Трансплантация печени
К основным заболеваниям, требующим пересадки, относятся терминальная стадия хронических заболеваний печени, ее злокачественные опухоли, не подлежащие резекции, острая необратимая печеночная недостаточность и врожденные нарушения метаболизма с поражением печени. Абсолютными противопоказаниями к пересадке печени являются сепсис, опухолевые метастатические поражения, алкоголизм, прогрессирующие сердечно-легочные заболевания, психические болезни, отсутствие достаточной мотивации у больного или родственников для этого метода лечения.
Хронологический возраст сам по себе не является противопоказанием для трансплантации, но возрастные изменения интеллекта и сопутствующие заболевания (в том числе сосудистые) позволяют считать возраст старше 60 лет относительным противопоказанием к операции, как и пониженное питание, характерное для конечной стадии заболеваний печени, наличие местных очагов инфекции и выполнение различных операций на печени (в том числе реконструкций желчных путей) в анамнезе.
В конечной стадии хронических заболеваний печени (биллиарном циррозе, склерозирующем холангите, биллиарной атрезии, вирусных или лекарственных заболеваниях печени, алкогольном циррозе, поражении печени при гемахроматозе и других нарушениях метаболизма) признаками, указывающими на неблагоприятный прогноз в течение 6—12 мес., являются появление энцефалопатии, асцита, не купируемого назначением диуретиков, быстрое прогрессирование желтухи, повторное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, гипо- и диспротеинемия, снижение уровня протромбина.
Обследование. Для больного, являющегося потенциальным кандидатом на трансплантацию печени, алгоритм обследования состоит из сбора анамнеза, объективного исследования, лабораторных, рентгенологических, эндоскопических исследований и оценки состояния сердца и легких.
Собирая анамнез, уточняют этиологию заболевания печени, факторы риска развития вирусного гепатита (в том числе переливания крови, внутривенные введения лекарств, татуировки), наличие алкоголизма, токсических воздействий, длительного приема лекарств, определяют вероятность семейного варианта заболевания, обращают внимание на иммунные нарушения, длительность заболевания печени и его основные осложнения — асцит, отеки, энцефалопатию, желудочно-кишечные кровотечения, отставание в росте, наличие кровоизлияний, зуда, боли в животе, снижение либидо и импотенцию, хроническую диарею.
При осмотре обращают внимание на выраженность желтухи и признаки хронического заболевания печени — сосудистые звездочки, эритему ладоней, гинекомастию, атрофию яичек, контрактуру Дюпюитрена, увеличение паращитовидных желез, наличие асцита, плеврита, периферических отеков, анасарки, венозных коллатералей на передней брюшной стенке, наличие грыжи пупочной или передней стенки живота, а также рубцов на ней. Оценивается питание больного, мышечный статус, наличие стрий на передней брюшной стенке, размеры печени и селезенки, масса и рост, развитие, состояние сердца и легких.
Лабораторное обследование включает общий анализ крови (в том числе на тромбоциты), анализ на электролиты (Na, К, С1) крови и мочи, сахар, калий, фосфор, магний, углекислый газ, мочевину и креатинин крови, клиренс креатинина, общий анализ мочи, анализы на общий и прямой билирубин, на трансаминазы, щелочную фосфатазу, белок и белковые фракции, уровень аммиака, холестерина и триглиперидов в крови, коагулограмму, определение уровня протромбина и протромбинового времени, количества альфа-фетопротеина, группы крови, показателей функции щитовидных желез — ТЗ RIA, T4 RIA, TSN. При необходимости выполняют и другие лабораторные исследования (определение уровня железа, серологические тесты на гепатит А, В, С и др.).
В обязательном порядке выполняют УЗИ печени, желчных путей и доплеровское исследование сосудов печени, а также компьютерную томографию печени, других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, головы. В отдельных случаях проводят артериографию печени, аортографию, холангиографию, биопсию печени и рентгенографию печеночных вен (трансумбиликально), рентгенологическое исследование органов грудной клетки и отдельных костей. Эндоскопические процедуры включают эзофагогастродуоденоскопию и колоноскопию. Оценка состояния органов грудной клетки выполняется с помощью электро-, эхокардиограмм, определения напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной крови. Исключение инфекционных заболеваний или носительства предполагает выполнение серологических исследований на питомегаловирус, вирусы Эпштейна — Бара, простого герпеса, СПИД, бактериологические посевы мочи, аспитической жидкости, кала, кожные пробы на туберкулез, кандидоз. При необходимости привлекаются смежные специалисты.
