28. Саркоидоз, классификация, диагностика, клини­ка, лечение.

Саркоидоз представляет собой системное полиэтиологичное заболева­ние, связанное с образованием в легких и других органах саркоидных гра­нулем, которые во многом напоминают туберкулезные.

Саркоидоз чаще встречается в тех регионах, где реже отмечается ту­беркулез (Северо-Западный регион, Восточная Европа, страны Скандина­вии). Чаще болеют женщины.

Общепринято деление саркоидоза легких на 3 стадии.

1 стадия.

Характеризуется поражением внутригрудных лимфатических узлов. Клиническая картина в этой стадии обычно не выражена: у половины больных отсутствуют жалобы и проявления болезни. У 25 % заболевание начинается остро, с повышением температуры до 38-39 °С, появлением болей в суставах, узловатой эритемы на голени, отека голени. Такие боль­ные часто попадают к ревматологу. У остальных 25 % наблюдается подо-строе начало заболевания, которое может протекать по типу ревматизма или пневмонии.

При объективном обследовании в ряде случаев можно выявить уве­личение периферических лимфатических узлов. При перкуссии и аускуль-тации изменения отсутствуют.

Диагноз саркоидоза на первой стадии заболевания можно поставить на основе следующих данных:

1. Двустороннее симметричное увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов и узлов переднего средостения, обнаруженное при рентгенологическом исследовании.

2. Появление увеличенных лимфатических узлов при рентгенографии средостения

3. Анализ крови может быть не изменен. При остром начале харак­терно увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения.

1. Проба Манту отрицательная или слабоположительная

2. Бактериовыделение отсутствует (МБТ -)

4. При бронхоскопии выявляется расширение сосудов слизистой бронхов.

5. При биопсии лимфоузлов обнаруживаются саркоидные гранулемы без казеозного некроза.

Основным методом лечения в первой стадии является гормональная терапия (преднизолон).

2 Стадия.

Вторая стадия характеризуется переходом процесса на легочную ткань с появлением изменений в легких в виде очагов различной величины, пре­имущественно в нижних и средних отделах легких. Также на рентгено­грамме обнаруживается усиление легочного рисунка. Такая картина в лег­ких напоминает диссеминированный туберкулез, при котором, однако, изменения локализуются преимущественно в верхних отделах.

В клинической картине преобладают жалобы на одышку.

Диагностика включает в себя те же методы, что и на первой стадии заболевания. Также используют компьютерную томографию, внутрикожную пробу с введением саркоидного антигена, некоторые другие методы.

Лечение такое же, как на первой стадии (гормональная терапия).

III стадия.

Третья стадия характеризуется слиянием очагов в конгломераты, раз­витием фиброза, нарастанием одышки. Изменения в третьей стадии сар­коидоза носят необратимый характер. Может развиваться легочно-сердечная недостаточность, являющаяся основной причиной смерти. При прогрессировании процесс может переходить на другие органы.

29. Спонтанный пневмоторакс. Неотложная помощь.

Одним из тяжелых, хотя и редких, осложнений легочного туберкулеза является спонтанный пневмоторакс, развивающийся вследствие нарушения целостности висцеральной плевры с образованием сообщения плевральной полости с воздухоносными путями.

Выделяют открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

При закрытом пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость одномоментно, после чего дефект плевры закрывается. Закрытый пневмо­торакс образуется обычно при распаде субплеврально расположенного небольшого изолированного очага. Ограниченный закрытый пневмоторакс может протекать бессимптомно. Гемодинамические расстройства обычно не наблюдаются. Через некоторое время газовый пузырь исчезает.

Перфорация висцерального листка плевры может наблюдаться вслед­ствие обширного некроза легочной ткани. При пониженной эластичности легкого в этом участке перфорация не закрывается, формируется откры­тый пневмоторакс. Он характеризуется более выраженной симптоматикой и гемодинамическими нарушениями.

Наиболее тяжелым видом спонтанного пневмоторакса является кла­панный пневмоторакс. Он возникает при образовании щелевидной перфо­рации, которая может закрываться эластичным легким в момент сокраще­ния и тогда воздух, поступивший в плевральную полость во время вдоха не будет выходить во время выдоха. При клапанном пневмотораксе значи­тельно усиливаются гемодинамические расстройства, непрерывно нарастает давление в плевральной полости. Клапанный пневмоторакс наиболее опа­сен для жизни больного.

I

Первая помощь при спонтанном пневмотораксе:

1. Необходимо успокоить больного, придать ему сидячее положение

1. Введение фентанила 1-2 мл, дроперидола 2-4 мл, омнопона 1-2% 1 мл, промедола 2 % 1-2 мл.

2. Супрастин - 2 % 1-2 мл в/в или в/м, анальгин - 25-50 % 1-2 мл в/в

3. Оксигенотерапия

2. При развитии сердечной недостаточности кордиамин - 1-2 мл в/м, строфантин - 0.5-1 мл в/в и др.

3. Для устранения вентильного механизма при клапанном пневмото­раксе - 0.1% атропин 0.5-1 мл п/к.

В стационаре;

1. Постельный режим в течение нескольких суток для ограничения дыха­тельных экскурсий

2. Для уменьшения кашля - кодеин 0.015 г 2 раза в день

При закрытом пневмотораксе без осложнений применяют толь­ко консервативные методы. В случаях затруднения деятельности сердца показано удаление газа из плевральной полости (пункция). Эвакуацию воздуха проводят медленно, постепенно - по 100-150 мл, ориентируясь на показатели манометрии. Необходимо помнить, что создание в плевральной полости резко отрицательного давления может повлечь за собой открытие перфорации и новое поступление газа.

При открытом пневмотораксе проводится: