Лекция № 18

Тема: Антигипертензивные средства, классификация.

Антигипертензивные средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему. Вазодилататоры миотропного действия. Комбинированные препараты.

Средства, применяемые для купирования гипертонического криза.

Гипертоническая болезнь – заболевание, сопровождающееся стойким повышением артериального давления. Артериальные гипертензии бывают первичные, возникающие без каких либо видимых причин, и вторичные, связанные с патологией различных внутренних органов. Уровень артериального давления в организме определяется тремя основными факторами: тонусом сосудов, работой сердца (его ударным и минутным объемом) и объемом циркулирующей крови. При гипертонической болезни эти показатели увеличиваются, поэтому комплексная терапия гипертонической болезни направлена на их нормализацию, что не только способствует снижению артериального давления, но и поддержанию его нормального уровня.

Классификация антигипертензивных средств.

1. Нейротропные средства:

1. Центрального действия:

а) Нейролептики, транквилизаторы, седативные – используются как вспомогательные средства.

б) Гипотензивные центрального действия (центральные α₂-адреномиметики).

2. Периферического действия:

а) Ганглиоблокаторы;

б) Симпатолитики;

в) α-Адреноблокаторы;

г) β-Адреноблокаторы;

д) α,β-Адреноблокаторы

II. Блокаторы кальциевых каналов.

III. Средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС):

1. Ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента);

2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов.

IV. Миотропные спазмолитики.

V. Мочегонные средства.

Нейротропные гипотензивные центрального действия.

Механизм действия: Стимулируют α₂-адренорецепторы сосудодвигательного центра и таким образом подавляют его влияние на сердце и сосуды, что приводит к расширению сосудов, уменьшению работы сердце и понижению артериального давления. В незначительной степени снижают секрецию ренина в почках, что также способствует понижению артериального давления.

Клофелин (Клонидин, Катапресан, Гемитон) – при быстром в/в введении может кратковременно повышать артериальное давление.

Метилдофа (Допегит)

Гуанфацин (Эстулик)

Альбарел

Моксинидин (Физиотенз)

Препараты действуют достаточно резко и вызывают много побочных эффектов: брадикардию, ортостатический коллапс, сонливость, слабость, сухость во рту, запоры, нарушение мочеиспускания, поэтому в настоящее время для планового лечения применяются редко.

Ганглиоблокаторы.

Имехин, Арфонад, Пентамин, Гигроний, Бензогексоний – применяются в основном в/в капельно для купирования гипертонического криза методом управляемой гипотензии. Для планового лечения не применяются, т.к. вызывают много побочных эффектов: ортостатический коллапс, тахикардия, нарушение зрения, сухость во рту, запоры, нарушение мочеиспускания и др.

Симпатолитики.

В качестве самостоятельного лекарственного средства используется Раунатин (Раувазан), т.к в отличие от других препаратов группы действует более мягко. Оказывает успокаивающее действие, но может вызывать слабость и сонливость.

Остальные препараты данной группы (Резерпин, Октадин) имеют много побочных эффектов и используются в основном в составе комбинированных препаратов (см. ниже).

α-Адреноблокаторы.

Для планового лечения гипертонической болезни чаще используются селективные α₁-адреноблокаторы, т.к. в отличие от неселективных препаратов (Фентоламин) они не вызывают рефлекторной тахикардии и выраженной ортостатической гипотензии. Обычно ортостатический коллапс развивается только при первом приеме препарата, поэтому он рекомендуется на ночь.

Празозин (Минипресс)

Артезин (Доксазозин)

Тетразозин (Сетегис)

Для купирования гипертонических кризов применяется препарат Тропафен.

β-Адреноблокаторы.

Применяются как для планового лечения гипертонической болезни, так и для купирования гипертонического криза. Помимо уменьшения работы сердца понижают выработку ренина в почках. При плановом приеме препаратов их нельзя отменять резко, т. к. может развиться "синдром отмены" (гипертонический криз) (см. лекцию № 8).

а) Кардиоселективные препараты

Талинолол (Корданум), Метопролол (Метокард, Эгилок, Беталок, Корвитол, Седокард)

Атенолол (Вазкотен, Тенолол, Бетакард), Бисопролол (Конкор, Бисогамма, Бидоп) и др.

б) Кардионеселективные препараты.

Анаприлин (Пропранолол, Обзидан), Окспренолол (Тразикор, Коретал)

Соталол (Соталекс, Сотагексал), Пиндолол (Вискен), Надолол (Коргард) и др.

α,β-Адреноблокаторы.

Применяются чаще для планового лечения гипертонической болезни. Могут вызывать ортостатическую гипотензию.

Лабеталол (Коретон, Ламитон)

Карведилол (Таллитон, Кредекс)

Блокаторы кальциевых каналов.

Чаще используются препараты селективные II типа, или группа Нифедипина. Побочные эффекты: тахикардия, гипотония, головокружение, иногда покраснение лица и верхней половины туловища.

Нифедипин (Адалат. Гипернал, Кордафен, Кордафлекс, Кордипин, Коринфар)

Амлодипин (Норваск, Корвадил, Нормодипин, Кардилодипин, Калчик, Бипрол) и др.

Также используются селективные блокаторы кальциевых каналов III типа.

Дилтиазем (Диазем, Кардил, Кордиазем)

Средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС).

В почках вырабатывается биологически активное вещество ренин, который играет важную роль в почечном механизме повышения артериального давления. (Рис. 9)

Ренин участвует в активации плазменного белка ангиотензиногена и его превращении в ангиотензин I, который под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) превращается в высоко активное вещество ангиотензин II (AT II). Ангиотензин II, возбуждая специфические АТ-II-рецепторы, вызывает сужение сосудов, повышение секреции альдостерона в почках, что приводит к повышению общего периферического сопротивления, задержке натрия и воды в почечных канальца, увеличению объема циркулирующей крови и повышению артериального давления. При сужении почечных сосудов почка испытывает гипоксию и выработка ренина увеличивается. Таким образом, порочный круг повышения артериального давления замыкается.

Рис. 9

Классификация лекарственных средств, влияющих на РААС.

1. Ингибиторы АПФ.

Механизм действия: Блокируют ангиотензинпревращающий фермент и нарушают синтез ангиотензина II, устраняя его влияние на сосуды и кору надпочечников. При этом сосуды расширяются, снижается влияние на них симпатической иннервации, осуществляется легкое мочегонное действие с калий-сберегающим эффектом, что приводит к снижению артериального давления. Оказывают благоприятное действие на сердце, уменьшая гипертрофию миокарда и оказывая кардиопротекторное действие. Препараты эффективны также при застойной сердечной недостаточности. Применяют для планового лечения внутрь, для купирования криза – под язык.

Каптоприл (Ангиоприл, Капотен, Тензиомин)

Эналаприл (Берлиприл, Ренитек, Энап, Энам)

Рамиприл (Хартил)

Лизиноприл (Даприл, Ирумед, Листрил, Диротон)

Периндоприл (Престариум)

Моэксиприл (Моэкс)

Фосиноприл (Моноприл, Фозикард)

Метиаприл

Зофенаприл (Зокардс)

Квадроприл

Побочные эффекты: тахикардия, сухой навязчивый кашель, диспепсия, аллергия, иногда ортостатическая гипотензия. Нельзя сочетать препараты с К-сберегающими диуретиками, т.к. может развиться гиперкалемия.

2. Блокаторы АТ-II-рецепторов.

Механизм действия: Блокируют ангиотензин-II-рецепторы тканей, предотвращая их возбуждение АТ II, и таким образом устраняют его эффекты. Эффективны при устойчивых формах гипертонии в сочетании с гипертрофией миокарда.

Лозартан (Козаар)

Вальсартан (Диован)

Ирбесартан (Апровель)

Эпросартан (Тевентен)

Побочные эффекты развиваются редко и носят проходящий характер: ортостатический коллапс, головокружение, аллергия.