После окончания обследования состояние больного оценивается комиссией в составе хирурга, гепатолога, анестезиолога, психиатра и принимается решение о возможности включения данного пациента в лист ожидания на трансплантацию печени.
Лист ожидания для пересадки печени, как правило, имеет четыре степени ургентности. При I — состояние пациента позволяет ему находиться дома, при II — периодически проводится лечение тех или иных осложнений в госпитальных условиях, при III — больной постоянно находится в больнице и требует ухода и лечения, при IV — пациент лечится в реанимации, ориентировочный прогноз жизни — 7 сут. В этих случаях показана трансплантация печени в течение 24 ч.
Донорское обеспечение. Критериями отбора донора являются отсутствие в прошлом заболеваний печени, опухолей, алкоголизма, инфекционных заболеваний, а также эпизодов длительной гипотонии, остановки сердца. Обязательно учитываются предполагаемые размеры донорской печени на основании роста и массы донора и величины реберного угла, которые должны соответствовать таким же размерам реципиента. Необходима совместимость донора и реципиента по группе крови. Таким образом, условия подбора пары донор — реципиент значительно упрощены по сравнению с таковыми при трансплантации других органов и сводятся к совместимости по группе крови и соответствию антропометрических данных.
Существует несколько вариантов изъятия печени из организма донора, хотя чаще оно проводится в рамках мультиорганного донорства. Независимо от отдельных технических нюансов, общими являются следующие принципы. В любом случае необходимо выделить элементы ворот печени — общий желчный проток, воротную вену, печеночную артерию и добавочные печеночные артерии, которые встречаются в 10—15 % случаев — левая ветвь от левой желудочной артерии или правая ветвь от верхней брыжеечной артерии. В последующем выполняется сосудистая реконструкция с созданием единого артериального ствола. После предварительной диссекции проводят канюлирование воротной вены через нижнюю брыжеечную вену и аорты над бифуркацией. После рассечения ножек диафрагмы производят доступ и пережатие аорты выше чревного ствола, а также пересечение нижней полой вены. Затем печень быстро промывается in situ через катетеры, установленные в воротной вене и аорте, охлажденным раствором Рингера, а затем Виаспаном (UW-раст-вором). Пересекаются все связки, фиксирующие печень к окружающим тканям, диафрагма вокруг нижней полой вены, над- и подпеченочный отделы нижней полой вены, аорта над и под чревным стволом (при необходимости под верхней брыжеечной артерией), желчный проток и воротная вена. После извлечения печени в лотке удаляют желчный пузырь и ее дополнительно промывают 1—2 л охлажденного до 4 °С UW-раствора, позволяющего обеспечить холодовую консервацию в контейнере в течение 24 ч до ее реваскуляризации.
Техника трансплантации печени. Непосредственно перед операцией пациенту выполняют общие анализы крови и мочи, коагулограмму, определяют уровень электролитов, сахара, билирубина, трансаминаз, мочевины и креатинина в крови, выполняют ЭКГ. Кроме очистительной клизмы назначают циклоспорин в дозе 10 мг/кг за 4 ч до операции, вводят антибактериальные и противогрибковые препараты.
В предоперационной больного укладывают на операционный стол на подогревающееся одеяло и выполняют катетеризацию подключичной и бедренной вен силиконизированными катетерами большого диаметра для обеспечения кавокавального шунтирования после удаления печени; кроме этого, проводят катетеризацию лучевой и бедренной артерий для определения артериального давления во время операции. Катетеризация контрлатеральной подключичной вены осуществляется для введения инфузионных сред во время операции и проведения катетера в легочную артерию с целью определения в ней давления. Выполняют катетеризацию мочевого пузыря. Подготавливают к работе аппараты для быстрой инфузии жидкостей и для реинфузии крови. В запасе необходимо иметь 6— 10 л крови. Во время операции осуществляется мониторное наблюдение за артериальным давлением в лучевой, бедренной н легочной артериях, центральным венозным давлением, температурой тела, проводятся электрокардиография, пульсоксиметрия.
