Лекция № 20
Тема: Мочегонные средства: салуретики, К-сберегающие диуретики,
осмотические средства.
Мочегонные средства (диуретики) – это лекарственные вещества, увеличивающие выведение из организма жидкости и уменьшающие ее содержание в тканях организма.
В норме в почечных клубочках фильтруется до 180 л жидкости в сутки. После фильтрации в системе почечных канальцев происходят процессы реабсорбции (обратного всасывания) и секреции (активного выделения) минеральных веществ, воды и других жизненно важных компонентов. Наиболее активно осуществляется реабсорбция ионов Na+, Cl-, K+, Ca2+ и воды в проксимальных извитых канальцах (канальцах I порядка) и дистальных извитых канальцах (канальцах II порядка). Наибольшее количество Na+ и воды реабсорбируется в петле Генле. В конечных отделах канальцев II порядка и собирательных трубочках происходит реабсорбция Na+, а вместе с ним и воды, и секреция К+ под действием гормона альдостерона. Также реабсорбция воды происходит в собирательных трубочках под действием гомона вазопрессина (антидиуретический гормон – АДГ). (Рис. 10)
Рис. 10
Под действием различных патологических факторов процесс нормального мочеобразования может нарушаться, и в организме происходит задержка Na+ и воды, что приводит к появлению отеков и увеличению объема циркулирующей крови.
Мочегонные средства применяются при различных заболеваниях, сопровождающихся задержкой жидкости в организме – хронической сердечной недостаточности, гипертонической болезни, нефротическом синдроме, циррозе печени, глаукоме, отравлениях для ускорения выведения яда и т.д.
Классификация мочегонных средств:
Салуретики.
а) тиазидные;
б) "петлевые";
в) ингибиторы карбоангидразы.
Калийсберегающие диуретики.
Осмотические диуретики.
Салуретики.
Механизм действия: Уменьшают реабсорбцию Na+ и воды в почечных канальцах, повышая их выведение с мочой.
Тиазидные диуретики. Нарушают реабсорбцию Na+ и воды, а также К+, в канальцах I и II порядка. Оказывают прямое спазмолитическое действие на гладкомышечные клетки сосудов, уменьшают отечность сосудистой стенки и ее чувствительность к сосудосуживающим факторам. Относятся к препаратам средней силы и чаще применяются для планового лечения больных с сердечной недостаточностью и гипертонической болезнью. Назначаются в утренние часы до завтрака. При назначении больным с сердечной недостаточностью следует учитывать, что препараты усиливают токсичность сердечных гликозидов. Побочные эффекты: гипокалемия (снижение уровня калия в крови), которая проявляется слабостью, головокружением, дискомфортом в области сердца, тошнотой, изменениями на ЭКГ. Для профилактики гипокалемии больному рекомендуется диета, содержащая продукты богатые калием (курага, изюм, бананы, капуста, картофель "в мундире" или печеный) и препараты калия "Аспаркам", "Панангин". Из других побочных эффектов отмечают гипотонию (иногда ортостатическую), обострение подагры и сахарного диабета, развитие толерантности, ухудшение липидного спектра крови. Противопоказаны при сахарном диабете, подагре, в I-ой половине беременности, при тяжелых поражениях почек.
Гидрохлортиазид (Гипотиазид, Дихлотиазид, Эзидрекс)
Циклометиазид
Клопамид (Бринальдикс)
Индапамид (Арифон, Аморон)
Хлорталидон (Гигротон, Оксодолин)
"Петлевые" диуретики. Нарушают реабсорбцию Na+ и воды, а также К+, в петле Генле и частично в извитых канальцах. Оказывают также прямое сосудорасширяющее действие. Относятся к сильным препаратам и могут использоваться в экстренных случаях (при отравлениях, гипертоническом кризе, острой сердечной недостаточности и т.д.). Побочные эффекты и противопоказания аналогичны тиазидным диуретикам, а также вызывают преходящие нарушения слуха и усиливают токсические эффекты антибиотиков группы аминогликозидов.