Миотропные спазмолитики.

Механизм действия: Оказывают непосредственное расслабляющее действие на гладкомышечные клетки сосудов, расширяют их и таким образом снижают артериальное давление. Для планового лечения в настоящее время используются редко, т.к. вызывают побочные эффекты: рефлекторную тахикардию, ортостатический коллапс, быстрое развитие привыкания. Обычно используют для купирования гипертонического криза.

Дибазол, Папаверин, Но-шпа, Апрессин (Гидралазин)

"Папазол", "Андипал"

Магния сульфат – применяется в/м (очень болезненный, может формировать инфильтраты), реже – в/в очень медленно (при быстром введении может вызвать остановку дыхания).

Натрия нитропруссид – в/в капельно медленно

Мочегонные средства.

Механизм действия: Способствуют выведению из организма избыточного количества жидкости, что приводит к снижению объема циркулирующей крови и понижению артериального давления. Некоторые препараты оказывают прямое спазмолитическое действие на сосуды.

Гидрохлортиазид (Гипотиазид, Дихлотиазил, Эзидрекс),Клопамид (Бринальдикс)

Индапамид (Арифон), Ксипамид (Арифон), Фуросемид (Лазикс)

Триамтерен, Верошпирон

Комбинированные препараты: "Гемопрес", "Модуретик", "Триампур Композитум"

Комбинированные гипотензивные препараты.

При комбинировании лекарственных средств при гипертонической болезни обычно сочетают препараты с различными механизмами действия, что приводит к усилению гипотензивного действия и уменьшению возможных побочных эффектов каждого из препаратов в отдельности.

"Адельфан-эзидрекс", "Тринитон", "Трирезид" – резерпин (симпатолитик), гидрохлортиазид (тиазидный диуретик), дигидролазин (миотропный спазмолитик)

"Адельфан-эзидрекс К", "Трирезид К" – то же + калия хлорид

"Бринердин", "Кристепин", Норматенс" – резерпин, клопамид (тиазидный диуретик), дигидроэргокристин (α-адреноблокатор)

"Неокристепин" – резерпин, хлорталидон (тиазидный диуретик), дигидроэргокристин

"Бетатиазид А", "Метопресс", "Вискальдикс", Тенорик", "Теноретик" – β-адреноблокатор + тиазидный диуретик

"Ко-Ренитек", "Энап Н", "Энап HL", "Капозид", "Ирузид", "Энзикс" – ингибитор АПФ + тиазидный диуретик

В комплексной терапии гипертонической болезни применяются препараты, улучшающие метаболические процессы, оказывающие антиоксидантное, ангиопротекторное и регенераторное действие, а также проводится профилактика тромбообразования препаратами, понижающими свертываемость крови.

Вопросы для самоконтроля:

1. Гипертоническая болезнь, определение. Принципы регуляции уровня артериального давления в организме.

2. Классификация гипотензивных средств.

3. Препараты нейротропных гипотензивных средств центрального действия, механизм действия, применение, побочные эффекты.

4. Применение ганглиоблокаторов при гипертонической болезни, возможные побочные эффекты.

5. Применение α-адреноблокаторов при гипертонической болезни, возможные побочные эффекты.

6. Применение β-адреноблокаторов и α,β-адреноблокаторов при гипертонической болезни, возможные побочные эффекты.

7. Применение блокаторов кальциевых каналов при гипертонической болезни, возможные побочные эффекты.

8. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система, ее роль в регуляции уровня артериального давления.

9. Классификация лекарственных средств, влияющих на РААС. Ингибитор АПФ, механизм действия, применение, возможные побочные эффекты.

10. Блокаторы ангиотензин-II-рецепторов, механизм действия, применение, возможные побочные эффекты.

11. Применение миотропных спазмолитиков при гипертонической болезни, возможные побочные эффекты.

12. Применение мочегонных средств при гипертонической болезни, механизм действия.

13. Принципы комбинирования гипотензивных средств. Примеры гипотензивных комбинированных препаратов.