покров или выходит за пределы стенки органа. Классификация в целом выглядит как: Т1-4, N0-3, М0-1, G1-3, Р1-4. Критерий Т для каждой опухоли имеет свои особенности. Клиническая классификация: 1 ст. – опухоль локализована, имеет ограниченный участок, не прорастает в стенку органа, матастазов нет. 2 ст. – Опухоль больших размеров, может прорастать в стенку органа, но не выходит за его пределы, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы. 3 ст. – опухоль больших размеров, распад опухоли, прорастание опухолью всей стенки органа, множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы. 4. ст – метастазы опухоли в отдельные органы и лимфатические узлы, прорастание в соседние органы.

2) Паротит – гнойное воспаление околоушной железы. Возбудитель – стафилококк, чаще проникает из полости рта. Благоприятное усл. – уменьшение или прекращение выделение слюны. М/о могут проникать так же лимфагенным и гематогенным путем. Развивается воспаление выводного протока, отек слизистой, нарушение оттока слюны, воспаление переходит на железистую ткань. Вначале воспаление серозное, потом гнойное. Мелкие гнойные очаги сливаются, обр-ся абсцесс. Развив-ся тромбоз сосудов железы, обр-ся участки некроза. Может произойти расплавление капсулы, и обр-ся гнойные затеки в области шей, Виск, наружного слухового протока.

Клиника – Болезненность, припухлость в области железы. Т=39-40. со временем в глубине ощущается нечеткая флюктуация, общее сост. Ухудшается, отек расп-ся на шею, щеку, подчелюстную область. Может отмечаться парез лицевого нерва. Если не лечить – гной расплавляет часть капсулы, обр-ся флегмона, гной может прорваться наружу, с обр-ем свища. Кроме гноя, выходят секвестры омертвевшей паренхимы. Лечение: Может быть консервативным или оперативным. АБ, ограничение движения нижней челюсти (протертая пища). Оперативное: при наличии флюктуации разрез обычно делают в месте наибольшего размягчения. Необходимо учитывать направление основных ветвей лицевого нерва. В послеоперационном периоде – антибиотикотерапия.

3) Существуют 3 основных принципа лечения переломов: 1. Репозиция костных отломков 2. удержание, создание неподвижности сопоставленных костных отломков и иммобилизация органа. 3. Применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сращение.1. Рассказать про местное обезболивание и про репозицию. 2. При наложении гипсовых повязок следует соблюдать следующие правила: Конечности необходимо придать функционально выгодное положение, должна быть хорошая репозиция, и надо удержать отломки до затвердевания гипса, должны быть фиксированы 2 близлежащих сустава. Концы пальцев кисти и стопы должны быть открыты, под костные выступы подкладывают ватные подушечки, которые более эластичны и не впитываю пот, после наложения повязки ее маркируют, карандашом указывают дату перелома, наложения повязки, и предполагаемый срок ее снятия. При наличие раны делают окно.

Билет№9

1) Злокачественные опухоли характеризуются отсутствием капсулы, быстрым и инфильтративным ростом, способностью метастазировать,. После удаления опухоли могут рецидивировать. Они могут влиять на общее состояние организма, вызывая раковую интоксикацию, проявляющуюся в анемии, потере массы тела, истощении. К злокачественным опухолям из соединительной ткани относятся саркомы – лимфасаркома, остеосаркома, ангиосаркома, миосаркома, и др. к злокачественным опухолям из эпителиальной ткани – ракэ

2) Это методы, позволяющие провести осмотр внутренних органов и полостей человеческого тела с помощью введения в них специального прибора — эндоскопа.Эндоскоп представляет собой гибкую трубку из стекловолокна (волоконно-оптический пучок), снабженную системой освещения, и имеющую окуляр на одном конце и линзу на другом, позволяющий точно передать образ исследуемого пространства.Эндоскопия своим развитием обязана успехам волоконной оптики, так как основным элементом эндоскопа является световод диаметром в несколько десятков микрон. Луч света, попавший на конец такого волокна, последовательно отражается от его внутренних стенок и полностью выходит на противоположном конце. Причем светопередача осуществляется при любом изгибе волокна. Отдельное волокно передает изображение одной точки объекта, а множество волокон, объединенные в единый жгут, образующий волоконно-оптическую систему эндоскопа, передает полное изображение исследуемой внутренней области.В настоящее время эндоскопия используется при исследовании различных систем и органов человека. Последовательный осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки называется эзофаго-гастро-дуоденоскопией. Она выполняется во всех случаях, когда необходимо установить или уточнить диагноз заболевания этих органов, а также выявить в органах изменения, которые могут повлиять на выбор рационального метода лечения. Эндоскопическое исследование толстой кишки — колоноскопия — используется с диагностической и лечебной целью, аппарат при этом вводят в задний проход больного. Бронхоскопия — исследования дыхательных путей и легких с помощью специального инструмента — бронхоскопа. При этом тонкую гибкую трубку из стекловолокна вводят через полость носа в дыхательные пути, а затем в легкие. Врач имеет возможность реально увидеть любые изменения в трахее и бронхах. Ректороманоскопия (ректоскопия) — метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход. Лапароскопи́я (от греч. λαπάρα — пах, чрево и греч. σκοπέο — смотрю) это оперативная методика исследования, при которой врач своим глазом осматривает органы брюшной полости не делая больших разрезов на брюшной стенке. Производятся только несколько (чаще два) маленьких разреза. Чтобы увеличить размер поля зрения, в бррюшную полость нагнетается небольшое количество газа. Через один разрез вставляется прибор под названием лапароскоп, представляющий из себя тонкую трубку с объективом на одном конце и окуляром на другом (или же другой конец соединяется с блоком видеокамеры, через который изображение передается на экран монитора или телевизора). Через другой разрез вставляется манипулятор, при помощи него врач смещает органы брюшной полости, детально осматривая и изучая их, и ставит точный диагноз.Лапароскопия- современный метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие (обычно 0.5-1.5 сантиметра) отверстия, в то время как при традиционной хирургии требуются большие разрезы. Лапароскопия обычно проводится на органах внутри брюшной или тазовой полостей.

Торакоскопия применяется для осмотра висцеральной и париетальной плевры, разъединения плевральных спаек. Как правило, используется у больных, страдающих туберкулезными и онкологическими заболеваниями.

3) Абсцесс – отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах вследствие гнойного расплавления тканей и образования полости. Возб-ль – стафилококк. Возбудитель чаще проникает из вне, реже эндогенная инфекция. Причиной может быть введение конц. Р-ов ЛВ, Развившееся восп. Приводит к расплавлению тканей и иногда к некрозу и отторжению – секвестрации. Секвестры могут подвергаться дальнейшему ферментативному расплавлению. Стенка абсцесса вначале покрыты гнойно-фибринозными наложениями и обрывками некротизированных тканей. Затем по периферии абсцесса развивается зона восп-я, что приводит к формированию пирогенной мембраны, образованной соед. Тканью. Исход: Спонтанное вскрытие на кожу( Абсцесс подкожный), прорыв и опорожнение в закрытые полости (брюшную, плевральную), с разв-ем гнойных процессов (перитонит, плеврит, перикардит, и тд.). Возможен прорыв в полость органа сообщающегося с внешней средой (в полость кишки, мочевого пузыря, итд.) Опорожнившаяся полость абсцесса спадается, и подвергается рубцеванию, при не полном опорожнении процесс может перейти в хр., с обр-ем свища на месте прорыва гнойника. Клиника: красота, припухлостью, боль, местное повышение температуры, флюктуация. Общие – пов. температуры тела, недомогание, потеря аппетита, слабость, гол. Боль. В крови: лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг влево, повышенное СОЭ. Большое значение имеет диагностическая пункция: получение гноя, помимо установления диагноза позволяет определить возбудителя. При наличие газообразующей флоры может сформироваться газовый абсцесс. При перкуссии – тимпанический тон. На Rg: пузырек газа в полости абсцесса, и уровень жидкости над ним. Лечение: Вскрытие, опорожнение, и дренирование. Сформировавшийся абсцесс с хорошо выр-й капсулой удаляю полностью. Нередко применяют способ вскрытия абсцесса по игле – первоначально пунктируют, затем по игле рассекают. При вскрытии по возможности подходят к нижнему полюсу, что создает хорошие усл. для дренирования. Общее лечение – укрепляющая терапия, переливание крови или плазмы, АБ.

Флегмона – острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки, не склонное к ограничению. Различают в зависимости от локализации подкожную, межмышечную, забрюшинную флегмоны и др. локализации. Флегмоны развившиеся в следствие перехода гнойного воспаления с лимфатических узла наз-ся – аденофлегманоми. Возбудитель – гноеродные м/о, стафилококки, стрептококки, протей, энтеробактерии и т.д. Развитие начин-ся с серозной инфильтрации подкожной жировой клетчатки. Экссудат быстро приобретает гнойный хар-р, обр-ся участки некрозов, которые затем сливаются. Некроз и расплавление клетчатки приводят к абсцедированию флегмоны. Клиника – такая же. Лечение: В самой начальной стадии когда еще серозное воспаление допустимо консервативное лечение: постельный режим, покой для пораженной конечности, АБ, УВЧ – терапия, Электрофорез с химотрипсином. При отсутствии эффекта в течение 24 часов или при прогрессировании показана операция.

Билет №10.

1) Злокачественные опухоли могут влиять на общее состояние организма, вызывая раковую интоксикацию, проявляющуюся в анемии, потере массы тела, истощении. При подозрениина наличие злокачественной опухоли или ее метастазов проводят специальные исследования. В главную очередь можно выявить метастазы злокачественных опухолей. Пальпация имеет очень большое значение. Можно получить ценные сведения о границах, консистенции, взаимоотношениях с окружающими тканями и органами, выявит флюктуацию. Лимфатические узлы пораженные метастазами: увеличены, круглые, плотные, иногда бугристые, спаяны с окр. тканями, и др. лимфатическими узлами, но безболезненны. Метастазирование многих опухолей в кости вызывает необходимость внимательного обследования скелета. При осмотре следует пальпировать брюшную полость, обращая внимание на печень. Опухоль расположенную в прямой кишке, полости рта, носоглотке, следует ощупывать пальцемем. Методики уточняющие диагноз: Эндоскопическое исследование, цитологическая диагностика, биопсия, Rg, Эхо, КТ, лаб. исследования.

2)ингаляционный наркоз достигается с помощью легко испаряющихся (летучих) жидкостей – эфира, фторотана, метоксифлюрана, трихлорэтилена, хлороформа или газообразных наркотических веществ – закиси азота, циклопропана. Эфир для наркоза – Бесцветная жидкость со своеобразным запахом. T кип.=36,5. Хорошо растворим в жирах и спирте, под действием света окисляется, и образует токсичные продукты, взрывоопасен. Это сильное наркотическое средство, и вызывает глубокий наркоз, выделяется через легкие из организма, раздражается дых. Пути, вызывая гиперсекрецию бронхиальных желез. Уменьшает функциональную способность печени. Фторотан – Бесцветная жидкость со сладковатым запахом. T кип.=50,2. Хорошо растворим в жирах, мощный наркотический эффект, быстрое введение в наркоз (3-4 мин.), стадия возбуждения отсутствует, или выражена слабо. Быстрый переход из одной стадии в другую. Угнетает СС деятельность, приводит к брадикардии и понижению АД. Токсичен для печени, расширяет бронхи, в связи с этим может использоваться у больных с заб-ми органов дыхания. Повышает чувствительность сердечной мышцы к адреналину и норадреналину. Хлороформ для наркоза – Бесцв., t кип.=61,0. Разлагается под действием света, очень токсичен, угнетающее влияние на ССС, дыхание, ф-ии печени. Сейчас практически не исп-ся. Метоксифлуран – Прозрач-я жидкость с фруктовым запахом. T кип.=104. Сильнее эфира и хлороформа, наркотический сон наступает медленно через 8-10 мин. Понижает АД, повышает чувствит-ть миокарда к адреналину и норадреналину. Закись азота – Бесц., без запаха. Газ хранят в серых металлических флаконах, где он находится в жидком состоянии под давлением 50 атм. Инертный газ, не взаимод-ет в организме ни с какими органами и системами, выд-ся в неиз-м виде. Для наркоза применяют только в сочетании с кислородом (без него токсичен). Соотношения: 1:1, 2:1, 3:1, 4:1. Стадия возбуждения отсутствует, больной засыпает быстро. Недостаток – слабый наркотический эффект. Мышечная релаксация отсутствует. Циклопропан - Бесц., выпускается в балонах красного цвета, где нах-ся в жидком сост., под давлением 5 атм. Очень взрывоопасен. Исп-ют только в смеси с кислородом. Сильное наркотическое действие – выдыхают 10-15% и наступает хирургическая стадия наркоза. Засыпание и пробуждение быстро. Газ действует на блуждающий нерв и может привести к аритмии. Повышает восприимчивость соr мышцы к адреналину и норадреналину, потдерживает и стабилизирует АД.

Дыхательный контур состоит из дыхательного меха, мешка, шлангов, клапанов, адсорбера. По дыхательному контуру наркотическое вещество от дозиметра направляется к больному, а выдыхаемый больным воздух в аппарата. Отношение наркотических газов и выдыхаемого воздуха к атмосферному воздуху может быть различным. Выделяет четыре способа циркуляции: 1.Открытый контур – Вдыхает смесь атмосферного воздуха из аппарата, а выдыхает в окр. атм. операционной 2. Полуоткрытый способ - вдыхает из аппарата и выдыхает ее в атмосферу операционной. Это самый безопасный способ для дыхания больного. 3.Полузакрытый способ – Вдох из аппарата, а выдох частично в аппарат, а частично в атмосферный воздух. Смесь вызываемая в аппарата , проходит через адсорбер, где освобождается от углекислоты, поступает в дыхательную сист. аппарата и, смешиваясь с образующейся наркотической смесью, вновь поступает к больному. 4.Закрытый способ – Вдох и выдох в аппарат. Недостаток – опасность гиперкапнии для больного при несвоевременной смене химического поглотителя или плохом его качестве.

3)Рожа - прогрессирующее острое воспаление собственно кожи, реже – слизистых оболочек. Этиология: Выз-ся стрептококком, контагиозное заб-е. Микрофлора проникает в кожу из внешней среды. В месте внедрения – очаг серозного воспаления. Воспалительные изменения распространяются по ширине – эритемотозная форма рожи. По мере развития процесса происходит десквамация эпидермиса, отслойка его восп-м экссудатом с обр-м пузырей – буллезная форма. Прогрессирование восп-го процесса в коже с гнойной инфильтрацией приводит к обр-ю флегмоны подкожной клетчатки – флегмонозная форма. Развитие восп-я может привести к расстройству кровообращения, тромбозу, образ-ю некрозов – некротическая форма. В патогенезе важное значение имеет аллергическая р-я. Рожистое восп-е склонно к рецидивированию, в основе которых – сост-е сеснсебилизации орг-ма. Клиника: Продромальный период – недомогание, слабость., гол. боль. Заб-е начин-ся остро с озноба и боли. Температура за короткий период до 41., тахикардия, учащение АД. Бессонница, в моче: белок, Er, Leu,цилиндры. В крови: эритроцитоз, нейтрофилез, умеренная анемия, с началом выздоровления нейтрофилез уменьшается, а лимфоцитоз повышается. Местные симптомы при эритематозно форме – Жгучая боль, жар в пор-й обл-ти, краснота с четкими зазубренными краями,. Кожа в зоне очага отечна, температура ее повышена, болезненность в основном на периферии. Буллезная форма - +Пузыри различной величины. напол-е серозным, гнойным или геморрагическим экссудатом. Экссудат очень заразен, и может быть ист. инфекции. Длится 1-2 нед. К конце критически падает температура тела с обильным потоотделением. После стихания местного воспаления остается шелушение эпидермиса, выпадение волос. Флегмонозная рожа: Изменения на поверхности кожи могут быть менее выражены, Но общие симптомы сильнее. Общее сост. – тяжелое, тахикардия, высокая температура, озноб. У истощенных, ослабленных и пожилых больных рожа может перейти в некротическую, для которой характерно появление некрозов кожи.

Воспаление может перемещаться, последовательно захватывая все новые участки – ползучая рожа, а может поражать участки поверхности тела на опр-м расстоянии между ними – мигрирующая рожа.

Лечение 6 В стационаре, УФ-облучение, АБ (Сульфаниламиды – пенициллины, синтетические пенициллины). Влажные повязки и компрессы противопоказаны!!!. При буллезной форме – пузыри после обработки спиртом вскрывают, и на участок пор-я накладывают повязку с синтомициновой эмульсией. При флегмонозной – вскрытие скопления гноя, дренирование.

Эризипелоид – свиная краснуха или рожа свиней - инфекционное заболевание выражающееся воспалением всех слоев кожи. Этиология: Возбудитель – палочка свиной рожи, проникает через микротравматические трещины при разделке инфицированного мяса. Инкубационный период 3-7 дней. В коже развивается воспаление всех слоев с присоединением лимфангита, и отек тканей со скоплением в зане воспаления тучных клеток. Клиника: Чаще пор-ся пальцы рук. Появл-ся сначала болезненное, зудящее пятно розово-красного цвета, с резкими границами, возвещающееся над кожей. Через несколько дней зуд нарастает, через 2-3 нед. отек спадает, зуд прекращается, гиперемия исчезает остается шелушение. Воспаление может распространятся, возникает артрит межфаланговых суставов. Общие симптомы не проявляются. Лечение: Иммобилизация кисти, АБ в/м, УФ-облучение, Футлярные новокаиновые блокады с одновременным введением АБ.