Фуросемид (Лазикс)
Этакриновая кислота (Урегит)
Буметанид (Буфенокс)
Ксипамид (Аквафор)
Ингибиторы карбоангидразы. Механизм действия: Блокируют фермент, участвующий в процессах гидратации и дегидратации угольной кислоты, способствуют выведению бикарбоната натрия, усиливают секрецию калия.
Диакарб (Фонурит)
Относится к слабым препаратам и самостоятельного применения как мочегонное средство не имеет, т.к. быстро вызывает ацидоз и выраженную гипокалемию. Применяется в основном в комплексной терапии глаукомы и повышенного внутричерепного давления, при эпилепсии как противоотечное средство.
Калийсберегающие диуретики.
Препараты уменьшают реабсорбцию Na+ и воды, не влияя на реабсорбцию К+, и таким образом не усиливают его выведение. Относятся к слабым препаратам и применяются в основном для планового лечения заболеваний, сопровождающихся задержкой жидкости. Часто их сочетают с тиазидными диуретиками для усиления эффекта. При такой комбинации происходит компенсация гипокалемии, вызываемой тиазидными диуретиками, и гиперкалемии, вызываемой К-сберегающими диуретиками, и уровень калия сохраняется на нормальном уровне.
Триамтерен (Птерофон) – входит в состав препаратов "Триампур Композитум" (+гипотиазид), "Фурезис" (+фуросемид)
Амилорид – входит в состав препаратов "Модуретик", "Амилоретик", "Гемопрес" (+гипотиазид)
Спиронолактон (Верошпирон, Альдактон) – отличается по механизму действия от предыдущих препаратов. Является антагонистом альдостерона и уменьшает реабсорбцию Na+ и воды и секрецию К+ в конечных отделах канальцев II порядка и собирательных трубочках, таким образом сохраняя калий в организме.
Осмотические диуретики.
Механизм действия: При в/в введении повышают осмотическое давление плазмы крови, стягивают воду из тканей в кровеносное русло, усиливают ее фильтрацию в почках, повышают осмотическое давление в почечных канальцах, уменьшают реабсорбцию воды и увеличивают ее выведение без изменения ионного состава. Применяются как дегидратирующие средства при отеке легких, мозга, глаукоме, отеках, связанных с печеночной и почечной недостаточностью при сохраненной фильтрационной функции почек в/в медленно. Противопоказаны при нарушении выделительной функции почек, гипертоническом кризе и тяжелой недостаточности кровообращения.
Маннит (Маннитол), Мочевина
Вопросы для самоконтроля:
Мочегонные средства, определение. Принципы работы нефрона, регуляция процесса мочеобразования.
Классификация мочегонных средств.
Салуретики, механизм действия. Тиазидные диуретики, основные эффекты, применение, возможные побочные эффекты и их профилактика, противопоказания к применению.
"Петлевые" диуретики, механизм действия, применение, возможные побочные эффекты, противопоказания к применению.
Ингибиторы карбоангидразы, механизм действия, применение, возможные побочные эффекты.
Калийсберегающие диуретики, механизмы действия различных препаратов, применение, возможные побочные эффекты.
Осмотические диуретики, механизм действия, применение, противопоказания к применению.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
В.М. Виноградов, Е.Б. Каткова, Е.А. Мухин "Фармакология с рецептурой", Санкт-Петербург, СпецЛит, 2006 г.
Д.А. Харкевич "Фармакология", Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2005 г.
В.В. Майский "Фармакология", Москва, Медицина, 2003 г.
М.Д. Машковский "Лекарственные средства", 15-е издание, Москва, Новая волна, 2005 г.
"Регистр лекарственных средств России РЛС Энциклопедия лекарств", выпуск 17 под ред. Г.Л. Вышковского, Москва, РЛС-2009, 2008 г.
Справочник "Атлас лекарственных средств плюс", Москва, Эксмо, 2005 г.
Справочник Видаль "Лекарственные препараты в России", Москва, АстраФармСервис, 2005 г.