Лекция № 17

Тема: Антиангинальные средства. Характеристика органических нитратов,

блокаторов кальциевых каналов, неселективные и кардиоселективные

β-адреноблокаторы. Прочие антиангинальные средства.

Антиангинальные средства – это лекарственные препараты, применяемые для лечения ишемической болезни сердца (ИБС).

ИБС – это заболевание, при котором происходит несоответствие потребности сердца в кислороде и возможностью его доставки. При этом вследствие недостатка кислорода возникают приступы загрудинной боли. Основной причиной развития ИБС является атеросклероз коронарных сосудов, вследствие чего сосуды суживаются и теряют свою эластичность, т.е. способность расширяться и обеспечивать адекватное кровоснабжение сердца. Основными формами ИБС являются стенокардия (развитие приступов боли за грудиной при физической или психоэмоциональной нагрузке) и инфаркт миокарда (некроз участка сердечной мышцы вследствие острого нарушения притока к нему крови с кислородом, чаще из-за тромбоза коронарного сосуда).

Медикаментозное лечение ИБС направлено на:

а) расширение коронарных сосудов и увеличение доставки кислорода к сердцу;

б) уменьшение потребности сердца в кислороде за счет:

- уменьшения работы самого сердца;

- уменьшения нагрузки на сердце путем снижения пренагрузки (уменьшение венозного возврата крови к сердцу вследствие расширения вен) и постнагрузки (облегчение выброса крови из сердца вследствие расширения артериальных сосудов);

в) снижение агрегации тромбоцитов и свертываемости крови для профилактики тромбозов коронарных сосудов;

г) борьбу с атеросклерозом.

Классификация антиангинальных средств:

1. Органические нитраты.

2. β-Адреноблокаторы.

3. Блокаторы кальциевых каналов, или антагонисты кальция.

4. Разные:

а) Антиагреганты;

б) Коронаролитики и кардиопротекторы;

в) Средства, улучшающие метаболические процессы в миокарде;

г) Гипохолестеринемические средства.

Органические нитраты.

Механизм действия: Препараты расслабляют гладкомышечные клетки сосудов и расширяют их. Основные эффекты:

- расширяют коронарные сосуды и улучшают приток артериальной крови к сердцу причем без "синдрома коронарного обкрадывания" (т.е. кровь перераспределяется в наиболее ишемизированные участки сердца, а не в здоровые);

- увеличивают количество коллатеральных сосудов в сердце;

- расширяют вены и уменьшают пренагрузку;

- расширяют артерии и уменьшают постнагрузку;

- прерывают поток коронаросуживающих рефлексов идущих от ЦНС к сердцу.

Побочные эффекты: рефлекторная тахикардия, ортостатический коллапс, сильная головная боль, повышение внутриглазного и внутричерепного давления, постепенное развитие привыкания, покраснение лица, чувство жара и др. Противопоказания: гипотония, глаукома, повышенное внутричерепное давление и кровоизлияние в мозг, тахиаритмии.

Классификация органических нитратов:

1. Группа нитроглицерина:

а) препараты короткого действия – применяются для купирования приступов стенокардии под язык при первых признаках загрудинной боли или для профилактики приступов в ситуациях, когда по раннему опыту больного приступ может возникнуть. Эффект развивается в первые минуты и длится 15 – 20 минут.

Нитроглицерин (таб., капс., спиртовой р-р)

Майкор, Нитроспрей, Нитролингвал, Нитроминт, Нисконитрин (дозированные аэрозоли)

б) препараты длительного действия – применяются для планового лечения ИБС.

- Для приема внутрь: Нит-рет, Нитромак ретард, Нитро-ник, Нитрогранулонг,

Нитронг, Сустак, Сустонит

Эти препараты принимаются внутрь, не разжевывая и запивая небольшим количеством воды, потому что в противном случае длительность их эффектов снижается.

- Буккалеты: Тринитролонг – оказывает быстрое и длительное действие и может применяться как для купирования, так и для планового лечения стенокардии.