Билет№11

1) Стерилизация – полное освобождение от микроорганизмов всех предметов, растворов, материалов. Стерилизация инструментов, перевязочного материала и белья включает : 1 – предстерилизационная подготовка материала. 2 – укладка и подготовка к стерилизации. 3 – стерилизация. 4 – хранение стерильного материала. Стерилизация материалов: Неинфицированные инструменты моют проточной водой щеткой в течение 5 мин. а затем на 15-20 мин замачивают в моющем растворе, подогретом до 50 градусов. Растворы: Пергидроль 20 г. стирального порошка 5 г., воды 975мл.. Или 2,5% р-ра перекиси водорода 200мл., стиральный порошок 5г., воды 795 мл. после замачивания инструменты моют в течение 5 мин. в том же растворе, и ополаскивают дистиллированной водой 1 мин. После этого инструменты помещают в суховоздушный стерилизатор при температуре 85 градусов. Инфицированные инстументы предварительно помещают в эмалированные емкости с 0,1% раствором диоцида или лизола на 30 мин. Резиновые перчатки: Последнее время исп-ют одноразовые. При необходимости повторного использования перчатки моют не снимая с рук, до полного удаления крови. просушивают полотенцем. Помещают на 30 мин. в 0,5% р-р нашатырного спирта, либо в моющий р-р (состав см. выше). Затем моют проточной водой и вывешивают на веревке для просушивания. Резиновые перчатки загрязненные гноем или кишечным содержимым подлежат уничтожению. Для контроля используют бензидиновую пробу: на предмет наносят по 3 капли 1% р-ра бензидина и перекиси водорода. Появление сине-зеленой окраски указывает на следы крови. Укладка и подготовка к стерилизации: Для стерилизации в сухожаровых стерилизаторах инструменты помещают металлические коробки, укладывая их вертикально в 1 слой. Шприцы в разобранном виде заворачивают в 2 слоя специальной плотной бумаги. Для стерилизации паром под давлением в паровых стерилизаторах (автоклавах) инструменты заворачивают в вафельное полотенце, и укладывают на металлический поднос или сетку. Сухие резиновые перчатки посыпают тальком, прокладывают марлевыми салфетками, попарно заворачивают в салфетку и укладывают в отдельный бикс. Стерилизация: Проводится в сухожаровых шкафах – стерилизаторах. При открытой дверце доводят температуру до 80 градусов. Затем закрывают, и доводят до 180 гр., и стерилизуют 60 мин. После отключения, когда температура достигнет 75 гр., дверцу открывают, и через 15-20 мин разгружают. В Автоклаве: хир-е инструменты и шприцы стерилизуют в течение 20 мин. при 2 атм., что соответствует температуре 132,9. резиновые перчатки при 1,1 атм. в течении 45 ин. Хранение: Стерильный материал хранят в специальном помещении, стерильность материала в биксах сохраняется в течении 48ч. Стерилизация перевязочного материала: Предстерилизационная подготовка: Перевязочный материал готовят из марли и ваты. Он должен обладать: 1. быть биологически чистым и химически интактным. 2.обладать хорошей гигроскопичностью. 3.быть минимально сыпучим. 4. быть мягким, эластичным не травмировать ткани. 5. легко стерилизоваться. 6. быть дешевым в производстве. Операционное белье многоразового пользования должно иметь специальную метку и сдаваться в стирку отдельно от другого белья, в специальных мешках. Укладка и подготовка материала к стерилизации: Перевязочный материал и белье укладывают в биксы. К крышке бикса прикрепляют клеенку с указанной датой стерилизации. Стерилизация: Эксплуатация автоклава допускается только при наличии разрешения. Отчет времени стерилизации начин-ся с момента достижения заданного давления. Перевязочный материал и белье стерилизуют в течение 20 мин при давлении 2 атм. Хранение стерильного материала: Допустимый срок хранения перевязочного материала и белья, если бикс не вскрываются 48ч. Контроль стерилизации: Прямой способ: Бактериологический, посев с перевязочного материала и белья или использование бактериологических тестов. В операционной вскрывают бикс, маленькими кусочками марли, увлажненными изотоническим р-м хлорида натрия, несколько раз проводят по белью, после чего кусочки марли опускают в пробирку, с известной спороносной непатогенной культурой м/о-в, которые погибают при определенной температуре. Отсутствие роста микробов свидетельствует о стерильности материала. Непрямой способ: применяют при каждой стерилизации. Используют в-ва с определенной точкой плавления: Бензайная к-та, резорбцин, антипирин.В бикс между слоями стерилизуемого материала закладывают 1-2 ампулы. Расплавление порошка и превращение его в сплошную массу свидетельствует о том, что температура в биксе была ровна точке плавления контрольного в-ва или превышала его. Более объективный метод – термометрия. В каждый бикс укладывают 1-2 термометра. Их показатели отражают макс. температуру, но не показывает на каком протяжении эта температура держалась, в связи с этим этот метод не искл-ет прямого контроля.

2). Механическое повреждение тканей в зоне перелома вызывает асептическое воспаление, которое проходит все фазы: альтерация, экссудация и пролиферация. Наблюдается гиперемия, серозное пропитывание тканей. Одновременно с отеком происходит процесс альтерации. Со 203 дня начинается процесс образования мезенхимальной ткани, который продолжается 10-14 дней. (1 стадия сращения переломов).Юная соединительная ткань заполняет дефект кости, пространство, занятое гематомой. За счет накопления ацетилхолина и гистамина происходит расширение сосудов, и улучшение местного кровообращения, идет процесс образования сосудов, грануляционной ткани, периоста, эндоста, гаверсовых каналов. Постепенно идет процесс образования остеоидной ткани, кот-я сос-ет мягкую костную мозоль, формирование которой продолжается 5 нед. Этим заканчивается 2 стадия сращения переломов. Регенерат образующийся между отломками принято называть костной мозолью – она сост. из 3х слоев:периостальный, эндостальый, интермедиальный, парооссальный – охватывает снаружи все слои мозоли. Наибольшее значение принадлежит надкостнице - из нее форм-ся периостальная мозоль. 3 стадия – обызвествление остеоидной ткани продолжается 3-4 мес. Наступает обратное развитие сосудов, полностью исчезает отек, нормализуется кровоток. Заживление может идти по типу первичного натяжения (Если костные отломки сопоставлены и фиксированы при размерах щели от50 до 500 мкм) или вторичного натяжения 9сращение происходит через образование из остеоидной ткани гиалинового и волокнистого хряща, который постепенно трансформируется в костную ткань)переход заживления в 3 стадию сопровождается образованием вторичной костной мозоли с отложением в остеоидной ткани извести. Костная мозоль замещается трабекулами, восстанавливается костномозговой канал.

3) Ректоскопия (ректороманоскопия) является обязательным видом обследования пациента, обратившегося за помощью к проктологу. Ее проводят после предварительного пальцевого исследования прямой кишки, для исключения заболеваний, которые делают процедуру опасной или невозможной (стриктуры и деформации прямой кишки). Относительным противопокзанием к выполнению процедуры являются также наличие острого геморроя, острой анальной трещины и парапроктита с выраженым болевым синдромом. В данном случае ректороманоскопию лучше проводить после стихания острого периода. Ректоскоп представляет собой металлическую полую трубку длиной 20-30 см, которая с помощью гибкого световода подключается к осветителю. В коленно-локтевом положении ректоскоп вводится в прямую кишку пациента и позволяет осмотреть ее и часть сигмовидной кишки. Процедура выполняется без обезболивания. Колоноскопия (фиброколоноскопия) колоноскопия является самым информативным методом диагностики заболеваний толстой кишки. В большинстве случаев она позволяет осмотреть толстую кишку на всем протяжении. Во время проведения колоноскопии визуально оценивается состояние слизистой оболочки толстой кишки, что позволяет на ранних стадиях выявить доброкачественные и злокачественные опухоли толстой кишки, воспалительные заболевания и т.д. Колоноскопию производят с помощью специальных приборов - колоноскопов, которые представляют собой гибкую трубку с волоконной оптикой. Эта процедура достаточно болезненна для пациента, поэтому возможно ее проведение под наркозом.

Билет№12

1) Обработка рук – средство профилактики контактной инфекции. Обработка рук любым способом начинается с механической обработки. Способ Спасокукоцкого-Кочергина применяется, когда невозможно применить современные методы. Механическая очистка рук 0,5% р-ом нашатырного спирта. Руки моют в 2 тазах по 3 мин. салфеткой. В 1 тазу – до локтей, во 2м – до границы в/3 и с/3 предплечья. По окончанию руки ополаскивают нашатырным спиртом, поднимают вверх кистями, осушают стерильными салфетками. Обеззараживают кожу салфетками смоченными 96% спиртом, обрабатывая дважды по 2,5 мин. Ногтевые ложа и складки кожи смазывают 5% спиртовым р-ом йода. Обработка рук препаратами АХД, евросепт: Эти средства содержат такие антисептики, как этинол, хлоргексидин, эфир полиольной жирной кислоты. Несколько миллилитров раствора выливают на руки и протирают кожу рук до средней трети предплечий дважды по 2-3 мин. Предварительно руки моют в течении 1 мин. Ускоренные методы обработки рук применяемые в амбулаторной практике: Используют пленкообразующий препарат церигель, отличается сильным бактерицидным действием. Руки моют водой с мылом, высушивают. На ладонь наливают 3-4 мл церигеля и тщательно в течение 10 с смачивают им пальцы, ногтевые ложа и валики, кисти, и нижнюю часть предплечья. Полусогнутые пальцы держат в разведенном положении в течении 2-3 мин, пока на коже не образуется пленка. Подготовка операционного поля: Начинается на кануне операции, и включает общую гигиеническую ванну, смену белья. Проводят сбривание волос, в день операции, и кожу протирают спиртом. На операционном столе поле широко смазывают 5% спиртовым раствором йода. Непосредственно место операции изолируют стерильным бельем и вновь смазывают 5% спиртовым раствором йода. Перед и после наложения швов, кожу обрабатывают тем же спиртовым раствором. Этот способ известен как способ Гроссиха – Филончикова. При непереносимости йода используют 1% р-р бриллиантового зеленого.

2)Ушиб – закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности. Возникает в результате падения или удара. Могут быть самостоятельными повреждениями или одновременно с переломами. первый симптом это боль, появляется в момент травмы, затем уменьшается, а через 1-3 часа возобновляется или усиливается. Движения в суставе вначале сохранены, но по мере нарастания отека становятся невозможными. В области ушиба появляется припухлость. которая нарастает в первые часы или сутки после травмы. Развиваются кровоподтеки – пропитывание кожи и подкожной клетчатки излившейся кровью. По цвету кровоподтека можно судить о давности травмы: свежий – красный, 5-6 дней – зеленый, а затем желтый. При обследовании необходимо определить пульсацию периферических артерии, сравнить кожную температуру, исследовать чувствительность. На место ушиба накладывают давящую повязку, в течение первых суток через 2 ч прикладывают пузырь со льдом, конечности – создают возвышенное положение, со 2-3 суток применяют тепловые процедуры. При резком и внезапном сильном движении, превышающем пределы эластичности связок, сухожилий и мышц, но СС сохранением их анатомической целостности, наступает растяжение, а при переходе барьера эластичности с нарушением анатомической целостности происходит разрыв. Чаще встречается растяжение, разрыв мышц наблюдается при чрезмерном их напряжении. Больной ощущает сильную боль, функция мышцы полностью исчезает. На месте разрыва – впадина и гематома. При неполном разрыве – конечность иммобилизируют гипсовой лонгетом, придав мышце положение полного расслабления. Иммобилизация продолжается 2-3 нед., затем применяют массаж, и ЛФК. При полном разрыве – лечение только оперативное. Разрыв сухожилий сопровождается болью и нарушением ф-и сустава. При осмотре- припухлость, болезненность в месте разрыва. Лечение: оперативное. Сдавление –при травматическом повреждении определяется

механическое уменьшение емкости черепной коробки за счет костных отломков, нарастание внутричерепной гематомы, увеличение объема мозга в следствии его травматического отека. Наиболее частой причиной сдавления явл-ся внутричерепные кровоизлияния вследствие повреждения сосудов. Различают виды гематом: Эпидуральная – скопление крови над твердой мозговой оболочкой, субдуральная – скопление крови под твердой мозговой оболочкой, внутрижелудочковая – скопление крови в желудочках, внутримозговая – скопление крови в мозговой ткани. Для появление клин-х симптомов достаточно 30-40 мл крови. Симптомы сдавления появл-ся не сразу, а через несколько часов или дней. Сразу же после травмы может быть кратковременное потеря сознания, головокружение, тошнота рвота. Дыхание учащается, пульс уряжается, АД не изм-ся или несколько повышается. Больной становится заторможенным, нарастает угнетение сознания, вплоть до комы. На стороне гематомы наблюдается расширение зрачка, на другой стороне исчезают двигательные рефлексы, наступает паралич. Если больному вовремя не оказать помощь, то может наступить смерть от сдавления, отека мозга, и паралич центров жизненно важных органов, Лечение: хирургическое. Удаление костных отломков при сдавленных переломах, удаление гематомы, и остановка продолжающегося кровотечения.

3)Лимфангит – воспаление лимфатических сосудов, осложняющее воспалительные заболевания. Возбудитель – стафилококк. Это вторичное заболевание, осложняет течение такой патологии как фурункулез, карбункулез, абсцесс, флегмона ит.д. Температура поднимается до 30-40, озноб, гол. боль, повышенная потливость, слабость, высокий лейкоцитоз. При сетчатом лимфангите наблюдается выраженная гиперемия кожи, похожая на рожистую, но без четких границ. Иногда можно определить сетчатый рисунок в зоне интенсивной красноты. При стволовом (трункулярном) лимфангите гиперемия имеет вид отдельных полос, идущих от очага воспаления, к зоне регионарных лимфатических узлов – к подмышечной ямке или паховой складке, кожа отечна. Регионарных л/у увеличены, плотные, безболезненные. Лечение :Ликвидация первичного отека – вскрытие абсцесса, флегмоны и т.д. АБ, создают покой, возвышенное положение конечности, иммобилизация конечности.

Лимфаденит – воспаление л/у. Возбудитель – гноеродные м/о, проникающие в л/у по лимф-м сосудам. Воспалительный процесс начинается с серозного отека, который может перейти в гнойный, а при гнойном восп-и окр-х тканей развивается аденофлегмона. Заб-е начинается с болезненности и увеличения л/у, гол. боли, слабости, недомогания, повышения темп. тела. При серозном лимфадените общее сост. страдает мало. Отмечается тупая боль в зоне л/у, последние увеличены, плотные, безболезненны при пальпации, не спаяны с окр., тканями, кожа над ними не изменена. При гнойном – боль резкая. Кожа над л/у гиперемирована, пальпация болезненна, у/у спаяны с окр. тканями. При аденофлегмоне опр-ся разлитая гиперемия кожи, плотный без четких границ инфильтрат с очагами размягчения. Высокая темп. тела, тахикардия, гол. боль, слабость. Лечение: начальных форм – консервативное: УВЧ-терапия, создание покоя. Активное лечение основного очага инф-и – вскрытие флегмон, абсцессов, АБ, Гнойный лимфаденит лечат оперативно, дальнейшее лечение проводят по принципу лечения гнойных ран.

Тромбофлебит - воспаление венозной стенки с одновременным образование тромба. Развитие обусловлено гноеродной флорой. Для развития необходим ряд условий: замедление тока крови, изменение ее состава, повреждение сосудистой стенки, нервно – трофические и эндокринные расстройства, аллергические р-ии, инфекция. Воспалительный процесс может начаться двумя путями: от внутренней оболочки – эндофлебит, или от окр - х. вену тканей – перифлебит. При гнойном тромбофлебите в тромботических массах и стенке вены находятся колонии микробов. Исход – склероз венозной стенки, тромба и соед. ткани окружающей сосудисто – нервный пучок. При о. поверхностном тромбофлебите больные жалуются на боль, болезненные уплотнения по ходу вен, боли усиливаются при ходьбе, активных и пассивных движениях. Температура тела повышается, опр-ся плотлотные инфильтраты по ходу вен. Лечение – консервативное в остром периоде при высокой температуре – покой с приподнятой ногой, противовосп-я и антикоагулятная терапия, физиотерапия, умеренная ходьба с забинтованной эластическим бинтом конечностью. Показания к операции: локализация тромба в устье подкожных вен (угроза перехода процесса на глубокие вены и тромбоэмболии), гнойный тромбофлебит (угроза сепсиса).

Билет№13

1) Антисептика – комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в организме человека, на предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса. Комплекс мероприятий, направленных на уничтожение м/о попавших в рану. 1867 г. Д.Листер сформировал основные направления антисептики: « Ничто не должно касаться раны». Антисептический метод Листера – он применял 2% р-р карболовой к-ты, и карбонизированную повязку Листера (6 слоев). Использовав карболовую кислоту для лечения открытых переломов, Листер получил прекрасный результат. После двухлетних исследований он создал систему профилактики гнойных осложнений ран, и в 1867г. опубликовал труд под названием: «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения.». Применение метода Листера привело к снижению осложнений, Нои выявело недостатки. Использование растворов карболовой кислоты, кроме положительного, оказывало и отрицательный эффект, вызывая общую интоксикацию, ожог тканей в области раны, поражение почек, заболевание хирургов. Склифосовский одним из первых не только в России, но и в Европе ввел горячую обработку инструментов и медицинского белья и добился практически полного отсутствия послеоперационных осложнений и заражений. Много сделал для внедрения в рус. хирургию способов хим. и биол. обеззараживания ран, что имело большое значение для военно-полевой хирургии; был одним из пионеров полостной хирургии. Был сторонником приближения мед. помощи к месту боя, выступал за широкое применение гипсовой повязки при ранениях конечностей. Различают физическую, химическую, и биологическую антисептику. Механическая – удаление из инфицированной, гнойной раны, гного очага нежизнеспособных тканей, гноя, фибрина, являющихся средой обитания и питания микробной флоры. Варианты механической антисептики предусматривают первичную хирургическую обработку – иссечение краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей, и вторичную хир. обработку – иссечение краев, стенок, дна раны не производят, а удаляют из нее механическим путем некротизированные ткани, гной, фибрин, вскрывают гнойные карманы, затеки. Физическая – дренирование: создание условий оттока раневого отделяемого во внешнюю среду. Используют марлевые тампоны, смоченные гипертоническим раствором. Кроме того исп-ют тампон Микулича – Большая марлевая салфетка с ниткой пришитой к ее середине. Салфетку укладывают на дно раны, образуя «мешок», кот-й заполняют марлевыми тампонами. Также исп-ют резиновые, хлорвиниловые и др. трубки.Для более эффективного промывания ран вставляют трубку и по ней вводят р-р АБ. Т.о. комбинируют методы физической и химической антисептики – проточно-промывное дренирование. Если дрениреумая полость гермитична, то применяют активную аспирацию(вакуумное дренирование). Разрежение можно создать с помощью шприца Жане, кот-м удаляют воздух из герметичной банки с подключенным к ней дренажем. Асептические усл. можно создать если конечность или самого больного поместить в спец. камеру в которой с помощью спец. установки создаются абактериальная среда. Лазерное излучение в виде малого луча обл-ет бактерицидным эффектом и не оказывает повреждающего действия на ткани. Химическая: Фурацилин – прим. в водных растворах 1:5000 для промывания гнойных ран. Фурагин растворимый – исп. в виде 0,1% р-ра для тех же целей. Нитрофурановые препараты входят в состав пленкообразующего препарата лифузоль, кот-й выпускается в виде аэрозоля и прим-ся для лечения поверхностных раан, ожогов. Группа кислот исп-ся для промывания ран в виде 2-3% водного р-ра борной к-ты. Окислители – Раствор перекиси водорода 3%, гидроперит (коплексный р-р перекиси водорода и мочевины), калия перманганат. Красители: Бриллиантово зеленый (1-2% р-р для смазывания поверхностных ран), Мителеновый синий (3% для смазывания пов-х ран и ссадин) Детергенты: Хлоргегсидин(20% водный р-р для промывания ран и полостей) Производные хиноксалина: Хиноксидин(эффективен в отношении кишечной и синегной палочки, возб-й газовой гангрены, прим-ют внутрь 0,25г 3 р/д.). Биологическая – использование средств биологической природы для борьбы с инф. К группе биол. антисептиков относятся препараты, способные активировать защитные антимикробные факторы организма. Среди антибактериальных препаратов важное место занимают АБ: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, макроллиды, тетрациклины, фторхиноны, карбопенемы, линкозамины, гликопептиды. Протеолитические ферменты – обладают способностью лизировать некротизированные ткани, оказывают противоотечное действие. Используют для внутриполостного введения, ингаляций, электрофореза, внутримышечно. Бактериофаги – для борьбы с м/о. Иммунные средства – анатоксины(стафилококковый, столбнячный). Антистафилакокковый гамма-глобулин – для лечения и профилактики заб. стафилакокковой природы. Противостолбнячный гамма-глобулин – для профилактики и лечения столбняка.