Условно операция делится на добеспеченочную, беспеченочную фазы и фазу реперфузии пересаженной печени.
До удаления печени характерны высокий сердечный выброс и низкое сосудистое сопротивление. Вазодилатация обусловлена действием анестетиков, дренированием асцита, кровотечением и пережатием крупных сосудов. Если плазморасширители не дают эффекта, то вводят допамин в дозе 3—5 мг/(кг • мин).
Во время удаления печени из-за пережатия нижней полой вены возврат крови к сердцу уменьшается на 50 %. Если с помощью вено-венозного by pass (каво-кавального обхода) удается обеспечить возврат 40 % сердечного выброса, то последствия этого периода минимальны (рис. 2).
Рис. 2. Схема подключения вено-венозного обхода:
1 — нижняя полая вена, 2 — печеночная артерия, 3 — канюля в подмышечной вене, 4 — нижняя полая вена, S — канюля в воротной вене, б — канюля в подвздошной вене, 7 — центробежный насос.
Необходимо учесть, что скорость кровотока по шунту не должна быть меньше 1 л/мин — в противном случае возможен тромбоз системы. При восстановлении кровотока в пересаженной печени возникает реперфузионный синдром, который проявляется гипотонией, брадикардией, аритмией и даже остановкой сердца. Возможны гиперкалиемия (до 7—12ммоль/л), ацидоз и снижение температуры тела на на 2 °С. Соответственно вводятся атропин, хлористый кальций, бикарбонат натрия. Газовый обмен в легких страдает редко, но необходима профилактика дистресс-синдрома и ателектазов; проводится также профилактика ОПН. В связи с большой кровопотерей (до 10 л) во время операции неизбежны массивные гемотрансфузии. Практика показала, что наиболее приемлемо переливание смеси из эритроцитарной массы и плазмы вместе с изотоническим солевым раствором без кальция в соотношении 1:1: 0,3, что позволяет создать гематокрит, соответствующий 26—28 %, и повысить свертываемость крови до необходимого уровня. Реинфузия крови начинается сразу же после удаления асцита и длится до начала анастомозирования желчевыводящего протока, позволяя сохранить до 50 % потерянной крови. Во время операции многократно выполняют коагулограмму, позволяющую выявить коагулопатию, связанную с гемодилюцией и действием гепарина, который вводится при каво-кавальном шунтировании в дозе 500 ЕД или поступает при реперфузии из трансплантата. Возможно увеличение фибринолиза. Коррекция указанных изменений выполняется соответственно гемотрансфузией или введением небольших доз аминокапроновой кислоты. Может быть назначен протаминсульфат в качестве антагониста гепарина. Гиперкоагуляция встречается редко.
Рис. 3. Схема операции ортотопической трансплантации печени: а — кожный разрез типа "мерседес", б — вариант операции с выполнением холедохо-холедохоанастомоза "конец в конец" на Т-образном дренаже; 1 — надпеченочный, 2 — подпеченочный анастомозы нижней полой вены, 3 — портальный, 4 — артериальный анастамозы, 5 — Т-образный дренаж.
Операцию начинают с подреберного билатерального доступа (рис. 3), который продлевается дополнительно по средней линии в сторону мечевидного отростка. После удаления асцитической жидкости пересекаются серповидная и левая треугольная связки. Затем в воротах печени выделяют общий желчный проток, воротную вену и печеночную артерию ближе к печени. Они пережимаются и пересекаются максимально близко от печени. Воротная вена канюлируется и включается вено-венозный шунт, позволяющий обеспечить отток крови из системы нижней полой вены на безпеченочном этапе операции. Эта процедура, введенная в широкую практику в 1983 г., позволяет значительно уменьшить кровотечение, связанное с высоким венозным давлением в системе нижней полой вены, сохранить хорошую функцию почек, уменьшить кровотечение и отек внутренних органов и, таким образом, значительно снизить летальность.
