12. Методы определения активности туберкулеза легких.

Активными считают туберкулезные изменения, сопровождающиеся клинико-рентгенологическими признаками заболевания:

1. Очаговые и фиброзные образования в легких с перифокальной ре­акцией

2. Инфильтративныс изменения с деструкцией или без нее

3. Бактериовыделение

4. Повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево Решающее значение в установлении активности процесса имеет обна- ружение микобактерий туберкулеза в мокроте. К бацилловыделшпелям относят больных, у которых найдены микобактерий любым методом иссле- дования, даже однократно, при наличии клинико-рентгенологических дан- ных, свидетельствующих о явной активности туберкулезного процесса. При отсутствии явных рентгенологических изменений туберкулезного характера в легких или при наличии неактивного по клинико-рентгенологическим данным туберкулезного процесса, необходимо двукратное обнаружение микобактерий туберкулеза.

О методах обнаружения микобактерий туберкулеза - см. вопрос № 6.

13. Туберкулезная интоксикация; у детей и подростков, диагностика, клиника, лечение.

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков представляет собой комплекс функциональных нарушений в системах и органах, возникающих в период виража туберкулиновой реакции, то есть при первой регистрации у ребенка положительной туберкулиновой пробы.

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков является единст­венной безлокальной формой туберкулеза, т.е. морфологические изменения в легких отсутствуют. Причиной туберкулезной интоксикации является массивная бактериемия, вызывающая в различных органах и системах па-распецифические и токсико-аллергические реакции.

В клинической картине на первый план выступает неврологическая симптоматика: раздражительность, плаксивость, вялость, слабость, голов­ные боли, расстройства сна, быстрая утомляемость, эмоциональная лабиль­ность (частая смена настроения). Также характерна субфебрильная темпе­ратура вечером (37.0-37.1°С), потливость. Отмечается увеличение лимфа­тических узлов - шейных, затылочных, подчелюстных.

Часто туберкулезная интоксикация может протекать под маской раз­личных заболеваний: ОРВИ, гриппа, ревмокардита.

Диагностика:

1. Клинические данные и данные анамнеза

2. Гиперергический характер туберкулиновой пробы и вираж туберкули­новой реакции

3. В клиническом анализе крови определяется повышение СОЭ, эозино-филия, лимфопения, при исследовании белковых фракций - уменьшение альбуминов и повышение а2-глобулинов (снижение альбумин-глобулинового коэффициента).

Лечение типичное для туберкулеза (см. соответствующие вопросы).

Исходы туберкулезной интоксикации:

1. Выздоровление

2. Прогрессирование процесса и его переход в локальные формы туберку­леза (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный ту­беркулезный комплекс).

14. Первичный туберкулезный комплекс, диагностика, клиника, лечение.

Первичный туберкулезный комплекс является одной из форм первич­ного туберкулеза и включает в себя триаду изменений в легких:

1. Первичный аффект (первичный легочный очаг) - фокус казеозной пневмонии, окруженный зоной перифокального воспаления. Лока­лизуется в основном субплеврально.

2. Лимфаденит с казеозным перерождением лимфатических узлов и явлениями периаденита.

3. Лимфангит - воспаление лимфатических сосудов.

Клинические проявления первичного туберкулезного комплекса весьма разнообразны. Он может протекать с остро выраженными клиниче­скими симптомами, нередко симптомы бывают мало выражены, возможно и бессимптомное течение.

При обширном поражении легкого наблюдается чаще острое течение с клиническими симптомами, характерными для пневмонии. Больного бес­покоят повышенная температура в течение 1-2 недель, сильный кашель, неприятные ощущения в грудной клетке. При физикальном исследовании отмечают влажные хрипы, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания над пораженным участком при аускультации.

По клинической картине заболевание напоминает пневмонию, однако существует ряд признаков, не характерных для пневмонии и позволяющих провести дифференциальную диагностику:

1. Медленное начало заболевания (пневмония начинается остро)

2. Нормальное количество лейкоцитов в анализе крови (при пневмо­нии наблюдается значительный лейкоцитоз)

3. При туберкулезе на рентгенограмме затемнение локализуется в средней доле или в III сегменте верхней доли, в то время как при пневмонии чаще поражаются нижние отделы легкого. Кроме того, при туберкулезе характерна тесная связь инфильтрата с корнем.

4. Обычная антибактериальная терапия при туберкулезе не приносит результата.

Рентгенологически в развитии первичного туберкулезного комплекса выделяют 3 стадии:

1. Пневмоническая стадия - выявляется интенсивное затемнение в легком, сливающееся с тенью корня. Корень расширен, в нем на­мечаются контуры увеличенных лимфатических узлов. Для этого периода характерна выраженная клиническая картина (см. выше).

2. Стадия организации и уплотнения (стадия биполярности) -размеры затемнения начинают уменьшаться за счет рассасывания перифокального воспаления. Появляется «симптом биполярности»: четко виден фокус в легочной ткани и фокус в лимфатических уз­лах корня легкого, связанные дорожкой лимфангита.

3. Стадия петрификации - на месте фокуса пневмонии формирует­ся кальцинат в легком (очаг Гона) и кальцинат в лимфатических узлах, которые остаются на всю жизнь и свидетельствуют о перене­сенном туберкулезе. Петрификация начинается обычно через 10-12 месяцев от начала заболевания, при интенсивной химиотерапии -значительно раньше. Формирование обызвествленных очагов за­канчивается обычно через 2-2.S года. Клинические симптомы в этой стадии отсутствуют.

Диагностика основывается на:

1. Данных анамнеза и клинической картине

2. Результатах туберкулиновой пробы

3. Рентгенологической картине (см. выше)

4. Типичных изменениях в анализе крови (незначительный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, незначительное повышение СОЭ и др.)

Описанные выше три стадии характерны для благоприятного течения. При прогрессировании первичного туберкулезного комплекса возникают различные осложнения:

1. Туберкулез бронха - от инфильтративной до свищевой формы

2. Бронхогенная диссеминация в нижележащие отделы легких (при свище­вой форме туберкулеза бронхов)

3. Лимфогематогенная диссеминация. в легкие и другие органы.

4. Поражение серозных оболочек - чаще всего экссудативный плеврит на стороне поражения.

5. Формирование каверны на месте первичного очага.

6. Образование первичной железистой каверны на месте лимфатических узлов.

7. При выраженном увеличении лимфатических узлов возможно сдавление бронхов с развитием ателектаза.

8. Хронизация процесса и течение его по принципу первичного хрониче­ского туберкулеза с частыми обострениями.

Лечение первичного туберкулезного комплекса так же как и других форм туберкулеза проводится противотуберкулезными химиопрепаратами, средствами патогенетической терапии и другими методами (см. соответст­вующие вопросы).