Рентгенологическое исследование печени

Обычное рентгенологическое исследование органов брюшной полости малоинформативно при заболеваниях печени. Существенное диагностическое значение имеет лишь контрастирование пищевода и желудка, которое применяется для выявления расширенных вен пищевода и кардиальной части желудка при синдроме портальной гипертензии.

Для диагностики сосудистой патологии печени, уточнения характера очаговых образований печени и пороков ее развития, особенно при решении вопроса о возможном оперативном лечении, используют несколько методов селективной ангиографии — рентгенологического исследования печени с искусственным контрастированием ее сосудов (целиакография, спленопортография, гепатовенография и др.). Наконец, важное место в обследовании больных с заболеваниями печени занимает в последние годы рентгеновская компьютерная томография органов брюшной полости.

Целиакография используется преимущественно для изучения артериального кровотока печени и селезенки.

Под местной анестезией пунктируют бедренную артерию и под рентгеновским контролем вводят катетер в устье чревной артерии. В качестве рентгеноконтрастного вещества применяют 65% раствор гипака или 60% раствор уротраста, который в количестве 30–50 мл вводят в чревную артерию. В течение 20–22 с производят серийную рентгеносъемку, что позволяет исследовать три фазы кровотока: артериальную, паренхиматозную (капиллярную) и венозную.

Результаты, полученные с помощью целиакографии, могут быть использованы для диагностики заболеваний печени, в первую очередь очаговых образований в органе. Чаще целиакография позволяет выявить следующие варианты изменений ангиографической картины:

1. Участки локального обеднения или даже отсутствия сосудистого рисунка округлой, овальной или неправильной формы, наиболее характерные для альвеолококкоза, эхинококкоза и доброкачественной опухоли печени (гемангиомы). Нередко по краям таких аваскулярных участков сосуды сдавлены, имеют форму дуги и четкие ровные контуры.

2. Участки гиперваскуляризации печени за счет образования новых, собственно опухолевых, сосудов и замедления циркуляции крови в этой области (злокачественные новообразования печени, метастазы в печень). Характерна длительная задержка контрастного вещества в зоне поражения, особенно заметная в паренхиматозной (капиллярной) фазе кровотока. Следует иметь в виду, что при новообразованиях и метастатических поражениях печени могут встречаться и бессосудистые участки.

3. Аневризма печеночной или селезеночной артерий.

4. Стенозы чревного ствола и его ветвей.

5. Диффузное обеднение артериального сосудистого рисунка печени, сужение долевых и сегментарных артерий, извилистость сосудов, признаки перераспределения кровотока из ствола чревной артерии в сторону селезенки (сужение внеорганного отдела печеночной артерии, значительное расширение чревной и селезеночной артерий, усиление контрастности селезенки в паренхиматозной фазе кровотока). Такие изменения часто обнаруживаются при циррозе печени.

6. Выраженное расширение чревной, общей печеночной, собственно печеночной, селезеночной и левой желудочной артерий, сопровождающееся диффузным усилением сосудистого рисунка печени и селезенки за счет расширения сегментарных артерий и их ветвей I и II порядка, а также увеличение интенсивности контрастирования печени и селезенки в паренхиматозной фазе кровотока с появлением неравномерной крапчатой структуры печени. Такая ангиографическая картина наиболее характерна для синдрома портальной гипертензии у больных с циррозом печени. При этом в венозной фазе возможно контрастирование клубка сосудов в области кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода, что указывает на развитие портоковальных анастомозов.

Спленопортография — это метод изучения портального кровотока с помощью введения контрастного вещества непосредственно в пульпу селезенки во время ее пункции (рис. 5.28). Пункцию селезенки осуществляют под местной анестезией в IX–X межреберье слева по задней подмышечной линии. После введения в селезенку контрастного вещества производят серию рентгеновских снимков с интервалом 1,5–2 с.

Следует помнить, что наиболее опасным осложнением спленопортографии является внутрибрюшное кровотечение, поэтому одним из противопоказаний к исследованию является нарушение свертывающей системы крови.

При спленопортографии удается подробно изучить особенности кровотока в селезеночной, воротной вене и ее внутрипеченочных разветвлениях, определить положение, размеры, очертания и проходимость этих сосудов. При наличии любых препятствий кровотоку начинает контрастироваться сеть коллатеральных сосудов, по которым контрастное вещество сбрасывается в систему полых вен (цирроз печени).