- Трансдермальные формы: мази Миовин, Нитро, Нитрол, Нитронг

пластыри Нитродиск, Нитродур, Нитродерм ТТС

Препараты применяются только при легких формах ИБС, т.к. их сложно дозировать.

- Препараты для инфузий: Нитро-Поль, Нитор-Мак, Нитрожект, Перлинганит.

Применяются для лечения инфаркта миокарда в/в капельно медленно под контролем артериального давления.

2. Группа изосорбида динитрата.

а) препараты кроткого действия:

- таб.: Изо-Мак, Изокет, Изодинит, Нитросорбид, Сорбидин.

Принимают для купирования приступов под язык или внутрь, хорошо разжевав.

- дозированные аэрозоли: Аэросонит, Изокет-спрей, Изо-Мак-спрей.

б) препараты длительного действия:

- Для приема внутрь (не разжевывая): Изо-Мак, Изосорб ретард, Изодинит, Изокет, Изолонг, Кардикет, Кардикс, Кардикэп, Кардигард, Кардонит

- Трансдермальные формы: мазь Изокет.

- Препараты для инфузий: Динит, Изодинит, Изокет

3. Группа изосорбида мононитрата.

Препараты этой группы чаще применяются для планового лечения.

Эринит, Изомонит, Монизид, Монизол, Моно-Мак, Моно-Мак-депо, Монолонг, Мононит, Моносан, Моночинкве, Оликард, Эфокс

β-Адренблокаторы.

Механизм действия: Блокируют β₁-адренорецепторы, понижают возбудимость и сократимость сердца и таким образом уменьшают работу сердца и понижают его потребность в кислороде. Применяются в основном для планового лечения стенокардии. При необходимости отмены препаратов ее проводят постепенно, чтобы не вызвать "синдрома отмены" (резкое ухудшение состояния при быстрой отмене препарата).

а) Кардиоселективные препараты

Талинолол (Корданум), Метопролол (Метокард, Эгилок, Беталок, Корвитол, Седокард)

Атенолол (Вазкотен, Тенолол, Бетакард), Бисопролол (Конкор, Бисогамма, Бидоп)

Ацебутолол (Ацекор, Сектраль)

Побочные эффекты: резкая брадикардия, гипотония, чрезмерное ослабление сердечной деятельности.

б) Кардионеселективные препараты.

Анаприлин (Пропранолол, Обзидан), Окспренолол (Тразикор, Коретал)

Соталол (Соталекс, Сотагексал), Пиндолол (Вискен), Надолол (Коргард)

Пенбутолол (Бетатрессин), Бопиндолол (Сандонорм), Небиволол (Небилет)

Побочные эффекты: бронхоспазм, спазм гладкой мускулатуры кишечника, матки, мочевого пузыря, боли в животе, задержка мочеиспускания, обострение язвенной болезни и сахарного диабета, спазм сосудов поперечно-полосатых мышц, похолодание конечностей и др.

Блокаторы кальциевых каналов.

Механизм действия: Уменьшают содержание ионов Са²⁺ в гладкомышечных клетках сосудов и вызывают расширение коронарных, венозных и артериальных сосудов, таким образом улучшают кровоснабжение сердца, снижают пре- и постнагрузку на сердце, улучшают расслабление сердца в диастолу. За счет снижения содержания Са²⁺ в клетках проводящей системы сердца уменьшают работу сердца и понижают потребность сердца в кислороде. За счет блокады кальциевых каналов на мембранах тромбоцитов понижают их агрегацию, улучшая реологические свойства крови.

Классификация блокаторов кальциевых каналов.

1. Селективные I типа, или группа Верапамила. По действию близки к β-адреноблокаторам и оказывают наиболее выраженное противоаритмическое действие, в меньшей – антиангинальное и гипотензивное действие. Побочные эффекты: брадикардия, внутрисердечные блокады, ослабление сердечной деятельности.