3)Мастит – воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы. острый встечается в первые 2 нед. послеродового периода у кормящих женщин – послеродовой (лактационный), реже у некормящих, и крайне редко у беременных. Классификация: 1)Отечная форма. 2) Инфильтративная форма. 3) Гнойно-деструктивная форма: а) абсцедирующий мастит б) флегмонозный мастит в) гангренозный мастит. Возбудитель – стафилококк, реже кишечная палочка или стрептококк. Выделяют также специфические формы – туберкулезный, сифилитический. входные ворота – трещины сосков. возможно интраканаликулярное проникновение при кормлении грудью, реже гематогенным или лимфогенным путем. Существенным фактором для развития заб-я, является нарушения оттока молоко с развитием застоя . Особенностями гнойного процесса в железистых органах является слабовыраженная способность к отграничению, и почти безудержное распространение с вовлечением в воспаление большого количества железистой ткани. Воспалительный процесс может ограничится воспалением млечных протоков – галактофорит, или воспалением желез околососкового кружка – ареолит. Наболее частая локализация гнойников – интрамаммарная, субареолярная. При распространении процесса на задней поверхности железы, он может прорваться в клетчаточное пространство позади нее – ретромаммарный абсцесс. Различают острый и хронический мастит. Их различают на основе клинических данных, часто они комбинирую друг с другом. Клинические проявления: острый восп-й процесс необходимо дифференцировать с острым застоем молока. Больные жалуются на ощущение тяжести и напряжения в железе. Опухолевидное образование соответствует контурам долек молочной железы, оно достаточно подвижное, с четкими границами, бугристой поверхностью, безболезненное. после сцеживания наступает облегчение. Температура тела и клинические анализы остаются нормальными, Острый застой молока чаще бывает двусторонним и развивается в сроки прилива молока. Отдиференцировать начальные стадии мастита от острого застоя молока не легко, поэтому любое нагрубание молочных желез, протекающее с повышением температуры следует считать начальной серозной стадией мастита. При проникновении гноеродной флоры засто молока через 2-4 дня переходит в воспаление – серозная стадя. Заб. начинается остро, озноб, пов. температуры, потливость, слабость, резкая боль в железе. Железа увеличена, пальпация болезненна, инфильтрат опр-ся не четкий. Сцеживание молока приносит облегчение. в крови – лейкоцитоз, соэ повышено. через 3-6 дней, есои не начато лечение, процесс переходит в инфильтративную фазу. Отмечается температура до 40, пльпируемое опухолевидное обр-е имеет более четкие контуры, увеличивается кислотность молока. при переходе в гнойную фазу температура тела постоянно высокая или гектического типа, инфильтрат увеличивается, наростает гиперемия, появляется флюктуация. При гангренозной форме наступает крайне тяжелое сост. температура до 41, пульс 120-130 уд/мин, молочная железа увеличена, кожа отечна, с пузырями, наполненными геморрагическим содержимым, с участками некроза. в крови высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, и токсической зернистостью, в моче – белок. Лечение: начальных форм – консервативное: При появлении признаков застоя – придают возвышенное положение, иммобилизируют с помощью повязок или спец. лифчика, кормление не прекращают, ограничивают прием жидкости, назначают окситоцин и но-шпу. при серозном и инфильтративном восп. применяют АБ (пенициллины, цефалоспорины), сульфаниламиды (вместе с АБ), инфузионную терапию с введением кровезаменяющих жидкостей, белковых препаратов. Обратному процессу способствуют ретромаммарный новокаиновые блокады. Так же назначают УВЧ, УЗ, УФ – облучение. При гнойном мастите показана операция. Производят широкие разрезы молочной железы, удаляют все некротизированные ткани и скопления гноя, дренируют.

Билет №14.

1) Вывих – полное смещение суставных концов костей по отношению друг к другу. Частичное смещение называется подвывихом. Классификация: 1) врожденные 2) приобретенные: 1. В зависимости от происхождения а) травматические б) патологические 2. По течению а)осложненные б) неосложненные 3. По отношению к внешней среде а)открытые б)закрытые.

3)Привычные вывихи. Вывихи сопровождаются разрывом капсулы сустава и связочного аппарата с выхождением через разрыв капсулы одной из суставных поверхностей. При врожденных вывихах, обусловленных нарушением развития суставных концов кости, смещение последних происходит во внутриутробном периоде. Травматологические – при травме, патологические – заб-е суставов с разрушением суставных поверхностей костей (опухоли, туберкуле, остеомиелит). Осложненный – для него характерно повр-е крупных сосудов, нервов, переломы костей). Привычный – при отсутствии полного восстановления суставной сумки после грубого вправления или неправильного лечения. При вывихе больной жалуется на резкую боль в области сустава, невозможность активных и пассивных движений. Отмечается деформация в области сустава, вынужденное положение конечности., иногда удается прощупать суставной конец. При обследовании необходимо определить пульсацию периферических сосудов, чувствительность, и активное движение в пальцах. Нужно провести рентгенологическое исследование. Различают вывихи свежие ( до 3х суток), несвежие (от 3 до 2-3 нед), и застарелые (более 2-3 нед). Лечение в 3 этапа: вправление, иммобилизация, восстановление функции. Непрямыми условиями быстрого вправления является полное обезболивание и полное расслабление мышц. Вывих плеча: плеч. сустав деформирован, головка плеча отсутствует на обычном месте и опр-ся пальпаторно в подмышечной впадине или под клювовидным отростком. Вправление по методу Кохера: Больного укладывают на спину. Помощник фиксирует предплечье. Хирург осуществляет тягу за предплечье по оси плеча, одновременно прижимая его к туловищу – 1 этап. Отводит предплечье кнаружи до фронтальной плоскости, вращая плечо вокруг оси – 2 этап. Предплечье перемещают к средней линии – 3 этап. Резким движением закидывают кисть на противоположный плечевой сустав – 4 этап. Метод Джанелидзе: Больного укладывают на стол на бок. Вправление производят путем надавливания на согнутое предплечье по направлению оси плеча с легким вращательным движением. После вправления накладывают гипсовый лонгет, или повязку Дезо. Делают Rg. Вывих предплечья: Характерный признак – выступание локтевого отростка. При вправлении заднего вывиха помощник тянет согнутое по прямым углом предплечье, а врач пальцами давит на локтевой отросток. При переднем вывихе полотенцем тянут предплечье вдоль оси плеча, стараясь перевести локтевой отросток через блок. Появлние щелчка признак вправления вывиха. Вывих бедра – Самый частый вывих подвздошный, при енм головка бедра смещена кзади и кверху. Метод Кохера – помощник фиксирует таз, врач захватывает голень, согнутую под прямым углом в коленном суставе, и сильно тянет бедро кверху с одновременной ротацией внутри.

2) Остеомиелит – инфекционное заболевание, характеризующееся воспаление костной ткани с вовлечение в патологический процесс костного мозга, компактной части кости, надкостницы и нередко окр-х мягких тканей. Это полиэтиологическое заболевание, вызывается различными неспецифичными возбудителями гной инфекции – стафилококк, стрептококк, пневмококк, энтеробактерии. Так же специфическими м/о – туберкулезная палочка, палочка брюшного тифа, бледная спирохета, грибы. Острый гематогенный остеомиелит чаще встречается у мальчик в подростковом возрасте. Восп. процесс локализуется в длинных трубчатых костях. Факторы: 1.особенности кровоснабжения у детей – диафизы костей имеет магистральный тип кровоснабжения, а для эпифизов и метафизов хар-а петлистая сеть мелких сосудов и капилляров. 2. Биологические и иммунологические особенности 3. предрасполагающие моменты – травма кости, снижение общей сопротивляемости организма. Воспалительный процесс начинается в костном мозге в виде его гиперемии и отека. Развивается гнойная инфильтрация с появлением флегмоны. По каналам остеона гнойно-воспалительный процесс распространяется кнаружи, проходит через слои кости и вовлекает в воспаление надкостницу. Скопление гноя под надкостницей отслаивает ее, образуя поднадкостничный абсцесс. При ее разрушении восп-й процесс распр-ся кнаружи, затрагивая окружающую кость ткани, с образованием парооссальной флегмоны. последующее вовлечение в процесс кожи и п/к клетчатки приводит к самопроизвольному вскрытию флегмоны и образованию гнойного свища. Тромбоз кровеносных сосудов вызывают некроз и секвестрацию. Секвестры могут быть кортикальными, тотальными и центральными.. Развиваются периостальные наслоения, иногда с окостенением. Развитие грануляционной ткани способствует образованию секвестральной коробки. Различают 3 формы: токсическую, септико-пиемическую, местную. Токсическая – резко выраженная септическая интоксикация с первых же часов заболевания, очень быстро прогрессирующая и приводящая к летальным исходам. септико-пиемическая – тяжелая, быстрое появление гнойно-деструктивных очагов одновременно в нескольких костях. Нередко в это же время обнаруживаются абсцессы в легких, печени, почки. есть бактериемия. Местная – протекает клинически легче, интоксикация выражена слабо, местные воспалительные изменения преобладают над общими. больной острым гематогенным остеомиелитом жалуется на резкую боль в костях, недомогание, головную боль, повышение температуры. В 1е сутки при осмотре обращают внимание на выраженное положение больной конечности. пассивные и активные движении в ближайшем к очагу суставе затруднены. В более поздние сроки кожные покровы над пораженной конечностью становятся напряженными, инфильтрированными, а затем гиперемированными. Отмечается увеличение окружности пораженной конечности. При запущенном процессе – признаки флегмоны. при вовлечении в процесс сустава появляются признаки гнойного артрита. В крови: лейкоцитоз, повышенное соэ, снижение Hb, диспротеинемия – уменьшение альбуминовой фракции и возрастание глобулиновой. в моче: белок, лейкоциты, цилиндры. при септико-пиемической форм – бактериурия. Для ранней диагностики исп-ют радионуклеиновый метод. Лечение: При наличии парооссальной флегмоны необходимо вскрытие с рассечением надкостницы, и трепанация кости, дренирование, иммобилизация. Оптимальным хирургическим методом является раннее декомпенсированное дренирование кости путем нанесения нескольких фрезевых отверстий области остеомиелического очага после рассечения мягких тканей. Через перфорационные каналы вводят дренажи и осуществляют его активную санацию. Так же назначают АБ, иммунотерапию, дезинтокационные мероприятия Аб – остеотропные: линкомицин, морфциклин, фузидин, гентамицин.

3) Химические ожоги возникают под действием на кожу, слизистые оболочки концентрированных растворов щелочей, кислот, солей некоторых тяжелых металлов, токсических газов. Некоторые хим. в-ва могут привести к общему токсическому воздействию. При ожогах фосфором может присоединиться токсическое поражение почек, фосфорной к-й – печени. Воздействие на ткани кислот, солей тяж. металлов вызывает свертывание белков, отнимает у них воду и приводит к образованию коагуляционного некроза с формирование плотного поверхностного струпа. Концентрированные растворы щелочей отнимают у тканей воду, связываются с белками и омыляют жиры. Щелочи проникают в ткани глубже и вызывают более глубокое поражение тканей, чем кислоты. Такой вид некроза нгаз-ся колликвационный, влажный. Образуется при этом белый струп, мягкий, при его отделении ткани кровоточат. При осмотре определяются четкие границы пораженной кожи. Если ожог вызван серной кислотой обр-ся струп серого, темно-коричневого или черного цвета, азотной – желтого, соляной – серо-желтого, уксусной – зеленовотого. Химические ожоги 1 и 2 степени относятся к поверхностным, 3 и 4 к глубоким. 1ст – боль, жжение, ограниченная гиперемия, незначительный отек кожи. кожная чувствительность сохранена, болевая обострена. 2ст – поверхностный, сухой или желеобразный струп. Он тонкий, легко собирается в складку. 3 и 4 ст. – плотный толстый струп, неподвижный. Все виды чувствительности отсутствуют. 3ст – некротизируются все слои кожи. 4ст – некроз глубжележащих тканей, вплоть до костей. Первая помощь: удаление хим. в-ва, промывание струей воды в течение 10-15 мин., при ожоге кислотой 2-3ч. при ожогах негашеной известью промывание водой недопустимо, т.к. образуется большое кол-во тепла кот-е может привести к хим. ожогу. После удаления хим. в-ва накладывают асептическую повязку. Лечение: Закрытый метод (под повязкой), открытый метод. При открытом лечении проводят мероприятия, обеспечивающие активное высушивание струпа. Для этого на ожоговую поверхность наносят вещества, способные коагулировать белки. Также используют различные устройства и установки: инфракрасные излучатели, вентиляторы и т.п. При закрытом лечении посредством повязок предотвращают попадание микроорганизмов в рану и обеспечивают отток жидкости из раны. Препараты, наносимые на раневую поверхность, предназначены для уничтожения и затруднения роста микроорганизмов, улучшения регенерации тканей, обеспечения лучшего оттока экссудата и транссудата. В зависимости от стадии заживления ожоговой раны применяют различные препараты и виды повязок.Выделяют пять основных групп антибактериальных препаратов, используемых при местном лечении ожогов: 1.Окислители: 3%-ный раствор перекиси водорода, перманганат калия. 2.Ингибиторы синтеза и обмена нуклеиновых кислот: красители (этакридина лактат, диоксидин, хиноксидин и др.), нитрофураны (фурацилин, фурагин, нитазол). 3.Препараты, нарушающие структуру цитоплазматической мембраны: катионные антисептики (хлоргексидин, декаметоксин и др.), ионофоры (валиномицин, грамицидин и др.), нитрат серебра, полимиксины.4.Антибиотики, угнетающие синтез белка: левомицетин, эритромицин. 5. Препараты, вызывающие нарушение метаболизма фолиевой кислоты: сульфаниламиды.Задачей данных препаратов является замедление или полное прекращение роста бактериальной флоры в области ожоговой раны. Препараты наносятся непосредственно на раневую поверхность, или ими пропитываются повязки, накладываемые на повреждённый участок.Хирургические вмешательства при ожоговом поражении делятся на три группы:Декомпрессионные операции. Показаны при глубоких ожогах, способных привенекротизированого участка конечности.Дерматопластика. Показана при наличии ожогов 3-й степени и служит для компенсации косметического дефектасти к развитию субфасциального отёка.Некротомия (иссечение струпа, в том числе и ампутация). Показана для очищения раны при наличии некротических тканей или устранения

Билет№15.

1)Перелом – нарушение целостности кости на протяжении, вызванное механическим воздействием (травма) или влиянием патологического процесса в кости (опухоль, воспаление). Классификация: 1.По происхождению – Врожденные, приобретенные (травматологические, патологические). 2. В зависимости от повреждения тех или иных органов или тканей (осложненные, неосложненные) или кожных покровов (открытые, закрытые). 3. По локализации – диафизарные, эпифизарные, метафизарные. 4. По отношению линии перелома к продольной оси кости – поперечные, косые, винтообразные. 5. По положению костных отломков относительно друг друга – со смещением, без смещения. Смещение отломков может быть первичным – под воздействием вызвавшей перелом механической силы (удар, сгибание) и вторичным – под влиянием сокращения мышц. Различают следующие виды смещения отломков – по оси, или под углом, когда нарушается ось кости и отломки располагаются под углом друг к другу. Боковое смещение, или по ширине – отломки расходятся в стороны. Смещение по длине – когда отломки смещаются по длинной оси кости. Смещение по периферии – когда периферический отломок повернут вокруг оси кости. Смещение отломков приводит к деформации конечности, имеющий определенный вид: утолщение, увеличение окружности – при поперечном смещении, нарушение оси – при осевом смещении, укорочение или удлинение – при смещение по длине.

2) В трансфузиологии основную роль играют системы АВ0, Rh-фактор. В сист. АВ0 входят агглютиногены (антигены) А и В и агглютитнины (антитела) а и в. Агглютиногены содержатся в эритроцитах, агглютинины в сыворотке крови. Одновременное нахождение в крови одноименных компонентов невозможно, т.к. их встреча приводит к р-ии изогемагглютинации. Гр.I-I(0) – в эритроцитах нет агглютиногена, а имеются агглютинины а и в. Гр.II-II(А) – в эритроцитах содержится агглютиноген А, в сыворотке – агглютинин в. Гр. III-III(В) – в эритроцитах – агглютиноген В, в сыворотке – агглютинин а. Гр. IV-IV(АВ) – в эритроцитах содержатся агглютиногены А и В, в сыворотке – агглютининов не содержится. система Rh – фактора представлена 6 АГ. (D,d,С,с,Е,е)У 85% людей в эритроцитах содержится Rh – АГ D, и этих людей считают резус положительными. 15% людей относятся к резус-отрицательным – в их эритроцитах АГ нет. В лейкоцитах чел-ка, в мембране клеток содержатся те же системы, что и в эритроцитах. HLA-система лейкоцитов важна при трансплантации органов и тканей. В тромбоцитах человека, содержатся те же АГ что и в эритроцитах и в лейкоцитах, но в практике не имеют кинического значения.

3) Туберкулезный коксит (бедро) – Чаще встречается у детей 3-7 лет. Заболевание проявляется признаками туберкулезной интоксикации.В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость, усталость при ходьбе, пониженную массу тела, субфебрильную температуру. При положительной туберкулиновой пробе эти признаки определяют в синдром туберкулезной интоксикации. Боль локализуется в тазобедренном суставе, иррадиирует в коленный сустав. развивается атрофия мышц. Ребенок принимает вынужденное положение (бедро приведено и согнуто), при котором вследствие расслабления капсулы сустава боль стихает. Паховые и ягодичные складки сглажены. Могут быть гнойные свищи. На Rg: сужение суставной щели, выраженный остеопороз, разрушение головки бедра или вертлужной впадины. Туберкулезный гонит – поражение коленного сустава туберкулезным процессом.Различают преартритическую стадию – когда процесс локализован в эпифизе кости, и артритическую – при распространении прцесса на сустав. В преартритический стадии – сидром общей туберкулезной интоксикации, функциональные нарушения конечности – больной ребенок тянет ногу при ходьбе, хромает, быстро утомляется. Боль отсустствует. При артритической стадии – появляется боль в суставе, последний увеличивается в объеме, кожа над ним гладкая, блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. Определяется симптом боллатирования надколенника. Больной держит ногу в полусогнутом положении. Гнойные свищи образуются редко. По сравнению создоровой ногой окружность сустава увеличена, а окружность конечности в области бедра уменьшена. Кожная складка на наружной поверхности бедра больной ноги толще, чем на здоровой (симптом Александрова). На Rg: остеопороз суставных концов костей, сужение суставной щели, а в далеко зашедших случаях – разрушение суставных концов костей.