При циррозе печени выявляется расширение портального сосудистого русла, хотя проходимость вен сохранена. Наблюдается деформация внутрипеченочных разветвлений воротной вены и уменьшение количества сосудов III и IV порядка.

При тромбозе селезеночной или воротной вены они не контрастируются, а в области ворот селезенки и (или) по ходу спленопортального ствола определяются многочисленные обходные венозные коллатерали.

Таким образом, спленопортография является одним из наиболее ценных методов рентгеновского исследования при синдроме портальной гипертензии.

Гепатовенография (печеночная флебография) — это метод искусственного контрастирования печеночных вен. Метод наиболее информативен для диагностики синдрома Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен с нарушением оттока крови из печени и развитием выраженной портальной гипертензии).

При гепатовенографии производят чрескожную пункцию и катетеризацию бедренной вены (рис. 5.29). Под рентгенотелевизионным контролем катетер проводят в подвздошную, нижнюю полую вены и затем в одну из печеночных вен. После введения контрастного вещества производят несколько рентгеновских снимков с интервалом 0,75 с. Затем при необходимости зонд переводят в другую вену печени и повторяют исследование.

Противопоказаниями к проведению чрескожной гепатовенографии являются тяжелое состояние больного, острые инфекционные заболевания, психические расстройства, повышенная чувствительность к йодистым препаратам, а также наличие тромбофлебита вен таза и нижних конечностей, тромбоз нижней полой вены.

При болезни Бадда-Киари гепатовеногафия позволяет определить прямые признаки тромбоза и окклюзии печеночных вен.

Рентгенологическое исследование поджелудочной железы

Обычное рентгенологическое исследование органов брюшной полости, даже с использованием дополнительных методик (пневмоперитонеума или пневморетроперитонеума — введения газа, соответственно, в брюшную полость и в забрюшинную клетчатку) редко позволяет обнаружить тень поджелудочной железы. Исключение составляют случаи обызвествления органа, что хорошо выявляется даже на обзорных рентгеновских снимках и особенно на прицельных томограммах.

Представляет интерес несколько косвенных рентгенологических признаков, выявляемых при остром и хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы и указывающих на увеличение размеров органа и наличие в ряде случаев сопутствующих изменений в тонкой и толстой кишке, в том числе непроходимости кишечника. Так, при остром панкреатите, сопровождающемся воспалением и отеком поджелудочной железы, можно обнаружить:

1) перегиб желудка и оттеснение его кпереди и кверху увеличенной в размерах поджелудочной железой;

2) разворот двенадцатиперстной кишки и сглаживание ее внутреннего контура, что обусловлено отеком головки поджелудочной железы;

3) вздутие отдельных петель тонкой кишки (симптом «дежурной петли»);

4) вздутие участков толстой кишки с нечеткими уровнями жидкости в них, находящимися преимущественно на уровне II–IV поясничных позвонков справа или слева от позвоночника в зависимости от поражения головки или хвоста поджелудочной железы;

5) высокое стояние левого купола диафрагмы и уменьшение его экскурсии, иногда — скопление экссудата в левой плевральной полости (А. А. Шелагуров);

6) затемнение верхнего этажа брюшной полости и нечеткость контуров печени, почек и большой поясничной мышцы;

7) регионарный спазм поперечной ободочной кишки в сочетании с выраженным вздутием печеночного и селезеночного угла (симптом «вырезанной петли») или с ограниченным вздутием только восходящей ободочной кишки и печеночного угла с четкой границей видимого газа (симптом «обрезанной кишки»).

Последние два признака, как правило, выявляются при тяжелых формах острого панкреатита.

Следует помнить, что каждый из приведенных косвенных признаков не является специфичным только для острого панкреатита. Диагностическое значение имеет лишь сочетание нескольких рентгенологических признаков, а также соответствие их клинической картине заболевания.

Хронический панкреатит также сопровождается появлением неспецифических рентгенологических признаков, указывающих на сдавление и смещение желудка и двенадцатиперстной кишки и нарушение их моторной функции. Особое значение придается некоторым признакам, выявляемым при релаксационной дуоденографии, проводимой в условиях искусственной гипотонии.

