5.6. Заключительный диагноз.

Формулируется в форме констатации произошедшего события с соотношением последовательности составляющих его частей, приведенных в разделе «диагноз при поступлении». Отдельными рубриками приводятся осложнения в родах, посо­бия в родах, операции (осложнения в послеродовом периоде указываются при вы­писке).

Пример: роды I, срочные (преждевременные, запоздалые) в переднем виде заты­лочного предлежания (или иной вариант), Общеравномерно-суженный таз 1 ст. су­жения. Хроническая ФПН. Гипотрофия плода I ст.

(или иной вариант патологии беременности). Левосторонний хронический пиелонефрит.

Раннее излитие околоплодных вод. Вторичная слабость родовой деятельности. Родостимуляция глюкозо-окситоциновой смесью. Угрожающий разрыв промежности. Эпизиотомия. Эпизиорафия.

6. Послеродовой период

6.1 Ранний послеродовой период

(продолжительность его 2 часа; при патологических родах - 4 часа). По окончанию этого периода пишется дневник, в котором отражается: время, жалобы, состояние, пульс, АД, состояние матки (тонус, болезненность, ве­личина, характер выделений из половых путей). Делается заключение о переводе в послеродовое отделение с назначениями по пунктам (режим, диета, медикаментозное лечение, методы лабораторного исследования).

6.2. Поздний послеродовой период

При нормальном течении послеродового периода родильница находятся в отде­лении не более 5 суток. Каждый день пишется дневник, в котором отражаются: дата, поряд­ковый номер суток после родов, жалобы, состояние, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, отеки, состояние молочных желез и сосков, характер лактации, пальпация живота, характер инволюции матки, характер лохий, состояние швов на промежности (если имеются), характер мочеиспускания, стул. В колонке слева от дневника указывают пульс, АД, температуру тела утром и вечером, анализ мочи (ес­ли гестоз).

В конце дневника по пунктам пишутся назначения в которых отражается: ре­жим, диета, физкультура, кормление, туалет наружных половых органов, уход за швами (указать метод, способ), медикаментозные средства, анализы. В день снятия швов с промежности отмечается характер заживания.

Если родоразрешение было операцией кесарева сечения, то в дневниках особо отмечается состояние языка, характер перистальтики кишечника, отхождения га­зов, состояние повязки на послеоперационной ране; указывается клинический анализ крови.

6.3. Период новорожденности

Здоровый новорожденный наблюдается в детском отделении роддома 5 суток. Ди­намика развития новорожденного отмечается в дневниках, которые, заполняются по следующей схеме: общее состояние, состояние кожных покровов, активность, как берет грудь, достаточно ли молока, состояние культи пуповины и ее обработка (способ, метод), мочеиспускание, стул;.

В колонке слева от дневника отмечается температура тела утром и вечером, вес, пульс, анализ крови.

Если имеется патология развития новорожденного, то в дневнике подробно от­ражают патологические синдромы и выносится диагноз.

После дневника пишутся назначения по пунктам, в которых отражаются: режим содержания, характер кормления, лечебные процедуры, медикаменты, анализы, консультации специалистов.

В дневнике на день выписки отмечается динамика веса, сутки отпадения культи пуповины, состояние пупочного кольца, температура тела, рекомендации для матери и ребенка.