Билет№16

1)Преимущества метода: Уменьшение операционной травмы. Снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде. Снижение длительности пребывания пациента в стационаре и более ранняя трудовая и социальная реабилитация. Хорошие косметические результаты

Отрицательные стороны: Трудность интраоперационной ориентации вследствие двухмерного изображения трехмерного операционного поля и невозможности пальпации тканей. Сложности с извлечением из брюшной полости удаленных органов. Необходимость постоянного приобретения и смены высокотехнологичной аппаратуры, в результате чего повышается стоимость лечения. Необходимость овладения специальными навыками работы с эндоводео аппаратурой

Общие противопоказания: Выраженная сердечно-легоная недостаточность. Заболевания крови с коагулопатией

Относительные противопоказания: Разлитой перитонит. Запущенная кишечная непроходимость. Поздние сроки беременности. Наличие искусственного водителя ритма

(2) миорелаксанты:

Антидеполяризующие(конкурентные) миорелаксанты блокируют Н-холинорецепторы скелетных мышц и конкурируют с ацетилхолином за взаимодействие с ним. Увеличение концентрации ацетилхолина в синапсе(при введении прозерина) может устранить эффект препаратов этой группы. Однако при этом может произойти рекураризация с угнетением функции дыхательной мускулатуры. Поэтому такие больные требуют длительного наблюдения и,возможно,повторного введения прозерина. Спровоцировать рекураризацию могут и аминогликозидные АБ( амикацин, гентамицин). Тубокурарин опасен развитием аллергических реакций. Ардуран, панкуроний и атракурий характеризуются быстрым началом действия, способностью поддерживать миорелаксацию при в/в кап-ном вливании, быстрым исчезновением миорелаксации после прекращения инфузии. Поэтому они используются и для длительных операций, и для кратковременной миорелаксации во время интубации трахеи. Антидеполяризующие миорелакс абсолютно противопоказаны больным с миастенией.

Деполяризующие миорелаксанты( дитилин). Сначала вызывает кратковременный спазм или фибрилляцию скелетных мышц , затем мышцы теряют чувствительность к калию и нервным импульсам. Нежелательные эффекты дитилина: брадикардия, повышение внутриглазного давления, болезненные сокращения скелетных мышц, аллерг реакции.

Применяют миорелаксанты для расслабления скелетных мышц во время операций, при вправлении вывихов, репозиции обломков костей, перед интубированием трахеи.

(3) Парапроктит-гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки.

Этиология и патогенез. кишечная палочка, золотистый и белый стафилококки, анаэробы. Развитию процесса способствуют трещины заднего прохода, воспаление геморроидальных узлов, воспаления слозистой оболочки, промежностные гематомы и др. распространяется по клетчатке либо по лимф путям на клетчатку таза. Часто вызывает некроз.

Подкожный парапроктит локализуется под кожей заднепроходного отверстия. Резкая боль, особенно при дефекации, повышение температуры, припухлость, гиперемия кожи.

Ишиоректальный парапроктит протекает с тяжелыми общими явлениями. Процесс, захватывая глубокие слои клетчатки седалищно-прямокишечных впадин, распространяется позади прямой кишки на другую сторону до предстательной железы и , идя кверху, захватывает тазовую клетчатку. Больные отмечают пульсирующую боль, высокую температуру, озноб. В начале заб-я необходимо провести бимануальное исследование.

Подслизистый парапроктит локализуется в подслизистом слое прямой кишки выше заднепроходных столбов. Определяется путем пальцевого исследования. Боль менее интенсивна, чем при подкожном.

Пельвиоректальный парапроктит- редкая, но самая тяжелая форма. Процесс формируется выше тазового дна, но может быть расположен также низко, спереди, сзади, по бокам прямой кишки. Воспалительный процесс, перфорируя мышцу, поднимающую задний проход, спускается книзу между сухожильной дугой и запирательной фасцией в клетчатку седалищно-прямокишечной впадины, при этом здесь возникает гнойник с характерными клин признаками ишиоректального абсцесса.

Ретроректальный парапроктит образуется в результате занесения инфекции в лимфоузлы и отличается от пильвеоректального только тем, что сначала гнойник располагается в клетчатке позади прямой кишки, а затем может также спускаться в ишиоректальную клетчатку и вызывать ее флегмонозное воспаление.

Лечение. В самой начальной стадии заб-я - консерватиные методы лечения: сидячие теплые ванны с перманганатом калия, поясничную новокаиновую блокаду, грелки, УВЧ-терапию. Вс тепловые процедуры сочетают с АБ терапией. Оперативное лечение: вскрытия гнойника с удалением гноя и некротизированных тканей, обследование полости гнойника пальцем, разделение перемычек и дренирование полости. Применяют радиальный, полулунный, крестообразнй разрезы. После операции с целью задержки стула в течение 3-4 дней больным назначают настойку опия(по 5-6 к 3р/д). необходим строгий постельный режим. При рефлекторной задержке мочи больным кладут грелку на обл мочевого пузыря или в/в вводят 5-10 мл 40% р-ра уротропина. При гнилостно-некротическом парапроктите во время операции производят полное иссечение омертвевшей клетчатки в пределах здоровой ткани, а также выполняют 2-3 доп разреза кожи и подкожной клетчатки для дренирования

Билет№17

Ожог (combustion) – повреждение тканей, вызванное воздействием термической, хим, электро, лучевой энергией.

Классификация ожогов:

В зависимости от этиологии: а) термические; б) химические; в) электрические; г) лучевые.

С учетом глубины поражения:

1степень-поражение эпидермиса. Проявляется покраснением и отеком кожи, в основе которых лежат стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация.

2степень- поражение эпителия до росткового слоя. Характеризуется гибелью поверхностных слоев эпидермиса , его отслойкой и образованием пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидкостью. Под отслоившимися слоями эпидермиса остается ярко-розовый блестящий базальный слой.

3степень- поражение дермы

3а -некроз эпителия и частично росткового слоя с

сохранением волосяных луковиц, сальных и

потовых желез.

3б- некроз всей толщи дермы, росткового слоя, частично подкожной клетчатки.

4степень- сопровождается омертвением

подкожной клетчатки, фасций, мышц, костей,

сухожилий и суставов.

Патологические изменения, происходящие в ожоговых ранах, подчинены общебиологическим закономерностям течения раневого процесса. При ожогах 1-2ст реактивно-воспалительные процессы проявляются серозным отеком и обычно не сопровождаются нагноением. После ликвидации воспалительной реакции закономерно наступает заживление обожженной поверхности за счет регенерации из жизнеспособных эпителиальных элементов. Для ожогов 3а, 3б и 4ст первичное омертвение тканей в момент ожога сопровождается реактивным отеком, сменяющимся затем гнойно-демаркационным воспалением, в результате которого ожоговая рана очищается от омертвевших тканей. В ее очищении существенная роль принадлежит протеолитическим ферментам клеточного и микробного происхождения. При ожогах 3а ст эпителиальный покров восстанавливается из сохранившихся в глубоких слоях дермы придатков кожи. При ожогах 3б и 4ст путем эпителизации с краев и раневой контракции могут зажить небольшие по разметам раны(20-30 см кВ), при более обширных поражениях требуется кожная пластика.

Ожоговая болезнь- комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей. Развивается при поверхностных ожогах (2-3а ст) площадью более 15% поверхности тела и глубоких_ более 10%.

Периоды ожоговой болезни:

Ожоговый шок. ведущий патогенетический фактор – плазмопотеря, расстройство микроциркуляции вследствие накопления в области ожога вазоактивных веществ( гистамин, серотонин), сгущение крови. Отличительные признаки – выраженность эректильной фазы, длительность течения, наличие олигурии. Клиническая картина: в первые часы больной возбужден, неадекватен, затем возбуждение сменяется заторможенностью и адинамией, развивается гиповолемия. При более глубоких ожогах ОЦК уменьшается вследствие как плазмопотери и депонирования крови, так и ее гемолиза. Характерны бледность кожных покровов, уменьшение выделения мочи, до анурии, жажда тошнота. Изменения АД отмечаются только при тяжелых степенях ожогового шока,. Длительность ожогового шока составляет от 2 до 72 часов. Со стабилизацией гемодинамики наступает следующий период ожоговой болезни.

Острая ожоговая токсемия продолжается 7-8 дней и начинается повышением температуры тела. Возвращение жидкости в сосудистое русло, а вместе с ней и токсических веществ ведет, к восстановлению гемодинамических показателей, и к выраженной интоксикации, о чем свидетельствуют тахикардия, глухость тонов сердца, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушение функции печени и почек, повышение температуры тела.

Септикотоксемия характеризуется развитием инфекции; начинается с 10-х суток. С 7-10 дня начинается отторжение струпа; проявляются расцвет инфекции и различные гнойно-септические осложнения( пн-я, пролежни, сепсис). Полное восстановление кожного покрова свидетельствует об окончании периода септикотоксемии. При глубоких и обширных ожогах этот период сопровождается ожеговым истощением ( уменьшение массы тела, сухость и бледность кожи, резкая атрофия мышц, пролежни, контрактура суставов).

Период реконвалесценции характеризуется нормализацией функций органов и систем. Однако нарушения функции сердца, печени, почек и др органов могут наблюдаться и через 2-4 года после травмы, поэтому все, перенесшие ожоговую болезнь должны постоянно находиться на диспансерном учете. Переливание крови является в сущности трансплантацией живой ткани со сложными и многообразными функциями.

Заместительная ( субституционная ) роль переливаемой крови позволяет восполнить утраченный ОЦК, что определяет восстановление кровообращения, активизацию обмена, улучшение транспортной роли крови в переносе кислорода, питательных веществ, продуктов метаболизма. Переливаемая кровь длительное время сохраняет функциональную способность за счет форменных элементов, ферментов, гормонов и др.

Повышение гемостатической ( кровоостанавливающей ) функции крови за счет введения факторов свертывания крови. Это особенно важно при гемофилии, холемии, геморрагическом диатезе, а также при кровотечениях. Наибольшее гемостатическое действие оказывает свежая кровь или при небольшом ( до нескольких дней ) сроке хранения.

Дезинтоксикационное действие перелитой крови определяется разведением циркулирующих в крови реципиента токсинов, абсорбцией некоторых из них форменными элементами и белками крови. При этом имеет значение увеличение транспорта кислорода как окислителя ряда токсичных продуктов, а также переносо токсичных продуктов в органы ( печень, почки ), обеспечивающие связывание или выведение токсинов.

Иммунокоррегирующее действие за счет введения в организм нейтрофилов, обеспечивающих фагоцитоз, лимфоцитов, определяющих клеточный иммунитет. Стимулируется и гуморальный иммунитет за счет введения иммуноглобулинов, интерферона и др факторов.

Переливание крови – серьезное для больного вмешательство, и показания к нему должны быть обоснованы. Показания к переливанию крови определяются преследуемой целью: возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов; повышение активности свертывающеы системы крови при кровотечениях. Абсолютные показатели: острая кровопотеря, шок, кровотечение, тяжелая анемия, тяжелые травматичные операции, в том числе с искусственным кровообращением. Показаниями к переливанию крови и ее компонентов служат анемия различного происхождения, болезни крови, гнойно-воспалительные заболевания, тяжелая интоксикация.

Противопоказания к переливанию крови: Декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе; Септический эндокардит; ГБ 3 стадии; Нарушение мозгового кровообращения; Тромбоэмболическая болезнь; Отек легких; Острый гломерулонефрит; Тяжелая печеночная недостаточность; Общий амилоидоз; Аллергическое состояние; Бронхиальная астма

Опасные реципиенты: Больные, которым в прошлом ( более 3 недель ) проводились переливания крови, тем более если они сопровождались необычными реакциями; Женщины, имеющие в анамнезе неблагополучные роды, выкидышы и рождение детей с гемолитической болезнью и желтухой; Больные с распадающимися злокачественными заболеваниями, болезнями крови, с длительными нагноительными процессами

Поражение туберкулезом костей и суставов является вторичным. Туб спондилит ( туб-з позвоночника ) – наиболее частая локализация туб-за костей. Болеют преимущественно дети в раннем возрасте, поражеются 2-4 позвонка , чаще в грудном, реже – в поясничном отделе позвоночника. Клин признаки определяются фазой развития процесса.

Для преспондилолитической фазы ( туб процесс локализован в теле позвонка ) характерны признаки общей туб-й интоксикации, ребенок плохо ест, худеет, капризен, р-я Манту+, лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Клин проявления со стороны позвоночника отсутствуют. Для установления Ds важное значении имеет Rg звоночника, при ктр определяются очаг остеопороза и деструкция в теле позвонка.

Спондилолитическая фаза ( разрушение тела позвонка и распространение процесса на межпозвоночные диски и окружающие мягкие ткани ) , кроме общих проявлений туб-го процесса, появл-ся боли при наклоне туловища и ограничение из-за болей движений позвоночника: ребенок не может поднять предмет с пола и вынужден для этого присесть. При осмотре искривление позвоночника, выступание остистого отростка, горб, симптом вожжей Корнева напряжение мышц спины ( в виде тяжей, идущих от углов лопаток к пораженному туб-ом позвонку при разгибании туловища и боль при надавливании на остистый отросток. В этой фазе заб-я появляются натечные абсцессы и гнойные свищи; смещение позвонков может привести к сдавлению СМ и развитию параличей конечностей, нарушению мочеиспускания и дефекации. Рентгенологически определяется разрушение тел позвонков ( они сплющены ) – признак пат компрессионного перелома позвонка; определяются тени натечных абсцессов.

Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспалительных явлений. Могут оставаться натечные абсцессы, свищи, нарушения спинномозговой иннервации.

БИЛЕТ № 18

(1)отморожение – местное поражение холодом кожи и глублежащих тканей.

Периоды течения: Дореактивный(скрытый) когда ткани находятся в состоянии гипотермии; Реактивный период развивается после согревания тканей.

Классификация:

По глубине поражения:

1ст- расстройство кровообращения с развитием реактивного воспаления. Кожа в реактивном периоде багрово-красная или темно-синяя, отмечается зуд, боли, парестезии. Все нарушения обратимы и ликвидируются в течение 7-10 суток.

2ст – повреждение эпителия до росткового слоя. Отслаивается эпидермис и образуются пузыри ко вторым суткам, транссудат прозрачен, желтого цвета, после удаления эпидермиса обнажается раневая поверхность розового цвета, резко болезненна. Заживление через 2-3 недели.

3степень – некроз всей толщи кожи и частично подкожной клетчатки. Эпидермальные пузыри заполнены геморрагической жидкостью, с 3-4 суток появляются четкие признаки омертвения кожи. Отторжение некротизированных тканей сопровождается гнойно-демаркационным воспалением , заживление образующейся гранулирующей раны продолжается от 3-4 недель до 2-3 месяцев.

4ст – некроз кожи и глублежащих тканей. Изменения поврежденных участков аналогичны, что и при 3ст, только большей глубины и демаркация омертвевших тканей происходит в период 2-3 недели. Омертвевшие пальцы мумифицируются , омертвение стоп и кистей протекает по типу влажного некроза. Вышерасположенные отделы конечностей отечны, нередко развивается регионарный лимфаденит.

(2)цели: выяснить, какой орган поражен и каков характер поражения, установить причину и патогенез заб-я, определить, как заб-е влияет на организм больного.

Опрос. Необходимо охарактеризовать каждую из жалоб больного. При наличии болей - выяснить их точную локализацию и иррадиацию, время появления, стойкость, интенсивность и характер, повторяемость и периодичность возникновения, связь с физическим напряжением, травмой, физиологическими отправлениями, сочетание болей с головокружением, потерей сознания, колебания температуры тела с момента возникновения заболевания и появления болей. При жалобах на рвоту уточняют характер рвотных масс, частоту возникновения рвоты, связь с др жалобами, наступает ли облегчение после рвоты. При выяснении истории развития заболевания нужно установить время появления первых признаков болезни, их развитие до настоящего времени, какое лечение проводилось и каковы его результаты, изучить имеющиеся у больного медицинские документы. У женщин собирают гинекологический анамнез, у всех аллергологический анамнез, проводились ли ранее переливания крови, наличие вредных привычек и профессиональные вредности.

Осмотр. При осмотре необходимо сравнивать строение и форму симметричных частей тела – больное место с соответствующим здоровым. Визуально определяют положение, подвижность, форму, объем, изменение кожных складок и нормальных линий , направления оси органа, окраску и прозрачность его частей.

Измерение температуры тела

Измерение органов или частей тела

Пальпация

перкуссия

аускультация

(3)панариций- воспаление тканей пальцев.

Поверхностная форма: Кожный. Экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря. Подкожный. Характерна болезненность в месте возникновения гнойного фокуса. Боль постепенно нарастает, становится дергающей, пульсирующей. Характеризуется распространением гноя вглубь. Околоногтевой. Паронихия – воспаление околоногтевого валика, сопровождающееся его болезненной припухлостью и гиперемией окружающих тканей. Иногда гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая ее в боковой или проксимальной части. При этом гнойный экссудат просвечивает через отслоенный край ногтя. Подногтевой панариций характеризуется скоплением воспалительного экссудата под ногтевой пластинкой, отслаивая ее от ногтевого ложа на всем ее протяжении или на отдельном участке. При пальпации отмечается зыбление ногтевой пластинки, фиксация ее к ложу утрачивается, остается прочным лишь прикрепление ногтя в проксимальном отделе у матрикса. На глаз видно скопление гноя под всей ногтевой пластинкой или в небольшой зоне ногтевого ложа. Отек и гиперемия кожи при подногтевом панариции не выражены. Основн. симптом - пульсирующая, распирающая боль в области ногтевой фаланги. Болезненность отмечается при пальпации или перкуссии ногтевой пластинки.

Глубокая форма: Сухожильный панариций развивается в результате распространения гнойного процесса с подкожного панариция на сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев. Отмечается ухудшение общего состояния, дергающая, пульсирующая боль по всему пальцу, отек тканей со сглаженностью межфаланговых борозд, сопровожд. резкой болью. Промедление с операцией при тендовагинитах крайне опасно, т к сухожилие, лишенное кровоснабжения вследствие сдавления сосудов сухожильной брыжейки экссудатом, быстро некротизируется. Костный панариций развивается вторично при переходе пат процесса с мягких тканей пальца на кость (в основном при подкожном панариции). После вскрытия подкожного панариция вслед за кратковременным периодом мнимого улучшения состояния, уменьшения отека и боли выздоровление не наступает, боль в пальце становится тупой, постоянной, из раны не прекращается скудное гнойное отделяемое, иногда с мелкими гнойными секвестрами. Фаланга булавовидно утолщается, пальпация ее становится болезненной. На Rg пальца признаки разрушения кости определяются лишь к концу 2-й – началу 3-й недели. Операцию следует производить, руководствуясь клин картиной заб-я и не дожидаясь явных рентгенологических деструктивных изменений. Суставной панариций возникает после ранения дорсальной поверхности межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца. Боль в серозной фазе довольно интенсивная. Сустав приобретает веретенообразную форму. Тыльные межфаланговые борозды сглаживаются, Отмечается резкая боль, местное повышение температуры, отек и гиперемия. При пункции сустава получают небольшое количество мутной жидкости. Пандактилит – гнойное воспаление всех тканей пальца. Протекает тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией, регионарным лимфангиитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом. Пандактилит развивается постепенно. Его причиной является вирулентная инфекция, внедрившаяся а ткани пальца в результате ранения. Возможно развитие пандактилита и из простых форм панариция. При развитии пандактилита боль постепенно усиливается и становится интенсивной, мучительной, распирающего хар-ра. Отечный палец сине-багрового цвета. Воспалительный процесс развивается по типу сухого или влажного некроза. Из свищей или послеопер ран выделяется скудное гнойное отделяемое, грануляции серые, безжизненные. Пальпация во всех отделах пальца болезненна. Состояние: повышается температура тела, возникает боль в кисти; отек и гиперемия тканей усиливаются и распространяются в проксимальном направлении. Лечение - немедленное хирургическое вмешательство.

Билет № 19

(1)рана – механическое нарушение целостности кожи, слизистых оболочек или глублежащих тканей и внутренних органов при одновременном нарушении целостности кожных покровов.

С учетом причины повреждения: операционные (асептические), образовавшиеся при хирургических операциях, выполненных в асептических условиях; случайные (всегда инфицированы). В специальную группу выделяют боевые раны.

По характеру повреждения в зависимости от вида травмирующего агента: резаные(vulnus incisum), колотые(vulnus punctum), рубленые(vulnus caesum), ушибленные(vulnus contusum), размозженные (vulnus conguassatum), рваные(vulnus laceratum), укушенные(vulnus morsum), огнестрельные(vulnus scloperium), отравленные(vulnus venenatum), смешанные(vulnus mixtum).

В зависимости от наличия в ране микробной флоры: асептические(только операционные); инфицированные(все случайные раны); гнойные (раны, в которых уже началось воспаление).

По отношению к полостям тела: проникающие (в полость груди, живота, черепа, сустава); непроникающие (повреждение ограничивается стенкой полостей)

В зависимости от воздействующих факторов: неосложненные (повреждение ограничивается только механическим повреждением тканей); осложненные (кроме механического, присоединяется действие других факторов: ядов, отравляющих, радиоактивных веществ, инфекции, ожога или отморожения).

Клиническая картина складывается из местных(боль, кровотечение, зияние раны) и общих (острая анемия, шок, инфекция)симптомов.

Боль в момент ранения возникает вследствие повреждения рецепторов и нервных стволов. Ее интенсивность зависит от: 1)количества нервных элементов в зоне повреждения; 2)реактивности организма и нервно-психического состояния пострадавшего; 3)характера ранящего предмета и быстроты нанесения травмы.

Кровотечение зависит от характера и количества разрушенных при ранении сосудов.

Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и нарушением эластических волокон кожи.

Резаная рана имеет ровные края, ограничена, как правило, мягкими тканями. Наносят ножом, бритвой, осколками стекла, металла. М. сочетаться с повреждением крупных кровеносных сосудов, нервов, мышц, сухожилий. Колотая рана, нанесенная шилом, штыком и пр, отличается малыми размерами входного отверстия и сопровождается незначительным повреждением окружающих тканей. Необходимо тщательное обследование больного из-за опасности повреждения внутренних органов. На конечностях возможно ранение крупных сосудов с образованием гематом, с кровоизлияниями в толщу мышцы. Рубленая рана наносится тяжелым острым предметом(топор, шашка), имеет ровные края, характеризуется глубоким повреждением тканей с осаднением краев раны, кровоизлияниями вокруг. Возможны повреждения костей, ушиб окружающих тканей, повреждение внутренних органов. Ушибленная рана имеет неправильную форму. Окружающие ткани размозжены, вокруг раны – выраженные кровоизлияния, гематомы. Жизнеспособность таких тканей нарушена, и в последующем они подвергаются некрозу. Рана наносится тупым предметом. Рваная рана может быть нанесена движущимися частями механизмов, трансмиссий, пилой. Рана имеет неправильную форму, края зазубрены, отмечаются массивные кровоизлияния в коже, подкожной клетчатке, мышцах, рана заполнена сгустками крови, кровоточит умеренно. Укушенная рана (возникает при укусе животными или человеком). Она имеет те же особенности, что рваные и ушибленные раны, но отличается тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Огнестрельная рана. Особенностью является обширность повреждения тканей, обусловленная высокой скоростью ранящего предмета, а также повреждением осколками костей. Различают 3 зоны повреждения: раневой канал, зону первичного травматического некроза или контузии и зону молекулярного сотрясения (коммоции) тканей. Раневой канал содержит осколки снарядов, обрывки тканей, одежды и др инородные тела, сгустки крови. Зона травматического некроза представлена некротизированными тканями, прилежащими непосредственно к раневому каналу. В зоне молекулярного сотрясения определяются кровоизлияния и расстройство капиллярного кровотока. Отравленные раны возникают при укусах(ядовитые змеи, насекомые), при попадании в рану отравляющих веществ(бытовые, промышленные, боевые отравляющие вещества, радиоактивное загрязнение).

Первая помощь: Предусматривает остановку кровотечения, наложение повязки и транспортную иммобилизацию. При выраженном артериальном или венозном кровотечении накладывают жгут. Кожу вокруг раны смазывают раствором йода, йодоната, удаляют из раны свободно лежащие крупные инородные тела. На рану накладывают стерильные салфетки и перевязывают. При проникающем ранении груди необходимо как можно раньше наложить герметизирующую (окклюзионнкю) повязку для прекращения сообщения полости плевры с окружающей средой.

(2)свищ – пат ход в тканях, представляющий собой узкий канал, выстланный эпителием или грануляциями и соединяющий орган, естественную или пат полость с поверхностью тела или полости между собой.

Классификация свищей:

По происхождению: Врожденные – боковые свищи шеи, свищи пупка; Приобретенные – последствия остеомиелита, опухоли, травма, искусственные свищи.

По отношению к внешней среде: Наружные свищи полых органов – кишечный, мочевого пузыря, параректальный; Внутренние – желудочно-кишечный, бронхо-плевральный, межкишечный. Наружные свищи мягких тканей – лигатурный;

По строению: Гранулирующий; Эпителизированный; Губовидные – эпителий слизистой оболочки переходит в кожные покровы.

По характеру отделяемого: Мочевые; Слюнные; Ликворные; Каловые

Пат анатомия свищей:

Свищевой ход может быть выстлан грануляциями, такие свищи могут закрываться самопроизвольно. При длительно существующих гранулирующих свищах отделяемое его может оказывать раздражающее влияние на стенки свища и окружающие ткани с развитием воспаления и последующим образованием грубой рубцовой ткани. Эпителизированные и губовидные свищи выстланы эпителием, такие свищи не имеют тенденции к самопроизвольному закрытию. Свищ и имеют наружное кожное устье, различной длины канал и внутреннее устье. Губовидные свищи могут быть полными, когда все содержимое органа выделяется наружу, и неполными – содержимое частично выделяется через просвет свища. Свищи в основном бывают одиночными, реже множественными (около свища возникают многочисленные затеки содержимого органа, гноя, развиваются абсцессы, которые, прорываясь наружу или в орган, образуют множественные свищи).

Из искусственных свищей наибольшее значение имеют наружные – стомы (колостома, нефростома) и внутренние анастамозы (гастроэнтероанастамоз, холецистоеюноанастамоз) и анастамоз между артерией и веной для проведения гемодиализа.

Лечение свищей подразумевает устранение препятствия, поддерживающего свищ, прижигание грануляций и оперативное закрытие свища. Местно предохраняют кожу от раздражения отделяемым (паста Лассара, трубчатые свищи). Устанавливают моче- и калоприемники. Губовидные свищи закрываются только в результате оперативного лечения.

3)несвободная кожная пластика предусматривает формирование лоскута кожи и подкожной клетчатки, сохраняющего связь с материнской тканью через питающую ножку. Ножка лоскута должна быть достаточно широкой, чтоб обеспечить его хорошее кровоснабжение.

Местная (регионарная) пластика производится с использованием окружвющих тканей путем их перемещения.

В ряде случаев после мобилизации окружающих тканей дефект кожи можно ушить обычным способом.

Послабляющие разрезы, произведенные на расстоянии нескольких см от краев дефекта, позволяют сблизить края раны и наложить швы.

Z-образная пластика применяется при деформации кожи грубыми рубцами для восстановления нормальных соотношений частей тела, измененных рубцовыми сращениями. После иссечения рубцовых тканей выкраивают и перемещают кожные лоскуты.

Вращающийся языкообразный кожный лоскут выкраивают на участке здоровой кожи рядом с дефектом и , перемещая его, закрывают дефект. Донорский участок закрывают свободным кожным лоскутом или ушивают обычным способом.

Пластика перемещением лоскута с отдаленных участков тела применяется, когда в окружности дефекта нет тканей для формирования лоскута.

Мостовидная пластика используется для пластики кожных дефектов пальцев, кисти, предплечья. донорским участком может быть кожный лоскут на животе, в обл предплечья. В обл донорского участка производят 2 параллельных разреза и между ними мобилизуют участок кожи – создают «мостик», под которым помещается поврежденный фрагмент конечности так, чтобы отслоенный лоскут покрывал дефект. Лоскут пришивают к ране. Приживление наступает на 10-15 сутки. В эти сроки можно отсечь лоскут от питающей ножки.

Пластика мигрирующим лоскутом предусматривает формирование лоскута в отдаленных частях тела, постепенно он «транспортируется» к дефекту.

Стебельчатый лоскут формируют за счет сшивания краев кожного лоскута между собой, образуя трубчатый стебель в виде рукоятки чемодана.

Билет № 20

(1)раневой процесс – р-я организма на травму - характеризуется определенной последовательностью стадий, имеющих свои анатомические, патогистологические, биохимические, клинические особенности. Изменения в ране определяются непосредственным воздействием травмирующего агена на ткани, вызывающие их повреждение и приводящее к гибели тканей, кровотечению, повреждению окружающих рану тканей (нервов, сосудов). И непрямым действием травмы. Это проявляется влиянием повреждения тканей на ЦНС, что отражается на деятельности др органов и систем и соответственно отрицательно сказывается на развитии, течении и исходе.

Фазы развития раневого процесса:

Фаза воспаления. Начинается сразу после травмы, а заканчивается расплавлением некротизированных тканей, их удалением и очищением раны. Непосредственно после травмы развивается спазм сосудов, который уже через несколько мин сменяется их паралитическим расширением, наруш прониц стенки сосудов и развитием отека. В первые 2-3 суток в экссудате преобладают нейтрофилы, позднее появляются лимфоциты и макрофаги. В 1-е сутки формируется лейкоцитарный вал вокруг зоны некроза. Фагоцитирующие клетки и протеолитические ферменты способствуют очищению раны.

Фаза пролиферации начинается на 2-3 день после ранения. Продолжается активный воспалительный процесс, некролиз, очищение раны от нежизнеспособных тканей, и в это же время начинается развитие грануляционной ткани. В начавшейся пролиферации основное значение имеют эндотелий капилляров и фибробласты. Процесс начинается в дне раны, где происходит образование новых кровеносных сосудов как путем почкования, так и непосредственно в ткани. Кроме эндотелиальных клеток грануляционная ткань содержит большое количество фибробластов, образующих коллагеновые волокна, что обеспечивает созревание гранул тк и образование рубца. Грануляц тк препятствует проникновению микроорганизмов , всасыванию токсинов, продуктов некролиза и жизнедеят микробов.

Фаза заживления - рубцевание и эпителизация раны - начинается через 2-3 нед. Заживление первичным натяжением происходит при линейных ранах, когда когда края и стенки раны соприкасаются друг и другом или если они соединены швами. Заживление вторичным натяжением происходит когда края и стенки раны отстают друг от друга более чем на 10мм. Заживление под струпом происходит при небольших поверхностных ранах кожи, когда раневой дефект покрывается коркой (струпом) из подсохшей крови, лимфы, межклеточной жидкости, некротизированных тканей.

(2)актиномикоз – специфическое инфек заб-е, вызываемое актиномицетом (лучистым грибком), хар-ся образованием друз и плотных инфильтратов с прогрессирующим ростом и хрон течением. Заражение происходит при попадании на слиз облочку рта, глотки, кишечника, бронхов лучистого гриба при жевании или заглатывании зерен злаков, сена соломы, на ктр находится гриб. В зависимости от ворот внедрения развивается шейно-лицевая, кишечная или легочная ф-ма. В тканях возникает продуктивное хрон восп с образов гранулемы, ктр отличается деревянистой плотностью и прогрессирующим ростом с вовлечением в процесс новых тканей. В глубине инфильтрата определяются очаги размягчения, содержащие жидкий гной и друзы гриба, ктр вскрываются с образованием извилистых свищей и язв. Регионарные лимфоузлы увеличиваются при присоединении втор инф. При прорастании сосудов может произойти генерализация с развитием сепсиса.

Для леч применяют препараты йода(KI) в сочетании с Rg-терапией. Шейно-лицевая форма легко поддается лечению, прогноз благоприятный. Кишечная и легочная форма лечатся аналогично, при безуспешной консерват терапии показано хир лечение – резекция части кишечника или легкого в сочетании с консервативной терапией. При развитии гнойных осложнений ( гн плеврит, медиастенит, забрюшинная флегмона) выполняют экстренные паллиативные операции – вскрытие флегмоны, дренирование средостения, плевр пол.

(3)у утонувшего сроки клин смерти 3мин. Тонущий, пытаясь спастись, расходует большое кол-во кислорода, поэтому необходимо как можно раньше начать ИВЛ – сразу, как только лицо тонущего будет над водой, еще во время буксировки к катеру или к берегу. Тогда же при остановке сердца начинают непрямой его массаж, продолжая искусственное дыхание. Тратить время на удаление воды из нижних дых путей не следует. Возможностей для оказания первой помощи на берегу значительно больше. При утоплении всегда переполняется водой желудок, поэтому необходимо как можно раньше удалить из него воду. Пострадавшего укладывают на бок и надавливают рукой на эпигастральную обл, затем очищают полость рта от слизи, песка, ила и немедленно приступают к реанимации. При утоплении в пресной воде, осмолярность которой ниже осмолярности крови, жидкость из альвеол быстро всасывается в кровь. Поэтому нет необходимости тратить время на удалении воды из трахеи и бронхов. При утоплении в соленой воде жидкая часть крови устремляется в верхние дых пути. Альвеолы, трахея и бронхи могут быть заполнены пенистой жидкостью, что мешает проведению ИВЛ. Жидкость можно частично удалить, быстро подняв пострадавшего за нижнюю часть туловища так, чтобы верхняя часть туловища и голова свисали. При утоплении в холодной воде проявляется эффект гипотермии, благодаря которому удлиняется период клин смерти и оживление может быть успешным даже при пребывании пострадавшего под водой более 20 мин.

Билет 21

1.Правила. Врач стационара определяет группу крови с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток или цоликлонов, после чего посылает кровь в серологическую лабораторию для проверки группы перекрестным методом. Группа считается определенной, если лаборатория подтвердила данные врача. В экстренных случаях определение в лаборатории – постфактум. Деление групп крови по системе АВО.В крови человека обнаружено более 300 антигенов. Все форменные элементы крови, белки плазмы, а также ткани имеют свою антигенную структуру, различную у каждого человека. По сочетаниям антигенов, содержащихся только в эритроцитах, можно выделить 1,5 млн. групп крови. Деление крови на группы в этой системе основано на обнаружении в эритроцитах групповых антигенов (агглютиногенов) А и В, а в сыворотке крови — соответствующих им антител (агглютининов) а и b. Присоединении соответствующих агглютиногенов (А и а или В и b) происходят агглютинация (склеивание) эритроцитов и их разрушение (гемолиз). Группа крови человека является биологической особенностью, которая не изменяется в течение всей жизни.

Определение группы крови «простой реакцией» Для определения группы крови простым методом необходимы 8 глазных пипеток (отдельная для каждой группы серии сыворотки), мелкая тарелка, флаконы с изотоническим раствором хлорида натрия и гемагглю-тинирующие сыворотки 4 групп двух серий. Определение крови с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток называется «простой реакцией». Определение производится на тарелке, на которой восковым карандашом наносят обозначения групп сывороток. Сначала на тарелку наносят по 1—2 капли стандартных сывороток соответственно сделанным надписям в 2 ряда для двух различных серий. В каждую каплю сыворотки добавляют испытуемую кровь, взятую из пальца или из вены, и перемешивают покачиванием. Количество крови должно быть в 10—15 раз меньше, чем сыворотки. За реакцией наблюдают не более 5 минут, после чего делают заключение о группе крови по наличию агглютинации. В те капли, где произошла агглютинация, добавляют изотонический раствор хлорида натрия после чего оценивают результат.Различают 4 классические реакции, характерные для 4 групп крови.

Агглютинация, образование «песка» в капле со смесью свидетельствуют о наличии группового антигена. Двойная перекрестная реакция в сыворотке крови больного. Простой метод определения группового антигена (группы крови) уточняется в изосерологической лаборатории с помощью перекрестной реакции — определением групповых антител а и b в исследуемой сыворотке. Они выявляются с помощью стандартных эритроцитов А , В и О заготовленных от доноров, имеющих соответственно А (II) и В (III) , О(III) группы крови. В 3 отдельные капли сыворотки, нанесенные на тарелки, добавляют стандартные эритроциты. Через 5 минут определяют результат по наличию агглютинации  

Определение группы крови моноклональными антителами С помощью гибридомной биотехнологии разработаны стандартные реагенты - моноклональныме антитела: цоликлоны анти-А и анти-В, применяемые для определении я агглютиногенов эритроцитов.Цоликлоны анти-А и анти-В наносят на белый планшет по одной большой капле (0,1мл) под соответствующими надписями . Рядом с ними наносят по одной маленькой капле (0,01мл) исследуемой крови. После перемешивания составных частей за реакцие агглютинации наблюдают 2-3 мин 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС-ФАКТОРА. Понятие "резус-фактор"У 85 % людей в крови имеется еще один агглютиноген — резус фактор (Rh), а у 15 % он отсутствует. На основании этого кровь всех людей делят на резус-положительную (Rh+) и резус отрицательную (Rh-). Резус-характеристика является наследственной и постоянна в течение всей жизни. При любом переливании крови необходимо точно определить резус-принадлежность реципиента и донора. Определение резус-фактора стандартным универсальным реагентом в пробирке без подогреваВ последнее время для определения резус-принадлежности применяют экспресс-метод. Реакцию проводят в пробирках без подогрева. Для этого необходима специальная, универсальная для всех групп крови системы АВО сыворотка, приготовленная особым способом на полиглюкине. В пробирку помещают 1 каплю сыворотки, добавляют 1 каплю исследуемых эритроцитов и после 3-минутного покачивания заливают 3—5 мл изотонического раствора хлорида натрия, трижды переворачивают пробирку и определяют результат в отраженном свете. Наличие агглютинации свидетельствует о наличии Rh-антигена.