В норме при проведении этого исследования стенка кишки, в том числе ее нисходящей части, огибающей головку поджелудочной железы, образует ровный слегка волнистый контур. При увеличении головки поджелудочной железы происходит выпрямление, появляется неровность контура, дефект от давления на стенку кишки. Диагностическое значение имеют следующие рентгенологические признаки:

1) увеличение развернутости петли двенадцатиперстной кишки, «выпрямление» внутреннего контура нисходящей части кишки;

2) ограниченное вдавление на внутреннем контуре двенадцатиперстной кишки;

3) заполнение барием ампулы фатерова сосочка, а иногда и общего желчного и вирсунгова протоков;

4) увеличение размеров большого сосочка двенадцатиперстной кишки;

5) деформация складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Перечисленные рентгенологические признаки неспецифичны для хронического панкреатита и могут выявляться в случае увеличения размеров головки при раке поджелудочной железы. Рак тела pancreas вызывает смещение или прорастание нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Циркулярная инфильтрация опухолью нарушает функцию двенадцатиперстной кишки и может вызвать длительный дуоденостаз.

Существенные изменения рентгенологической картины при раке поджелудочной железы обнаруживаются при проведении ангиографии, позволяющей получить прямое изображение поджелудочной железы. Наблюдается нарушение регулярности сосудистого рисунка, сужение и неровность контура и смещение сосудов, появление вновь образованной сосудистой сети, задержка рентгеноконтрастного вещества в венозной фазе (А. Н. Михайлов). Спленопортография выявляет смещение и компрессию селезеночной вены и ее блок.

Большой информативностью при раке поджелудочной железы и хроническом панкреатите обладают эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и компьютерная томография органов брюшной полости.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является одним из важнейших современных методов диагностики заболеваний панкреатобилиарной зоны.

Метод заключается в ретроградном заполнении контрастным веществом желчных путей и панкреатических протоков под визуальным контролем — через эндоскоп (рис. 5.30).Одновременно ЭРХП дает возможность изучить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, а также большого дуоденального сосочка и панкреатических протоков. При необходимости возможно проведение прицельной биопсии этих органов с последующим цитологическим и гистологическим исследованием. Кроме того, метод может быть использован для эндоскопического хирургического устранения стеноза на уровне сфинктеров, извлечения камней из протоков и т. д.

Методика проведения ЭРХПГ описана в специальных руководствах по эндоскопии, однако практический врач должен быть ориентирован в возможностях этого метода, показаниях и противопоказаниях к его проведению.

ЭРХПГ является одним из наиболее точных методов диагностики хронического панкреатита и в этих случаях по своей информативности превышает возможность ультразвукового исследования поджелудочной железы. Критериями хронического панкреатита при проведении ЭРХПГ являются неровности главного протока и боковых ветвей, признаки обструкции протоков, образование полостей, дефектов наполнения и расширение протоков. Для более достоверной диагностики хронического панкреатита целесообразно сочетание ЭРХПГ с функциональным тестом с секретином.

При раке поджелудочной железы ЭРХПГ обнаруживает значительную неравномерность просвета и нарушение структуры терминального отдела панкреатического протока.

Проведение ЭРХПГ целесообразно также в качестве предоперационного обследования больных с псевдокистами поджелудочной железы. Метод дает возможность точно определить расположение протоков, степень их обструкции, наличие сообщающихся и не сообщающихся с ними псевдокист.

При подозрении на холедохолитиаз и стенозирование желчных протоков метод ЭРХПГ помогает, в частности, установить причину обтурационной желтухи: камень общего желчного протока, стенозирующий папиллит, рак фатерова соска, стеноз терминального отдела общего желчного протока, первичный склерозирующий холангит. Если механическая желтуха связана со стенозированием фатерова соска или наличием большого камня в общем желчном протоке, сразу после проведения диагностической процедуры ЭРХПГ возможна экстренная эндоскопическая сфинктеротомия и, при необходимости, извлечение камня общего желчного протока.

Наконец, с помощью ЭРХПГ нередко удается установить истинную причину клинических проявлений так называемого постхолецистэктомического синдрома (панкреатит, холангит, холедохолитиаз, стенозирование фатерова соска и др.).