2. Селективные II типа, или группа Нифедипина. По действию близки к органическим нитратам, но лучше переносятся. Оказывают наиболее выраженное антиангинальное и гипотензивное действие, в меньшей – антиаритмическое. Не нарушают внутрисердечную проводимость. Побочные эффекты: тахикардия, гипотония, головокружение, иногда покраснение лица и верхней половины туловища.

Нифедипин (Адалат, Гипернал, Кордафен, Кордафлекс, Кордипин, Коринфар, Нифебене, Фенигидин, Эпилат)

Риодипин (Форидон), Нитрендипин (Унипрес)

Нимодипин (Немотан, Нимотоп), Фелодипин (Фелодип), Фендилин (Сензит)

Амлодипин (Норваск, Корвадил, Нормодипин, Кардилодипин, Калчик, Бипрол)

3. Селективные III типа. Занимают промежуточное положение между препаратами первых двух групп и оказывают умеренное примерно одинаково выраженное антиангинальное, гипотензивное и антиаритмическое действие.

Дилтиазем (Диазем, Кардил, Кордиазем)

Разные.

Коронаролитики.

К этой группе относятся Валидол и препараты группы миотропных спазмолитиков Но-шпа, Дибазол, Папаверин. В настоящее время практически не применяются, т.к. вызывают "синдром коронарного обкрадывания" – вследствие расширения всех коронарных сосудов усугубляют ишемию пораженного участка сердца за счет улучшения кровоснабжения неизмененных участков.

Кардиопротекторы.

Препараты расширяют коронарные сосуды без "синдрома коронарного обкрадывания", оказывают антигипоксическое действие и повышают устойчивость клеток сердца к кислородному голоданию, усиливают процессы регенерации в сердце.

Молсидомин (Корватон, Сиднофарм, Диласидом), Карбокромен (Интенкордин)

Триметазидин (Предуктал, Триметазид), Милдронат, Мексикор

Антиагреганты.

Снижают агрегацию тромбоцитов, улучшают реологические свойства крови и ее проникновение в измененные атеросклерозом сосуды.

Дипиридамол (Курантил), Тромбо АСС, Карди АСК, Аспирин Кардио, Кардиомагнил

Магнерот, Клексан, Фрагмин, Зокардис, Плавикс

Средства, улучшающие метаболические процессы в миокарде.

Применяются как вспомогательные средства и повышают регенераторные процессы в клетках сердца. Рекомендуются пожилым, перенесшим инфаркт миокарда, истощенным и на фоне хронических истощающих заболеваний.

Актовегин, Аспаркам, Панангин, Рибоксин, Оротат калия, Деринат, Вобэнзим, Флогэнзим, Неотон и др.

Гипохолестеринемические средства.

Понижают уровень холестерина в крови и уменьшают прогрессирование атеросклероза. Назначаются больным, перенесшим инфаркт миокарда и больным с наследственным нарушением обмена холестерина.

Акталипид, Атеростат, Зорстат, Симвастол, Симгал, Вазелипт, Омакор

Вопросы для самоконтроля:

1. Антиангинальные средства, определение. Причины развития и клинические проявления ИБС, принципы лечения.

2. Классификация антиангинальных средств.

3. Органические нитраты, механизм действия и основные эффекты.

4. Классификация органических нитратов. Препараты группы нитроглицерина короткого и длительного действия, их применение, возможные побочные эффекты и противопоказания к применению.

5. Препараты группы изосорбида динитрата короткого и длительного действия, их применение, возможные побочные эффекты и противопоказания к применению.

6. Препараты группы изосорбида мононитрата короткого и длительного действия, их применение, возможные побочные эффекты и противопоказания к применению.

7. β-Адреноблокаторы, механизм действия при ИБС, применение кардиоселективных и неселективных препаратов, возможные побочные эффекты.

8. Блокаторы кальциевых каналов, механизм действия при ИБС, основные эффекты препаратов разных групп, применение, возможные побочные эффекты.

9. Препараты группы коронаролитиков, их действие и возможные побочные эффекты.

10. Препараты группы кардиопротекторов, основные эффекты.

11. Применение антиагрегантов и других вспомогательных средств при ИБС.