2.Виды заживления:-первичным натяжением (операционные раны) условия: *отсутствие в ране инфекции *плотное соприкосновение краев раны *отсутствие в ране гематом, инородных тел и некротических тканей *удовлетворительное общее состояние больного -вторичным натяжением (через нагноение, развитие грануляционной ткани)-под струпом (ссадины, ожоги, потертости, повреждения эпидермиса)

3 .Негематогенный остеомиелит (посттравматический)- формы:-собственно посттравматический-при открытых переломах нагноение мягких тканей с последующим развитием остеомиелита. Причины: микробное загрязнение раны, неадекватность оперативного вмешательства и последующего лечения. Опасность возрастает при интрамедуллярном остеосинтезе и дефектах иммобилизации. Клиника: нагноение раны, кратковременное повышение t ,лейкоцитоз, патологическая подвижность, свищи, укорочение конечности, угловая деформация.После раскрытия раны и дренирования процесс отграничивается.Rg: остеопороз в области перелома, «изъеденность» концов кости, мелкие очаги деструкции с секвестрами.Лечение: в острой фазе – тщательная санация и адекватное дренирование, общая АБ- терапия и дополнительная иммобилизация,в зоне перелома- внеочаговый остеосинтез (Аппарат Илизарова). При хронизации – оперативное(иссечение свищей,трепанация костной полости,удаление секвестров,проточно-промывное дренирование)Огнестрельный – инфицирование кости при огнестрельном ранении. Способствуют: наличие омертвевших тканей, микробной флоры и костной полости. Клиника: вялое течение, свищи с омозолелыми стенками, окруженные кожей с выраженными рубцовыми и трофическими изменениями. Отделяемое скудное ,зловонное, мышцы конечности атрофичны. Rg: выраженный остеосклероз, значительные периостальные наслоения, ужение костномозгового канала, костные полости. Лечение:аналогичное. Показания к операции –выявлене очагов деструкции или секвестров.Послеоперационный – гнойно-некротический процесс в месте операции. Клиника:начало вялое, формируется свищ с умеренным гнойным отделяемым. При вовлечении значительных участков костного мозга выраженный болевой синдром и t до 39,значительный лейкоцитоз. Rg: остеопороз костной ткни вокруг металлической конструкции, очаги деструкции, секвестры. Лечение: на ранних этапах консервативное -местная санация гнойной раны на фоне мощной АБ терапии. При хронизации –оперативное – иссечение свищей, удаление металлоконструкции, санация кости, дренирование.

Билет22

1.Гнойная инфекция- воспалительный процесс различной локализации и характера, вызванный гноеродной флорой, возникающий в результате взаимодействия макро- и микроорганизма.

Главные факторы развития инфекции – характер, доза, вирулентность, патогенность микрофлоры, состояние очага внедрения и иммунологические особенности организма.

Острая хир инфекция

1. о. гнойная аэробная

2. о. гнойная анаэробная неклостридиальная

3. о гнойная анаэробная клостридиальная

4. о. специфическая хирургическая инфекция

5. о. гнилостная инфекция (гниение только в мертвом организме!!)

Острая хир инфекция –общая, -местная

Этиология-стафилококковая-стрептококковая, пневмококковая,гонококковая-синегнойная.

Местная реакция тканей:-нормо- гиперэргическая

-защитные барьеры – лейкоцитарный вал,лимфатические сосуды, лимфоузлы.Общая реакция организма:-лихорадка,-затемнение или утрата сознания-общее недомогание-тахикардия-резкое измение клеточного и б\х состава крови,-нарушение функций печени, почек.

Лечение:-местное- вскрытие гнойного очага ,адекватное дренирование гнойника, местное антисептическое действие иммобилизация.

-общее- АБ терапия, дезинтоксикационная терапия, иммунокоррекция, симптоматическое лечение.

2.Свободная кожная пластика служит основным методом закрытия дефектов кожи про ожогах. Суть метода- иссекают лоскут с донорского места пациента и пришивают в область раневого дефекта. При этом связь донорского места с зоной повреждения отсутствует. Существует 2 метода:

-пересадка цельного кожного лоскута – в донорском месте не остается эпителиальных элементов, поэтому самостоятельная эпителизация невозможна, необходимо закрыть формирующийся дефект с помощью местных тканей. Это ограничивает показания.Пересадка расщепленного кожного лоскута – с донорского места(передненаружная сторона бедра, голени, боковая поверхность живота) берут лоскут кожи толщиной 0,4- 0,5 мм.Такой лоскут содержит эпителий и часть дермы. Он хорошо приживается на раневой поверхности, в то же время на донорском месте остаются элементы камбиального слоя дермы и дериваты кожи, идет самостоятельная эпителизация. Т.о можно использовать большие по площади лоскуты и закрывать ими обширные дефекты.

3.ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК-общая тяжелая реакция организма при массивной травме тканей и кровопотере. Этиология: тяжелые закрытые и открытые переломы, травмы внутренних органов, обширные раны. Главными факторами в развитии шока являются травма элементов нервной системы, кровопотеря и интоксикация, которые ведут к гемодинамическим расстройствам, снижению объема циркулирующей крови и гипоксии периферических тканей.Симптомы, течение. Сразу после травмы возникают кратковременная (до 5-10 мин) эректильная фаза шока, двигательное и речевое возбуждение, нередко повышение АД. Затем наблюдается различная по тяжести торпидная фаза:бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, адинамия, частый слабый пульс, снижение АД.При тяжелых повреждениях, сопровождающихся профузным кровотечением, при отсутствии медицинской помощи может наступить быстрая смерть. В ряде случаев (при нарушении иммобилизации конечностей или возобновлении массивного кровотечения) может развиться поздний шок (через 2-4ч после травмы).Осложнения: стадия необратимого шока при запоздалом или нерациональном лечении; отек легких, мозга, остановка сердца; острая почечная недостаточность.Лечение. Первая помощь - освобождение дыхательных путей от содержимого, временная остановка кровотечения, внутривенное переливание плазмозаменителей, местная анестезия зон переломов, наложение транспортных шин, экстренная и бережная транспортировка в стационар в положении лежа. Наркотики не вводят до исключения травмы органов живота.Прогноз при снижении систолического давления до 60 мм рт. ст. и ниже в течение 2-3 ч серьезный.Профилактика. Ранняя и бережная госпитализация при тяжелых травмах без шока, ранняя остановка кровотечения, местная анестезия области перелома.

4.Пункция плевральной полости. Показания: скопление жидкости, воздуха в полости плевры с диагностической и лечебной целью .Техника выполнения: точку для пункции выбирают по месту наибольшей тупости, типичная точка 8-9 межреберье между лопаточной и задней аксилярной линией. Необходимы: шприц 20мл,иглы диаметром 0,5 , 1 и 2мм, трехходовой кран, о,5% р-р новокаина. Больного усаживают на стол, туловище слегка согнуто, спина выгнута.Спереди мед сестра поддерживает его в таком положении. Р-ром йода, йодоната широко смазывают кожу спины, в шприц с тонкой иглой набирают р-р новокаина и анестезируют кожу и глубжележащие ткани. Иглой большого диаметра прокалывают кожу и смещают ее несколько в сторону , затем продвигают иглу вперед по верхнему краю нижележащего ребра,все время предпосылая ее продвижению р-р новокаина. Признаком проникновения иглы в плевральную полость является ощущение провала после сопротивления проколу париетальной плевры. При подтягивании поршня шприца на себя получают экссудат. в шприц набирают гной, трехходовым краном перекрывают иглу, шприц отсоединяют и экссудат помещают в пробирки для лаб исследования, затем продолжают удалять экссудат до появления отрицательного давления в шприце.

Билет 23

1. Комбинированный наркоз – использование на этапах операции различных средств для наркоза или сочетание их с веществами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы). В последнем случае наркоз иногда называют многокомпонентной анестезией.

2. Острый гнойный плеврит -является вторичным заболеваниям, чаще оно осложняет воспалительные заболевания мягких — крупозную или постгриппозную пневмонию. Возбудители — стрептококк, стафилококк и пневмококк, туберкулезная палочка. Эмпиема возникает при ранении грудной клетки, абсцессе и гангрене легкого, при пневмонии. Заражение плевры происходит и с других соседних органов (диафрагма, средостение и т. д.), а также гуморальным путем (сепсис и др.).Симптомы и течение. Острый гнойный плеврит протекает с высокой ремитирующей или гектической температурой, ознобами и потами. Общая слабость, потеря аппетита, нарастающая анемия и похудание, нейтрофильный лейкоцитоз. При пробном проколе плевры — гнойная жидкость. При физических методах исследования — те же данные, что и при экссудативном плеврите. Если эмпиема своевременно не вскрыта, то гной может прорваться через бронх, через кожу, в полость брюшины и т. д. Лечение. При остром гнойном нетуберкулезном плеврите — резекция ребра и выпускание гноя с последующим дренированием полости плевры. В последнее время вслед за откачиванием гноя (без резекции ребра) производится промывание полости плевры раствором пенициллина или грамицидина. При болях в груди, кашле, одышке, ослаблении сердечной деятельности — лечение, как при выпотном плеврите: (симптоматическое).Профилактика. Устранение причин, вызывающих заболевание.

Острый гнойный перитонит — острое гнойное воспаление брюшины — наиболее тяжелое осложнение острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Заболевание отличается быстрым прогрессирующим течением, развитием тяжелой гнойной интоксикации, нарушением обмена веществ и функций практически всех органов и систем. Несмотря на большие успехи, достигнутые современной хирургией и анестезиологией, лечение перитонита до сих пор остается одной из основных проблем абдоминальной хирургии. Летальность при перитоните остается высокой — около 20—30 %. Чем раньше от возникновения заболевания произведена операция, чем раньше начата инфузионная, дезинтоксикационная терапия, тем больше шансов на успех, тем меньше последующих осложнений.Клиническая картина. Перитонит развивается при внедрении в брюшную полость патогенных микробов. Чаще всего источниками перитонита служат острый аппендицит, травмы брюшной полости, острый холецистит, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, прободения кишок, непроходимость кишечника (вместе с ущемленной грыжей), некротический панкреатит, гинекологические заболевания, осложнения операций на органах брюшной полости и другие более редкие причины. Следует отметить, что возникновение так называемого криптогенного перитонита, причина которого неясна, весьма сомнительно.Перитонит всегда вторичное заболевание и всегда имеется источник первичного воспаления. Различают две основные формы перитонита: разлитой (диффузный), когда гнойный процесс захватывает все отделы брюшной полости, и местный, когда зона воспаления ограничена одной анатомической областью.

Лечение перитонита только оперативное. Чем раньше выполнена операция, тем лучше будет результат.Профилактика перитонита состоит в ранней диагностике и лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Острый гнойный артрит - острый воспалительный процесс в суставе, вызванный гноеродной микробной флорой. Острый гнойный артрит бывает первичным и вторичным. Первичное инфицирование происходит при ранении сустава, при вторичном инфицировании патогенная гноеродная микрофлора попадает в сустав гематогенным путем из отдаленных гнойных очагов или при гнойном воспалении окружающих сустав тканей. Острый гнойный артрит вызывается чаще стафилококками. Большое значение имеет распространенность процесса. Переход воспаления на суставной хрящ и губчатое вещество эпифизов костей свидетельствует об остеоартрите, а воспаление окружающих мягких тканей приводит к пара-артикулярной флегмоне. Клиника: острое начало, сильная боль и ограничение движений в суставе, напряжение, инфильтрация и гиперемия кожных покровов, изменение контура сустава. При осложнении процесса появляются местные признаки флегмоны. К общим клиническим симптомам относятся проявления гнойной интоксикации: высокая температура тела, слабость, недомогание, озноб, потливость, угнетение сознания, прогрессирующая анемия и др. Диагностика: пункция сустава: по характеру выпота удается уточнить особенность воспалительного процесса (серозный, гнойный, гнойно-геморрагический и др.). Эвакуированный выпот подвергается микробиологическому исследованию для определения вида патогенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При исследовании крови определяются обычные признаки гнойного воспаления: лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная СОЭ, диспротеинемия. Рентгенологическое исследование при остром гнойном артрите позволяет обнаружить расширение суставной щели остеопороз в эпифизарных концах костей пораженного сустава. Лечение. Терапия острого гнойного артрита сочетает местные и общие лечебные мероприятия. Местное лечение включает: а) пункцию сустава с эвакуацией гнойного выпота, промывание полости сустава раствором антисептика и затем введение антибиотиков. Лечебные пункции проводят ежедневно до прекращения скопления воспалительного экссудата в полости сустава; б) иммобилизацию конечности с помощью гипсовой лонгеты или лечебной шины; в) физиотерапию: УВЧ, кварцевое облучение, электрофорез трипсина, антибиотиков и др.; г) после стихания воспалительного процесса—лечебную физкультуру, массаж и другие мероприятия для восстановления функции сустава. Общее лечение состоит из антибиотикотерапии, проводимой с учетом данных микробиологических исследований, иммунотерапии, переливаний крови, плазмы, белковых кровезаменителей, дезинтоксикационной терапии, рационального питания, насыщенного белками и витаминами. Хирургическое вмешательство — артротомия — показано лишь в тех случаях, когда пункционный метод лечения с общей и местной антибактериальной терапией оказывается безуспешным.

3.Трофические язвы - это дефект тканей организма (кожи или слизистой оболочки). Под трофической язвой понимают открытую рану на голени или стопе, не заживающую более 6 недель. Несклонность к заживлению - самая характерная особенность трофических язв. Они чрезвычайно долго не заживают и склонны к прогрессированию. Еще одна особенность этого заболевания - чрезвычайно высокая склонность к постоянным рецидивам и обострениям. Не менее характерная особенность трофических язв - они очень сложно и неохотно поддаются лечению..Трофические язвы на нижних конечностях являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих локальную гемодинамику артериальной, венозной, лимфатической систем, включая микроциркуляторный уровень поражения. Кроме этих факторов, причиной появления трофических язв могут быть различные травмы кожи, мягких тканей и периферических нервов. Известно множество форм кожных заболеваний, которые при многолетнем длительном течении также могут приводить к появлению грубых трофических расстройств на конечностях. Этиологическая частота трофических язв: Варикозные 52 %, Артериальные 14%, Смешанные 13%, Посттромбофлебитические 7% ,Посттравматические 6%, Диабетические 5%,Нейротрофические 1%, Прочие 2%. Для лечения трофических язв применяют консервативные и оперативные методы. Прежде всего, поводится лечение основного заболевания, вызвавшее осложнение в виде трофической язвы - лечатся венозная недостаточность, заболевания артерий, сахарный диабет и т.д. Одновременно проводится лечение язвы. Больной конечности придается возвышенное положение, для отторжения омертвевших тканей и очищения раны применяются ферменты, которые их растворяют. После того, как язва очищена, применяются мази, способствующие заживлению (например, солкосерил, актовегин). Улучшение кровотока достигается за счет специальных препаратов - вазопротекторов. Назначаются также различные физиотерапевтические процедуры. Оперативное лечение трофических язв более эффективно, так как в процессе операции обычно устраняется причина, вызвавшая трофическую язву. При венозной недостаточности удаляют расширенные непроходимые участки вен, при непроходимости артерий проводится обходное шунтирование (создание новых сообщений между сосудами) и т.д.

Билет 24

1Сепсис- тяжелой инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразной реакцией организма с однотипной клиникой, несмотря на различие возбудителей, клинической картиной.Этиология и патогенез возбудителем сепсиса может быть практически любой микроорганизм. однако подавляющее большинство Гр (-). Патогенез определяется 3 факторами:-микробиологическим – видом, вирулентностью, количеством и длительностью воздействия попавших в организм бактерий- очагом внедрения – областью, характером, объемом разрушения тканей, состоянием кровообращения в очаге- реактивностью организма – состоянием иммунологических сил организма, его органов и систем.Существуют несколько патогенетических теорий сепсиса- бактериологическая, токсическая, аллергическая, нейротрофическая. Самой современной является цитокиновая теория – она предполагает, что инфекционный агент сам по себе или посредством эндотоксина индуцирует поступление в кровь большого количества цитокинов, которые и оказывают повреждающее действие на организм. Основная роль в активации цитокинового каскада принадлежит фактору некроза опухолей, который выделяется макрофагами. ФНО стимулирует секрецию цитокинов ,что ведет к поражению эндотелия и формированию синдрома системной воспалительной реакции. Вскоре развтвается иммунодепрессия. При этом резко падает продукция ИЛ-2, который является фактором роста Т-лимфоцитов, а также участвует в синтезе иммуноглобулинов.

Классификация1)первичный – происхождение его не ясно, предполагают его связь с аутоинфекцией.2)вторичный- развивается на фоне гнойного очага или острого гнойного заболевания, а также после операционных вмешательств

По локализации- хирургический, гинекологический, урологический.

По возбудителю – стафилококковый, стрептококковый, синегнойный

По времени развития1) ранний – до 10-14 дней,2) поздний – через 2 недели с момента заболевания.По типу клинического течения:1)молниеносный- 5-7 дней,2) острый – 2-4 недели,3) подострый 6-12 недель.

По характеру реакции организма – гипоэргический, нормэргический, гипеэргический. По клинико-анатомическим особенностям

1)септицемия – сепсис без метастазов,2) септицепиемия – сепсис с метастатическими очагами

Клиника:1)лихорадка,2)слабость,недомогание, бессонница,3) потеря аппетита, профузные поносы.4)в ряде случаев больные могут быть возбуждены, находиться в состоянии эйфории или быть заторможенными, температура тела выше 38^oC или ниже 36^oC;тахикардия более 90 уд/мин; тахипноэ более 20 в мин или снижение парциального давления СО₂ в артериальной крови менее 32 мм рт.ст.; число лейкоцитов в периферической крови более 12x10⁹/л или менее 4x10⁹/л или число незрелых форм более 10%.Выделяют стадийность заболевания: сепсис, тяжелый сепсис и септический шок. Основным отличием сепсиса от тяжелого сепсиса является отсутствие органной дисфункции. При тяжелом сепсисе возникают признаки органной дисфункции, которые при неэффективном лечении прогредиентно нарастают и сопровождаются декомпенсацией. Результатом декомпенсации функции органов является септический шок, который формально отличается от тяжелого сепсиса гипотензией, однако представляет собой полиорганную недостаточность, в основе которой лежит тяжелое распространенное поражение капилляров и связанные с этим грубые метаболические нарушения.

2.Закрытые повреждения брюшной полости происходят обычно вследствие прямого действия повреждающей силы (падение на живот, удар копытом и пр.). Степень повреждения зависит от силы повреждающего фактора и от состояния организма. Основная опасность повреждения органов брюшной полости: внутреннее кровотечение при разрыве паренхиматозных органов и перитонит при повреждении полых органов. В большинстве случаев травма сопровождается явлениями шока.В механизме повреждений (разрывов) органов брюшной полости большое значение имеет анатомо-физиологическое состояние их в момент травмы.Клиническая картина, общая для всех повреждений брюшной полости, характеризуется резкими болями в животе, иногда с преимущественной локализацией в области поврежденного органа, рефлекторным напряжением брюшной стенки (живот, как доска), явлениями шока, иногда коллапса, иногда внутреннего кровотечения. При разрыве паренхиматозных органов (печень, почка, селезенка) быстро развиваются симптомы внутреннего кровотечения: бледность, падение кровяного давления, падение пульса, похолодание, тошнота и рвота. При перкуссии в боковых отделах брюшной полости может быть притупление вследствие наличия крови.При разрывах желудочно-кишечного тракта содержимое его выходит в брюшную полость, инфицирует ее; у больного быстро развивается перитонит: напряжение мышц, вздутие живота, резкая болезненность, рвота, икота, парез кишок, учащение пульса и выпот в брюшную полость. При рентгеноскопии в брюшной полости может быть обнаружен свободный воздух. При повреждении поджелудочной железы, которое бывает крайне редко, имеется картина кровоизлияния и жирового некроза в брюшной полости.Лечение при подкожных повреждениях брюшной полости с разрывом внутренних органов состоит всегда в срочном оперативном вмешательстве. Лучший успех дают операции, произведенные в первые часы, пока больной не потерял еще много крови и пока не развилась инфекция. Операция при всех повреждениях состоит в чревосечении, зашивании ран поврежденных органов или удалении их и в остановке кровотечения. При повреждении печени остановка кровотечения производится при помощи наложений швов и тампонады, причем лучше тампонировать рану печени куском сальника. При повреждении селезенки необходимо удалять селезенку. При повреждении поджелудочной железы опасно не только кровотечение, но и истечение поджелудочного сока, ферменты которого (трипсин) вызывают раздражение брюшины и ведут к некрозам железы. Операция заключается в обнажении железы, в тампонаде и блокировании новокаином. При повреждении желудочно-кишечного тракта опасен каждый час промедления, так как быстро развивается перитонит. Операция заключается чаще в ушивании раны на месте разрыва (перфорация); при больших ранах или при размозжении брыжейки кишок делается резекция этого участка.

3. Время после окончания операции до выписки больного из стационара, называют послеоперационным периодом. В нем выделяют реанимационный пери од, когда возникает необходимость в интенсивной терапии, ранний и поздний послеоперационные периоды.В раннем послеоперационном периоде, продолжительность которого до 2 сут могут возникать осложнения, связанные с наркозом или операцией:1)рана-кровотечение, воспаление, расхождение швов,2)ссс –острая недостаточность, тромбоз, эмболия,3)дыхательная система – острая недостаточность, бронхит, пневмония, ателектазы,3)органы пищеварения – парез ЖКТ, перитонит,4)нервная система –операционный шок, боль, нарушение сна,5) печень и почки –печеночная недостаточность нарушение мочеиспускания,7)прочие – пролежни, паротит.В позднем послеоперационном периоде осложнения обусловлены чаще хирургическим вмешательством: нагноение раны, недостаточность швов.В послеоперационном периоде больные находятся в реанимационном отделении или в послеоперационных палатах.

Билет 25

1.Сердечно-легочная реанимация (СЛР), кардиопульмонарное воскрешение (CPR), сердечно-легочно-мозговая реанимация — система мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из состояния клинической смерти. Включает в себя искусственную вентиляцию лёгких (искусственное дыхание) и непрямой массаж сердца. Решение о начале СЛР принимается при отсутствии реакции на раздражители и отсутствии видимого дыхания в течение 10 секунд.Показания к проведению СЛР:1)Отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет;2)Бессознательное состояние, редкий, слабый, нитевидный пульс, поверхностное, редкое, угасающее дыхание.Порядок действий при реанимацииМнемоническая "памятка" - ABCDE, по первым буквам английских слов. Очень важен порядок, этапность и последовательность выполнения мероприятий.A Airway, проходимость воздуха. Осмотреть полость рта - при наличии рвотных масс, ила, песка удалить их, т.е. обеспечить доступ воздуха в легкие. Провести тройной приём Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот.

В Breathing, т.е. "дыхание".Дыхание "рот ко рту" или "рот к носу". С Circulation, обеспечение циркуляции крови.Обеспечивается массажем сердца, прямым или непрямым. Правильно проводимый непрямой массаж сердца (путем движения грудной клетки) обеспечивает мозг минимально необходимым количеством кислорода, пауза для искусственного дыхания ухудшает снабжение мозга кислородом, поэтому надо дышать не менее чем через 30 нажатий на грудину, или не прерываться на проведение вдоха вообще.

D Drugs, лекарства.Атропин, адреналин. Лекарства, вводимые в периферическую вену практически не попадают к сердцу из-за низкой скорости кровотока в венах (низкое системное давление). Поэтому лекарства вводят или внутрисердечно (минусы - необходимы специальные иглы, опыт, риск осложнений) или в трахею - лекарства набирают в обычный одноразовый шприц в двойной дозировке, разводят до 10 мл, иглу вводят в трахею ниже перстневидного хряща (кадыка) и вводят весь раствор. Лекарства всасываются в сосудах легких, откуда попадают в сердечную мышцу. Скорость доставки лекарств примерно равна внутрисердечному введению.Е Электрокардиограмма, контроль эффективности реанимационных мероприятий.

2. (ФЭГДС), то есть осмотр верхних отделов желудочно-кишечного тракта, к которым относятся пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка, с помощью аппарата с волоконной оптикой - эндоскопа. Аппарат представляет из себя длинную гибкую трубку, состоящую из волокон, проводящих изображение и свет, с объективом на конце. Прибор оснащен также каналами, через которые подается либо отсасывается жидкость или воздух и вводятся дополнительные инструменты (щипцы для взятия биопсии, электропетля для удаления полипов). В современных комплексах оборудования изображение с прибора передается на экран монитора и затем может быть записано на медианосители.Пациент при проведении процедуры лежит на кушетке на боку. Чтобы снизить чувствительность при глотании, используется спрей с местным анестетиком. Между зубами пациент зажимает пластиковый загубник, через который и проводится эндоскоп. Врач просит пациента сделать один глоток, во время которого эндоскопист под контролем зрения вводит прибор в пищевод. После этого через эндоскоп начинают подавать воздух, чтобы расправить исследуемые отделы желудочно-кишечного тракта, постепенно продвигая аппарат глубже, до двенадцатиперстной кишки.Кроме собственно осмотра верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при необходимости дополнительно возможно выполнение биопсии для дальнейшего гистологического исследования. По показаниям, проводятся лечебные процедуры - остановка кровотечения и удаление полипов электропетлей (фото слева). Осложнения. Наиболее серьезные из них - травматические повреждения глотки, пищевода и желудка (вплоть до перфорации). Они связаны с неосторожным введением эндоскопа или же с изменением стенок пищевода и желудка (например, опухоль кардиального отдела желудка на фоне предперфоративного состояния при язвенной болезни).Могут возникнуть кровотечения (после удаления полипов, биопсии), нарушения со стороны дыхательной и сердечно¬сосудистой системы (вплоть до развития острого инфаркта миокарда - но это большая редкость), пневмония, связанная с попаданием в дыхательные пути желудочного содержимого; у некоторых больных отмечается интоксикация, из-за непереносимости или передозировки анестетиков и проявляющаяся обычно отеком зева и носоглотки, крайне редко — анафилактическим шоком.

3.Анаэробная инфекция — одна из самых тяжело протекающих инфекций, которая приводит к развитию выраженной эндогенной интоксикации с поражением жизненно важных органов и систем и сохраняет высокий процент летальности. Анаэробы делятся на 2 вида — клостридиальные и неклостридиальные, но принципиального клинического значения это деление не имеет. Благодаря спорообразованию клостридии выживают в присутствии кислорода, а неклостридиальные погибают в течение 1-2 часов контакта с кислородом. Как особую форму анаэробной инфекции, развивающейся у человека, выделяют столбняк, вызываемый анаэробом Clostridium tetani. К анаэробной инфекции не относят ботулизм и пищевые токсикоинфекции Cl. difficile, несмотря на то, что они вызываются клостридиями. Основные возбудители АИ в хирургии:Спорообразующие:Clostridium perfringens,C.oedematiens,C.histolyticum,C.septicum,C.tetani.

Неспорообразующие:Гр +:Peptococcus spp.,Propionibacterium spp.Eubacterium spp. Гр -:Bacteroides spp.Fusobacterium spp .Диагностика В первую очередь, диагноз ставится по клиническим данным. Для уточнения диагноза используется ряд проб и исследований: проба Бете — кусочек мышцы, помещенный в 4-6 % р-р хлорида натрия не тонет, что свидетельствует о наличии анаэробной инфекции. Изучение мазка, окрашенного по Граму позволяет практически сразу зафиксировать палочки среди мышечных волокон. Культивирование бакпосева окончательно подтверждает диагноз, но надо иметь в виду, что этот метод занимает 7-10 дней, это слишком долго, чтобы ждать его результатов — это метод имеет значение лишь как контрольный. Важным лабораторным методом является исследование крови — заметное снижение гемоглобина и эритроцитов является одним из признаков АИ (А. А. Задорожный, 1974). В Мельниковым А. В. был описан симптом «лигатуры» — прорезывание швов, наложенных на рану ввиду нарастающего отека (1938).Лечение Заключается в радикальной операции, с иссечением некротизированных тканей, антибиотикотерапии (сочетание пенициллина с тетрациклином, иногда трихопол), а также реанимационных мероприятих. Относительно новыми методами является оксигенобаротерапия (Meyers. R с соавт., 1982) и озонотерапия. Противогангренозная сыворотка и анатоксин неэффективны как при лечении, так и при проведении профилактики.Прогноз Летальность при адекватном лечении составляет 35-50 процентов, по различным данным, зависит от возраста больного и сопутствующих заболеваний. При отсутствии лечения прогноз неутешительный.

Билет № 26

1.Твс(богорчатка) – хронич. специфическое заб-е.

К хирургическому Твс относят: костно-суставной Твс, Твс лимфатических узлов, серозн. полостей, кишечника, почек, половых органов, легочный. При лечении этих форм применяют хирургические вмешательства.

Пути инвазии: 1) через дых. пути (в-к путь) – 90% случаев, 2) через пищеварит.тракт (через заражен. мясо-молочн. продукты), 3) через повреждения кожи и слизистых, язвы, пролежни, 4) через инфицир. плаценту (врожд. Твс)

Патан: при попадании в ткани палочка вызывает местн. воспалительную реакцию – развивается Твс-бугорок, внутри казеозный некроз, вокруг скопление лимфоцитов. При высокой сопротивляемости организма – обызвествление, инкапсуляция очага. Твс палочка может распространяться лимфогенным (туберкулезный лимфаденит) и гематогенным (костно-суставной Твс) путем.

2.Электротравма – повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока. Э. может произойти при непосредственном контакте тела с источником электрического тока или при дуговом контакте, когда человек находится в непосредственной близости от источника тока, но его не касается. Источником Э. может стать почва при ударе молнии в землю или падении на землю оголенных электрич. проводов.

Первая помощь: сначала освободить пострадавшего от источника тока, после этого оказать первую помощь.

При отсутствии смертельных поражений – уложить горизонтально, обеспечив покой.

При отсутствии дыхания – ИВЛ. При остановке сердца – непрямой массаж сердца.

Независимо от состояния пострадавшего его необходимо немедленно госпитализировать для наблюдения и лечения.

В лечебном учреждении проводят по показаниям противошоковые мероприятия и оксигенотерапию. При резком возбуждении назначают седативные препараты.

3.В раннем послеоперационном периоде осложнения возникают в различные сроки. В первые 2 суток после операции: кровотечения (внутренние и наружные), острая сосудистая недостаточность (шок), острая сердечная недостаточность, асфиксия, дыхательная недостаточность, осложнения наркоза, нарушение водно-электролитного баланса, уменьшение мочеотделения (олигурия, анурия), парез желудка, кишечника. На 3-8 сутки после операции: сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, тромбофлебит, тромбоэмболия, острая печеночно-почечная недостаточность, нагноение раны.

Осложнения после наркоза обусловлены не элиминированными из организма наркотическими в-вами и неразрушенными мышечными релаксантами, что приводит к угнетению дыхания и его остановки.

Кровотечение – самое грозное осложнение. М.б. внутренним (кровоизлияние в полости, в ткани) и наружным (из раны). Общ. признаки: бледность кожных покровов, слабый, частый пульс, снижение АД.

Нарушение водно-электролитного баланса обусловлено общим заболеванием, при котором отмечается потеря воды или электролитов (кишечная непроходимость), или кровопотерей. Общ. признаки: сухость кожных покровов, повышение Т˚ кожи, снижение ее тургора, сухость языка, выраженная жажда, снижение ЦВД и гематокрита, уменьшение диуреза, тахикардия.

Нарушения со стороны ССС: тахикардия, нарушение ритма может привести к развитию сердечно-сосудистой недостаточности.

Парез кишечника (динамическая кишечная непроходимость) развивается на 2-3 сутки после операции. Основные проявления: вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов кишечника.

Тромбоэмболические осложнения встречаются редко и у ослабленных больных. Развиваются вследствие изменения реологических свойств крови и замедления кровотока.

Раневая инфекция развивается на 3-10 день после операции. Основные проявления: боль в ране, повышение Т˚ тела, уплотнение тканей, воспалительный инфильтрат, гиперемия кожи вокруг раны.

Билет № 27

1.

Некроз – омертвение тканей, части или всего органа живого организма.

Причины: внешние воздействия (низкая или высокая Т˚, химич. в-ва, лучевая или электрич. энергия), механические травмы (раздавливание, размозжение тканей), расстройство местного кровообращения (тромбоз, эмболия, облитерация сосуда), нарушение трофической иннервации при повреждении нервов.

Классификация:

- коагуляционный (сухой), наблюдается при ожогах, сухой гангрене

- колликвационный (влажный), при ожогах щелочами, влажной гангрене.

Клиника: признаки некроза появляются через 4-6 ч. после омертвения тканей. Омертвевшие ткани отторгаются, и если некротические массы расположены на поверхности органа, образуются язвы. Распад тканей и всасывание токсических продуктов приводит к развитию интоксикации.

Гангрена – одна из форм некроза, развивающаяся в тканях, получающих недостаточное кровоснабжение или подвергшихся действию разрушающих факторов.

Причины: обширные раздавливания, размозжения тканей, повреждение сосудов, сдавление органа, заворот кишки со сдавлением сосудов, длительное наложение жгута, тромбозы или эмболии сосудов, облитерирующий атеросклероз.

Классификация:

- сухая гангрена

- влажная гангрена

Клиника:

Развитие гангрены сопровождается сильной ишемической болью. Цвет конечности быстро изменяется от бледного до мраморно-синего (черного). Конечность холодная, исчезает кожная чувствительность.

Сухая гангрена хар-ся постепенным высыханием участка некроза, без присоединения инфекции, образуется демаркационная линия, в последующем мумифицирование омертвевших тканей. Интоксикация отсутствует.

Влажная гангрена. Некроз тканей протекает по типу колликвационного с присоединением гнилостной инфекции, это приводит к распаду омертвевших тканей и развитию тяжелой интоксикации (Т˚, тахикардия, жажда, сухость кожи и слизистых оболочек). Распадающиеся ткани грязно-зеленого или черного цвета со зловонным запахом.

Лечение: Рассечение (некротомия) и удаление (некрэктомия) некротизированных тканей. Наложение спиртовых повязок для улучшения удаления расплавленных некротизированных тканей. При прогрессирующей влажной гангрене – ампутация конечности, не дожидаясь отграничения процесса. При сухой гангрене выжидают появления деморкационной линии и ампутируют конечность выше, в пределах здоровых тканей. При лечении трофических язв соблюдают три основных принципа: 1) патогенетическое лечение, направленное на нормолизацию трофики тканей (восстановление кровообращения), 2) местное лечение язв (иссечение некротизированных тканей), 3) общеукрепляющее лечение (витамины, полноценное питание).

2.

ЗЧМТ – повреждение мозга без нарушения целостности кожного покрова и случаи ранения мягких тканей головы без повреждения костей черепа.

Классификация: сотрясение, ушиб, сдавление мозга.

Диагностика: 1) рентгенография черепа в 2-х проекциях, 2) поясничная пункция для выявления характера цереброспинальной жидкости, 3) энцефалография – УЗИ Г.М. 4) ангиография – контрастное исследование сосудов мозга.

Сотрясение мозга (commotion cerebri)

Наблюдается анемия мозга и точечные кровоизлияния на границе серого и белого вещества, нарушение микроциркуляции, отек мозга.

Клиника: кратковременная потеря сознания, ретроградная амнезия (утрата памяти на события, предшествующие травме), рвота. Жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, бессонница, повышенная потливость.

Лечение: в стационаре наблюдение в теч. 10-12 дней., постельный режим 5-7 дней, успокаивающие, сосудорасширяющие, антигистаминные средства.

Сдавление головного мозга (compression cerebri)

Возникает при механическом уменьшении емкости черепной коробки при вдавленных переломах черепа, нарастающей внутричерепной гематомы, увеличении объема мозга вследствие его травматического отека.

Виды расположения гематом:

- эпидуральная – скопление крови над твердой мозговой оболочкой

- субдуральная – скопление крови под твердой мозговой оболочкой

- внутрижелудочковая – скопление крови в желудочках мозга

- внутримозговая – скопление крови в мозговой ткани

Клиника: проявляется через несколько часов или дней после травмы (светлый промежуток). Кратковременная потеря сознания, обусловленная сотрясением мозга, в дальнейшем появляется нарастающая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, дыхание учащается, пульс урежается, АД не изменяется. Больной становится заторможенным, нарастает угнетение сознания, кома. На стороне расположения гематомы отмечается расширение зрачка, на противоположной – исчезают двигательные рефлексы, наступает паралич.

Лечение: реанимационные мероприятия при необходимости, мероприятия по борьбе с шоком и кровопотерей (инфузионная терапия), при развитии отека мозга – дегидратационная терапия (лазикс, маннит), коррекция ацидоза, десенсибилизирующие, седативные средства, оксигенация.

Ушиб мозга (contusio cerebri)

Хар-ся нарушением целостности мозгового вещества на ограниченном участке в виде небольших кровоизлияний или размягчений.

Клиника:

Степени тяжести ушиба Г.М.:

- легкая степень – потеря сознания (до 1 ч.), невыраженные нарушения иннервации в зависимости от места ушиба мозга

- средняя степень – утрата или угнетение сознания (заторможенность) в течение нескольких часов, преходящие нарушения жизненно важных органов, афазия, парезы.