Метод ЭРХПГ является относительно безопасным, хотя следует помнить, что при проведении исследования иногда возможны такие осложнения как острый панкреатит, сепсис, анафилактический шок на введение контрастного вещества и др. В связи с этим рекомендуется учитывать ряд противопоказаний.

Проведение ЭРХПГ противопоказано при: 1) остром панкреатите; 2) остром инфаркте миокарда, инсульте, гипертоническом кризе, недостаточности кровообращения и у других тяжелых больных; 3) непереносимости препаратов йода.

Чтобы уменьшить риск возникновения септического состояния, больным, у которых планируется ЭРХПГ, с профилактической целью за сутки до проведения исследования и в течение 1–2 суток после него рекомендуется вводить антибиотики (ампициллин по 1,0х3–4 раза в сутки или гентамицин по 80 мгх3 раза в день).

Рентгеновская компьютерная томография

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) при заболеваниях печени и поджелудочной железы в большинстве случаев (хотя не всегда) отличается большей информативностью и разрешающей способностью, чем традиционные методы рентгеновского исследования, и используется обычно в диагностически сложных случаях, особенно при дифференциальной диагностике очаговых образований печени (альвелококкоз, эхинококкоз, гемангиома печени, киста, первичный рак печени, метастатическое поражение органа и др.) и поджелудочной железы (подозрение на рак или кисту органа и т. п.). При диффузном поражении всей паренхимы печени (циррозы, жировой гепатоз, гепатиты и другие заболевания) компьютерная томография позволяет лучше описать неравномерность структуры органа, а также составить количественное представление о плотности патологических образований печени, что помогает в дифференциальной диагностике хронического гепатита, цирроза печени и жирового гепатоза.

Так, например, при жировой дистрофии печени ее тень становится менее интенсивной, чем в норме, и так называемый денситометрический показатель, количественно отражающий плотность исследуемого органа, составляет в среднем 20 ед. Н. На фоне паренхимы со сниженной плотностью внутрипеченочные сосуды выглядят как структуры повышенной плотности, т. е. наблюдается обратное, по сравнению с нормой, соотношение плотностей. Считается, что подобная картина патогномонична для жирового гепатоза и позволяет с высокой точностью дифференцировать это заболевание от гепатита и цирроза печени (А. Н. Михайлов).

При гепатите и циррозе печени компьютерная томография позволяет выявить увеличение размеров печени, селезенки, неравномерность структуры печени, признаки портальной гипертензии. Характерно также умеренное снижение денситометрического показателя до 30–50 ед Н.

Особую трудность представляет выявление рака головки поджелудочной железы в связи с недостаточным отграничением этой части железы от окружающих структур и наложения их изображения друг на друга (А. Н. Михайлов). Имеет значение и тот факт, что плотность опухолевой ткани и паренхимы поджелудочной железы мало отличаются друг от друга, что находит отражение в близких значениях денситометрического показателя этих тканей.

Для лучшей визуализации головки поджелудочной железы при подозрении на опухолевый процесс рекомендуют проводить исследование в положении больного на боку или на животе в сочетании с дополнительным приемом внутрь 3%-ного водорастворимого рентгеноконтрастного вещества для контрастирования петель тонкой кишки.

При раке фатерова сосочка выявляется расширение печеночных и общего желчного протоков, увеличение желчного пузыря, дефект наполнения в нисходящей части двенадцатиперстной кишки и другие признаки.

Следует помнить, что компьютерная томография не заменяет, а лишь существенно дополняет другие методы рентгенологического исследования печени и поджелудочной железы (селективная ангиография, контрастное исследование желчных путей и желчного пузыря, ЭРХПГ и др.).

Проведение рентгеновской компьютерной томографии не показано для диагностики следующих заболеваний и синдромов: 1) острого воспаления желчного пузыря и желчных путей (острый холецистит, эмпиема желчного пузыря, холангит); 2) «отключенного» желчного пузыря; 3) водянки желчного пузыря; 4) дискинезии желчных путей; 5) нарушений концентрационной функции желчного пузыря. В этих и некоторых других случаях более информативными оказываются описанные выше рентгенологические методы исследования.