Гепатэктомия заканчивается пережатием и пересечением над- и подпеченочных отделов нижней полой вены и оставшихся не пересеченными ранее связок. После тщательного гемостаза трансплантат помещают в освободившуюся полость и выполняют наложение над- и подпеченочных каво-кавальных анастомозов атравматичными нитями 3/0—4/0 типа пролен. Перед окончанием наложения подпеченочного анастамоза печень через воротную вену промывается 0,5—1л физиологического раствора для того, чтобы удалить воздух и консервирующий раствор, содержащий в опасной для жизни концентрации калий. Затем накладывается анастамоз между воротными венами донора и реципиента проленом 4/0 и прекращается каво-кавальное шунтирование. Накладывается анастомоз между печеночными артериями донорской печени и реципиента проленом 6/0. Если печеночная артерия реципиента изменена и не может обеспечить достаточный кровоток, то используют подвздошную артерию донора, которую анастомозируют с аортой ниже отхождения от нее почечных артерий и донорской печеночной артерией. Желчный проток пересаженной печени анастомозируют с желчным протоком реципиента с оставлением Т-дренажа, выводимого на кожу, либо выполняют холангиоеюностомию. Это более редкий и менее предпочтительный способ отведения желчи, который применяется при несоответствии диаметров сшиваемых протоков, билиарной атрезии, склерозирующем холангите, холедохолитиазе, опухоли холедоха или плохом его кровоснабжении. Анастомозируют холедох рассасывающимся шовным материалом типа дексон, PDS с размером атравматичной нити 6/0—7/0.
После наложения анастомозов и тщательного гемостаза брюшную полость орошают раствором антибиотиков и устанавливают дренажи под диафрагму в правое и левое подпеченочные пространства. Брюшная полость ушивается в два этажа нерассасывающимися нитями.
Наиболее частым отступлением от общепринятой методики является использование при тромбозе воротной вены вставки из подвздошной вены донора между воротной веной пересаживаемой печени и местом слияния сосудов, образующих воротную вену реципиента. Иногда, при краевом расположении внутрипеченочного отдела нижней полой вены, удается удалить печень, не пересекая полую вену, а пережатием, перевязкой и пересечением отдельных печеночных вен, впадающих в нее. В этом случае подпеченочный отдел полой вены трансплантата перевязывается, а надпеченочный — анастамозируется по типу "конец в бок" с помощью бокового отжатия нижней полой вены реципиента. Эта методика трансплантации получила название "Piggy back". Она имеет преимущества из-за быстроты и меньшей травматичности выполнения.
После трансплантации печени все пациенты переводятся в отделение интенсивной терапии. Продолжаются искусственная вентиляция легких и мониторное наблюдение.
Послеоперационный период. Основными задачами послеоперационного периода являются: стабилизация гемодинамики, профилактика легочных осложнений, стабилизация функции печени и показателей гомеостаза, иммуносупрессия и контроль за инфекционными осложнениями, профилактика язвенных осложнений со стороны пищеварительного тракта, питание больных и уход за раной. Послеоперационное введение обеспечивается вначале в условиях блока интенсивной терапии, а затем в трансплантационном отделении и амбулаторно. В блоке интенсивной терапии в течение минимум 18—24, а иногда и 72 ч осуществляется продленная искусственная вентиляция легких под мониторным наблюдением. Седативные и наркотические вещества, как правило, не вводятся. На фоне инфузионной терапии и применения циклоспорина часто отмечается артериальная гипертензия, которая на фоне коагулопатии может осложняться инсультом, поэтому назначаются диуретики, которые к тому же позволяют снизить уровень калия в крови при частых эпизодах гиперкалиемии. Проводятся физиотерапия и интенсивное отсасывание бронхиального секрета. Назначаются на 2— 5 сут. антибиотики широкого спектра действия в комплексе с противогрибковыми препаратами и антацидными средствами.
Основными иммуносупрессивными препаратами, применяемыми при трансплантации печени, являются стероиды, азатиоприн, циклоспорин, поли- и моноклональные антитела. Дозы и сочетания препаратов подбираются индивидуально для каждого пациента с целью предотвратить отторжение с минимальными побочными эффектами.
Т-дренаж в желчном протоке начинают пережимать при снижении уровня общего билирубина до 40 мкмоль/л и после холангиограммы, свидетельствующей о хорошей проходимости желчного протока. Через 3—4 недели после операции на фоне гладкого послеоперационного течения больного выписывают на амбулаторное лечение с последующим контролем в течение месяца дважды, а затем один раз в неделю. Через 1 год пациент проходит обследование в трансплантационном центре и получает долговременные рекомендации.
Осложнения. К осложнениям послеоперационного периода относят отсутствие функции пересаженной печени, отторжение, сепсис, технические осложнения.
Отсутствие функции печени сразу же после трансплантации встречается в 7—10 % случаев и обусловлено нестабильным состоянием донора и реципиента, длительной консервацией, отторжением или несколькими причинами одновременно. При этом отмечается уменьшение или отсутствие выделения желчи. Если ситуация не изменяется в течение 24—36 ч, то показана неотложная ретрансплантация печени. Единственной возможностью избежать это осложнение является тщательный отбор и выполнение операции у донора и реципиента.
Вероятность развития сверхострого криза отторжения после трансплантации печени очень мала и вообще спорна. Обычно диагноз такого криза устанавливают в случаях, если нет оснований объяснять плохую функцию низким качеством трансплантата, особенно в ситуациях, когда выполнено несколько безуспешных трансплантаций. Вместе с тем острое клеточное отторжение случается минимум у 90% пациентов обычно через 7—10 сут. после операции. Отмечается легкий или умеренный подъем билирубина или секретируемых ферментов — щелочной фосфатазы либо глютамилтранспептидазы. Желчь становится светлой и менее вязкой по консистенции. Хотя диагноз можно установить клинически, для окончательной диагностики выполняют биопсию печени, так как указанные состояния необходимо дифференцировать с ишемическими повреждениями, гепатитом (А, В, ни А ни В), цитомегаловирусом, простым герпесом, аденовирусом, сепсисом, осложнениями со стороны желчных путей. При легком или умеренном течении криза дополнительно вводят 1 г преднизолона однократно или несколько раз. При тяжелом или персистирующем течении лечение дополняют поли- или моноклональными антителами (курс в течение 7—14 сут) и азатиоприном.
Сепсис может быть связан с техническими осложнениями (желчным или кишечным свищем, артериальным тромбозом), наличием катетеров (венозных и уретрального), иммуносупрессией. Причиной сепсиса могут быть бактерии, вирусы (особенно цитомегаловирус и вирус простого герпеса), грибы и простейшие. Диагностика и особенно лечение сепсиса должны опираться на результаты микробиологического исследования. С целью исключения или подтверждения диагноза оперативно выполняются неинвазивные и инвазивные методы диагностики: УЗИ, компьютерная томография, лапароцентез, фиброгастродуоденоскопия, бронхоскопия с бронхиальным лаважем, люмбальная пункция и другие.
К серьезным техническим осложнениям относится артериальный тромбоз, так как пересаженная печень не может иметь коллатерального кровотока. Поэтому развиваются некроз печени, желчные свищи, бактериемия. Диагноз устанавливают с помощью допплеровского исследования кровотока и реже с помощью артериографии. При подтверждении диагноза показана ретрансплантация печени.
Желчный свищ может образовываться вследствие тромбоза печеночной артерии, но чаще появляется в месте холедохо-холедохоанастомоза и диагностируется с помощью холангиографии через Т-дренаж. В большинстве случаев необходимо оперативное вмешательство, которое может заключаться в наложении дополнительных швов или повторном наложении анастомоза.
Кровотечение обычно возникает в раннем послеоперационном периоде и связано с неадекватным гемостазом и наложением швов. Как правило, необходимо повторное оперативное вмешательство с устранением причины кровотечения.
Лекарственные осложнения обусловлены токсичностью иммуносупрессивных средств. При назначении циклоспорина может отмечаться нефропатия и значительно реже — гепатопатия, артериальная гипертензия, гиперкалиемия, гирсутизм, гиперплазия десен, т. е. необходимо уменьшить дозу или отменить препарат. Использование стероидов может привести к синдрому Кушинга, ожирению, остеодистрофии и другим осложнениям. Единственный выход из данной ситуации также заключается в максимально разумном уменьшении дозы препарата. Специфическими осложнениями, связанными с иммуносупрессией и особенно с назначением антилимфоцитарных антител, являются лимфопролиферативные заболевания, вызываемые вирусами семейства герпес. Вследствие угнетения Т-звена лимфоцитов на фоне инфекции образуются лимфомы из В-лимфоцитов. Клиника заболевания очень разнообразна и зависит от локализации лимфомы. Лечение заключается в назначении противовирусных препаратов, из которых наиболее эффективен ганцикловир, и уменьшении иммуносупрессивных препаратов.