- тяжелая степень – потеря сознания до суток и более, нарушения функций жизненно важных органов (сердца, легких)

Лечение: постельный режим при легкой степени – 2 нед., при средней тяжести – 3 нед., при тяжелой – 4 нед.; лечение консервативное – дегидратационная терапия, а/б. при размозжении вещества мозга с развитием некроза – операция (трепанация черепа) с удалением некротизированной ткани мозга.

3.Отморожение – это повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры.

Классификация по клиническому течению: дореактивный (скрытый) период, реактивный период.

В реактивном периоде по глубине поражения тканей выделяют четыре степени: 1 степень – расстройство кровообращения с развитием реактивного воспаления, 2 степень – повреждения эпителия до росткового слоя, 3 степень – некроз всей толщи кожи и частично подкожной клетчатки, 4 степень – некроз кожи и глубжележащих тканей.

Первая помощь: быстрое согревание приводит к скорейшему восстановлению кровотока. Пострадавшего поместить в помещение, дать горячее питье, алкоголь. Ножные и ручные ванны с водой (Т˚ 18-20˚С, в течении 30 минут ее повышаю до 39-40˚С), одновременно массаж от периферии к центру, через 30-40 минут кожу обработать спиртом 70% и наложить асептическую повязку.

Метод Голомидова, предложенный в 1958 году, предусматривает полную изоляцию переохлажденного участка тела от внешнего теплового воздействия. Без каких-либо манипуляций на конечность накладывают теплоизолирующую повязку, тепло в этот участок приходит с током крови, а восстановление обменных процессов идет от внутренних слоев ткани к периферии параллельно улучшению кровотока. Теплоизолирующую повязку формируют следующим образом: первый слой - марлево-ватный, следующий - полиэтиленовая пленка или клеенка, затем шерстяная ткань.

Лечение.

Консервативное: инфузионная терапия (реополиглюкин, р-р 5% глюкозы, Рингера), спазмолитики (папаверин), гепарин. Позднее при развитии интоксикации (из-за некрозов, присоединеия инфекции) проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию.

Местное лечение: при отморожении 1 и 2 степени – смена повязок каждые 2-3 дня (обработка кожи спиртом и наложение мазевой повязки с антисептическим средством). Пузыри (при 2 степени) можно подрезать у основания. При отморожениях 3 степени – повязки сначала с антисептиками и протеолитическими ферментами, а после очищения ткани – мазевые повязки для ускорения рубцевания. При отморожениях 4 степени применяется хирургическое лечение.

Хирургическое лечение: рассекают мертвые ткани (некротомия) или удаляют их (некрэктомия), ампутация конечности, восстановительные и реконструктивные операции (пересадка кожи, устранение косметических дефектов).

Билет № 28

1.Наркоз – состояние, хар-ся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных м-ц, вызванное воздействием наркотических в-в на ЦНС.

Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Врач выясняет сопутствующие заболевания, аллергологический анамнез, перенесенные в прошлом операции и наркозы, оценивает психическое состояние больного, а также форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной клетчатки для того чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат.

Подготовка: очищение ЖКТ (промывание желудка, очистительная клизма), премедикация (специальная медикаментозная подготовка перед операцией направленная на подавление психоэмоциональной реакции больного и угнетения ф-ции блуждающего нерва): на ночь дают снотворное (феназепам), либо в/м реланиум 0,5%-2мл., за 40 минут до операции вводят в/м наркотический анальгетик (промедол 2%-1мл., фентанил 0,005%-2мл.), атропин 0,1%-0,5мл., антигистаминный препарат (димедрол 1%-1мл.).

Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.

При экстренных операциях промывают желудок, а премедикацию проводят на операционном столе внутривенно.

2.Хирургическое лечение – основной метод лечения злокачественных опухолей. Хирургический метод может сочетаться с лучевой или химиотерапией (комбинированный метод).

Противопоказание – неоперабельность, т.е. состояние, исключающее возможность хирургического вмешательства в связи с имеющимися метастазами опухоли.

Принцип абластики – оперирование в пределах здоровых тканей, удаление пораженного органа в едином блоке с регионарными л/у, предварительная перевязка лимфатических и кровеносных сосудов, исключение травмирования самой опухоли и т.д.

Принцип антибластики – применение во время операции электроножа, лазера, УЗ, облучение опухоли и зоны регионарного метастазирования перед операцией и в послеоперационном периоде, использование регионарной инфузии (внутриартериальное введение противоопухолевых преператов до и после операции).

Виды: радикальная операция, паллиативная, симптоматическая.

Радикальная операция – удаление всего органа или значительной его части и регионарного лимфатического аппарата.

Паллиативная операция – удаление органа или его части, когда метастазы опухоли остаются.

Симптоматическая операция – устранение осложнений, вызванных растущей опухолью, без ее удаления.

3.Различают вероятные клинические признаки (боль и болезненность, припухлость, деформация, нарушение ф-ций) и достоверные клинические признаки (патологическая подвижность конечности вне сустава, крепитация отломков).

Боль – возникает в месте перелома, усиливается при попытке выполнить движение.

Припухлость – обусловлена кровоизлиянием, гематомой, отеком ткани.

Деформация конечности – зависит от смещения отломков под углом, возможно искривление конечности или ее укорочение.

Нарушение ф-ций – невозможность выполнять активные движения конечностью из-за выраженной боли.

Патологическая подвижность – подвижность в зоне перелома при смещении периферических участков конечности.

Крепитация отломков – появление хруста трущихся друг о друга отломков при смещении периферических участков конечности.

При клиническом обследовании с переломом измеряют длину конечности, определяют пульсацию, кожную чувствительность, активные движения пальцев руки или ноги для выяснения возможного повреждения сосудов и нервов конечности.

Билет № 29

1.Острая артериальная непроходимость – патологическое состояние, хар-ся внезапным прекращением кровотока в артерии.

Причины: разрыв артерии при травме, сдавление жгутом, перевязка при операции, тромбоз и эмболия.

Клиника:

Выделяют три стадии в течении тромбэмболии магистральных сосудов (по В.С.Савельеву):

I стадия – стадия функциональных расстройств (в первые часы). Проявления: остр. боль в конечности, бледность, похолодание кожных покровов, пульс на периферических артериях отсутствует, болевая и тактильная чувствительность сохранена, активные движения в суставах ограничены незначительно. Изменения полностью обратимы.

II стадия – стадия органических изменений (12-24 часа). Проявления: болевая и тактильная чувствительность отсутствует, активные и пассивные движения в суставах резко ограничены, мышечная контрактура, кожа синюшная. При восстановлении проходимости сосуда можно сохранить конечность, но функции ее утрачиваются частично или полностью.

III стадия – некротическая (24-48 часов после эмболии). Хар-ся развитием гангрены. Проявления: утрачены все виды чувствительности и движения. Исход – ампутация.

Первая помощь: ввести обезболивающие Л.С., транспортная иммобилизация конечности, обложить пузырями со льдом, срочно госпитализировать в хир.отделение.

Лечение (в зависимости от локализации и стадии ишемии)

1.Консервативное лечение: в течение 6 часов от начала заболевания.

- антикоагулянты (гепарин) и фибринолитики (стрептокиназа)

- антиспастическая терапия для снятия спазма сосудов (сосудорасширяющие средства, новокаиновые блокады, папаверин)

- средства, улучшающие коллатеральное кровообращение (вакуум-аппараты на конечность)

2.Хирургическое лечение включает радикальные операции: эмболэктомия, пластика артерий, шунтирование сосудов (они направлены на восстановление проходимости артерий), симпатэктомия (направлена на улучшение коллатерального кровообращения)

2.К нехирургическим методам лечения относят: лучевая терапия, химиотерапия.

Лучевая терапия.

Можно использовать как самостоятельный вид лечения (рак нижней губы, шейки матки, кожи), но чаще как этап комплексного лечения (с хирургическим лечением – в пред- и послеоперационном п-де; с химиотерапией).

Различают наружное, внутриполостное и внутритканное облучение. Наружное облучение осуществляется в виде гамма-терапии с помощью специальных лучевых установок. При полостной лучевой терапии источник облучения вводят в естественные отверстия (полость рта, мочевой пузырь и т.д.). Для внутритканного облучения используют изотопы, которые вводят в виде игл или капсул в ткани после удаления опухоли.

Химиотерапия.

Применяется в комплексе с хирургическим лечением и лучевой терапией.

Группы химиопрепаратов:

Цитостатические препараты: циклофосфан, винбластин, новэмбихин. Тормозят размножение опухолевых клеток, воздействуя на их митотическую активность.

Антиметаболиты: влияют на обмен в-в в раковой клетке; подавляют синтез пуринов (меркаптурин), воздействуют на ферментные системы (фторурацил), воздействуют на процессы превращения фолиевой к-ты (метотрексат).

Противоопухолевые а/б: хризомалин, брунеомицин.

Гормонотерапия: для лечения гормонально-зависимых опухолей. При раке молочной железы – препараты мужских половых гормонов (тестостерона пропионат, метилтестостерон), при раке предстательной железы – синэстрол, диэтилстильбэстрол.

3.

Спинномозговая анестезия.

Относится к проводниковой анестезии и осуществляется путем введения анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. Применяется при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы: органы брюшной полости, малого таза, нижние конечности. Анестезирующее в-во блокирует задние (чувствительные) корешки спинного мозга (это приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности) и передние (двигательные) корешки (развитие двигательного паралича – миорелаксации).

Техника проведения:

- в положении сидя поперек стола, ноги установлены на табурет, колени приподняты, спина мах. выгнута

- в положении лежа на боку, колени приведены к животу, подбородок прижат к груди, спина мах. выгнута

Пункцию производят между остистыми отростками L_III и L_IV или L_II и L_III. Ориентиром служит остистый отросток четвертого поясничного позвонка, который расположен на линии, соединяющей заднее-верхние ости подвздошных костей. После попадания иглы в субарахноидальное пространство в шприц набирают 2-3 мл. спинномозговой жидкости, смешивают с 1мл. 5% новокаина и вводят в спинномозговой канал. После этого больного укладывают на операционный стол с приподнятым головным концом.

Перидуральная анестезия.

Является разновидностью проводниковой анестезии. Обезболивающий эффект обеспечивается за счет блокады корешков спинного мозга анестетиком, введенным в перидуральное пространство между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков. Применяется при травматологических и ортопедических операциях, при операциях на органах брюшной полости и таза.

Техника проведения:

Техника пункции аналогична пункции при спинномозговой анестезии. Выполняется на любом уровне позвоночного столба. Вводят в перидуральное пространство 20-30мл. 0,3% р-ра дикаина, 20мл. 0,75% р-ра лидокаина, 60-80мл. 3% р-ра тримекаина.

Перидуральная анестезия показана для лиц пожилого возраста, для лиц с тяжелыми заболеваниями ССС, дыхательной с-мы.

Билет № 30

1.Пластическая или восстановительная хирургия – область хирургии, которая занимается восстановлением формы и функции тканей и органов.

Задачи: устранение различных дефектов (врожденных и приобретенных), возникающих вследствие повреждений, заболеваний, оперативных вмешательств и вызывающих функциональные и анатомические изменения.

Виды трансплантаций (в зависимости от источника трансплантируемой ткани или органа):

- аутогенная – донор и реципиент является одним и тем же лицом

- изогенная – донор и реципиент являются однояйцовыми близнецами

- сингенная – донор и реципиент являются родственниками первой степени

- аллогенная – донор и реципиент принадлежат к одному виду (от человека к человеку)

- ксеногенная – донор и реципиент принадлежат к разным видам (от животных к человеку)

- протезирование органов и тканей, при котором используют синтетические мат-лы, металлы и другие неорганические вещества.

Виды тканевой трансплантации (пластики):

- свободная (при полном отделении трансплантата от материнских тканей)

а) трансплантация тканей и органов – перемещение с одного места на другое или от одного организма другому

б) реплантация – пораженные ткани и органы пересаживают обратно на прежнее место (скальп, оторванные конечности)

в) имплантация – ткани или клетки переносят в близлежащую область

- несвободная, связанная, или пластика на питающей ножке (связь выкроенного тканевого лоскута с исходным ложем до тех пор, пока перемещенная часть не врастет в новое место).

2.Хроническая артериальная непроходимость – патологическое состояние, обусловленное развитием постепенного нарастающего сужения артерий и проявляющееся синдромом ишемии конечности.

Причины: 1) облитерирующий эндартериит, 2) облитерирующий атеросклероз.

Клиника. Стадии:

I стадия – компенсации. Жалобы: быстрая утомляемость, чувство тяжести и боли в икроножных мышцах при ходьбе, ощущение зябкость стоп, перемежающаяся хромота (боли в икроножных мышцах при ходьбе, вынуждают больного остановиться, а после стихания болей он продолжает движение), чувство онемения, мышечная слабость, покалывание в кончиках пальцев. При осмотре: к.п. ног бледные, холодные, ослабление пульса на периферических артериях.

II стадия – субкомпенсации. Хар-ся преходящей ишемией. Жалобы: похолодание пальцев стоп, перемежающаяся хромота сильно выражена. При осмотре: кожа стоп бледная, Т˚ снижена. В покое явления ишемии исчезают.

III стадия – декомпенсации кровообращения и трофических расстройств. Жалобы: выраженные боль при ходьбе и в покое, особенно по ночам. При осмотре: кожа сухая, бледная, с синюшными пятнами, ногти утолщены, ломкие, м-цы атрофичны, пульсация на артериях стопы отсутствует, появляются очаги некроза.

IV стадия – гангренозная. Жалобы: постоянные, невыносимые боли. При осмотре: отек, цианоз всей стопы, развивается сухая гангрена, а при присоединении инфекции – влажная гангрена.

Лечение:

- сосудорасширяющие средства

- антикоагулянты при присоединении тромбозов

- восстановительные операции на сосудах при их окклюзии (протезирование, шунтирование)

- ампутация при гангрене

- физиотерапия

- санаторно-курортное лечение

3.Кровезаменители – препараты, которые при в/в введении в организм могут замещать определенные ф-ции донорской крови.

Классификация:

Гемодинамические (противошоковые)

Низкомолекулярные декстраны – реополиглюкин

Среднемолекулярные декстраны – полиглюкин

Препараты желатина – желатиноль

Дезинтоксикационные

Низкомолекулярный поливинилпирролидон – гемодез

Низкомолекулярный поливиниловый спирт – полидез

III. Препараты для парентерального питания

Растворы аминокислот – полиамин, мариамин, фриамин

Белковые гидролизаты – гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин, аминозол, гидролизин

Жировые эмульсии – интралипид, липофундин

Сахара и многоатомные спирты – глюкоза, сорбитол, фруктоза

IV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния

Солевые растворы – изотонический раствор хлорида натрия, р-р Рингера, р-р бикарбоната натрия, лактосол, р-р трисамина

Показания к применению:

Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия – шок (травматический, ожоговый, операционный), острая кровопотеря, острая циркуляторная недостаточность при тяжелых интоксикациях, обменные переливания крови при нарушениях гемодинамики (реополиглюкин + для профилактики и лечения тромбоэмболической болезни, при посттрансфузионных осложнениях и для профилактики ОПН)

Кровезаменители дезинтоксикационного действия – тяж. гнойно-воспалительные заболевания, гнойный перитонит, кишечная непроходимость, сепсис, ожоговая болезнь, послеоперационные и посттравматические состояния

Белковые кровезаменители и аминокислотные смеси – для восполнения питательной ф-ции крови (в пред- и постоперационном периоде, при ожоговой болезни, при различных пат. состояниях – онкологические заболевания, гнойно-воспалительные процессы, сопровождающиеся нарушением естественного питания)

Сахара, многоатомные спирты – для покрытия энергетических потребностей организма при парентеральном питании

Электролитные растворы – восстановление и поддержание осмотического давления в интерстициальном пространстве, при шоке, кровопотере, тяжелых интоксикациях, обезвоживании.

Билет №31.

1. Химическая антисептика. Группы антисептических веществ.

Хим а/б препарат используют для борьбы с инфекцией в ране, очагах воспаления; применяют с лечебной целью или профилактической для получения а/б эффекта непосредственно в орг чел-а.

Производные нитрофурана (эффективны в отношении гноеродной кокковой флоры)

- фурацилин – для промывания гнойных ран во время перевязки, полости абсцесса, эмпиемы – через дренажи

- фурагин растворимый – тоже, можно применять в/в

- фуразолидон в таблетках

- лифузоль (входят в его сост) – аэрозоль для лечения поверхностных ран, ожогов

Группа кислот

- р-р борной к-ты – для промывания ран, гнойных полостей или свищей

- кислота салициловая – оказывает а/б и кератолитическое действие

Окислители (при соединении с орг в-вами выделяют атомарный кислород)

- р-р перекиси водорода – исп во время перевязок, для промывания гнойных ран, свищей, эмпием, абсцессов

- гидроперит – перекись водорода+мочевина, впускается в табл.

Красители

- бриллиантовый зелёный – для смазывания поверхностных ран и ссадин, лечения гнойничковых заболеваний кожи

- метиленовый синий – для смазывания поверхностных ран, ссадин, лечения ожогов, промывания гнойных полостей

Детергенты

- хлоргексидин – для промывания ран, полостей тела при гнойном воспалении.

Производные хиноксалина

- хиноксидин – обл широким спектром а/б действия: кишечная, синегнойная палочки, вульгарный протей, газовая гангрена. Применяют внутрь.

- калия перманганат – лечение гнойных ран, ожогов, для промывания полостей

2. Принципы лечения септических больных

Сепсис – общая гнойная ин – тяжёлое вторичное инфекционное заболевание полимикробной природы с особой реакцией организма и клинической картиной.

Лечение должно иметь патогенетическую и этиотропную направленность.

Хирургическое лечение гнойных очагов.

Антибиотикотерапия: 1. Исп максимальных доз препарата. Обязательная коррекция а/б терапии по результатам анализа содержимого гнойного очага, крови.

3. Применение комбинации 2х а/б с разным спектром действия

4. Проведение а/б терапии под контролем лекарственной чувствительности флоры с соответ коррекцией

5. Зависимость продолжительности курса от состояния больного

Дезинтоксикационная терапия – использование гемодеза, введение солевых р-ров, метод форсированного диуреза. Гемо- и лимфосорбция, плазмоферез.

Трансфузионная терапия – применяются р-р, корригирующие нарушение КЩС и электролитного баланса и белковые препараты.

Питание – по возможности энтеральное, разнообразное, сбалансированное, высококалорийное.

Специфическое воздействие – антистафилококковая и антиколибациллярная плазма, антистаф гамма-глобулин, переливание лейкоцитарной масс, препарат вилочковой железы, анатоксин, аутовакцины.

Кортикостероиды – в кач-ве заместительной терапии после определения горм фона. При осложнении токсическим шоком – преднизолон, кортикостероиды при возникновении аллергии.

Ингибитор протеолиза.

Симптоматическое лечение: применение сердечных, сосудистых ср-в, анальгетиков, антикоагулянтов, ср-в, повышающих сосудистую проницаемость.