Рентгенологическое исследование желчного пузыря и желчных путей

Для рентгенологического исследования желчного пузыря и желчных путей используют несколько способов контрастирования. Наибольшей информативностью обладают холецистография, холеграфия и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Холецистография — метод рентгенологического исследования желчного пузыря с пероральным введением гепатотропного рентгеноконтрастного вещества, содержащего йод. Таблетки или порошок контрастного вещества (например, билитраста, холевида, билимина, др.) дают пациенту вечером накануне исследования. В кишечнике препарат всасывается в кровь, улавливается клетками печени и в составе желчи поступает в желчный пузырь. При сохранении последним концентрационной способности содержание в нем рентгеноконтрастного вещества постоянно нарастает и через 12–15 часов на рентгенограммах выявляется интенсивная тень желчного пузыря.

Для оценки моторной функции пациенту дают специальный «завтрак» (чаще — яичный желток), вызывающий сокращение желчного пузыря.

Внутривенная холеграфия представляет собой рентгенологическое исследование желчных путей и желчных протоков при внутривенном введении гепатотропного йодсодержащего контрастного вещества билигноста, что позволяет создать гораздо более высокую его концентрацию в крови и желчи. Поэтому уже через 10–15 мин после введения препарата на рентгенограммах можно получить контрастное изображение вначале желчных протоков, а затем и желчного пузыря. При этом на серии рентгенограмм можно наблюдать весь процесс заполнения желчного пузыря: контрастированная желчь вначале располагается в верхней его части, образуя «горизонтальный уровень» на границе со «старой» (неконтрастированной) желчью, затем как бы обтекает последнюю, частично скапливаясь на дне желчного пузыря, и, наконец, заполняет весь желчный пузырь.

Через 2–4 часа после внутривенного введения билигноста на рентгенограммах определяется однородная тень желчного пузыря, полностью заполненного контрастированной желчью.

Холангиография заключается во введении йодсодержащего контрастного вещества непосредственно в желчные пути, например с помощью пункции желчного пузыря. Применяют, в частности: 1) чрескожную пункцию желчных путей (через переднюю брюшную стенку); 2) лапароскопическую холангиографию (пункция желчных путей под контролем лапароскопа);

3) операционную холангиографию (пункция осуществляется во время хирургической операции); 4) послеоперационную холангиографию (введение контрастного вещества через дренажную трубку, оставленную в желчных путях).

Методика эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) описана ниже.

Интерпретация результатов

В норме желчный пузырь располагается справа от срединной линии. Длинник тени желчного пузыря обычно не превышает 5–8 см, а поперечник — 2,5–3,5 см (рис. 5.21). Тень однородна, контуры ее ровные и четкие. После приема яичного желтка происходит уменьшение размеров желчного пузыря. При холеграфии и холангиографии выявляются, кроме того, правый и левый печеночные протоки и общий желчный проток. Ширина последнего не превышает 0,7 см при холеграфии или 1,5 см при холангиографии.

При заболеваниях желчного пузыря и желчных путей чаще всего приходится сталкиваться со следующими рентгенологическими изменениями:

1. камни желчного пузыря и желчных протоков;

2. «отключенный» желчный пузырь;

3. признаки острого и хронического холецистита;

4. дискинезия желчных путей и др.

Камни желчного пузыря или желчных протоков, содержащие соли извести, могут быть выявлены при рентгенологическом исследовании без дополнительного контрастирования. Они образуют округлые кольцевидные тени, поскольку известь откладывается в основном в наружных слоях камня. При наличии в желчном пузыре множества камней их поверхность имеет фестончатую форму.

При отсутствии в составе камней солей извести они выявляются только при дополнительном контрастировании желчных путей. При этом учитывают несколько возможных рентгенологических признаков:

1. дефект наполнения, выявляемый на фоне тени желчного пузыря или желчного протока;

2. расширение желчного протока выше места его закупорки камнем;

3. обрыв тени желчного протока вследствие его полной непроходимости для контрастированной желчи;

4. блокада желчного пузыря («отключенный» желчный пузырь) из-за закупорки пузырного протока камнем.

«Отключенный» желчный пузырь. Нередко при пероральном или внутривенном контрастировании (холецистографии и холеграфии) не удается получить изображение желчного пузыря — он не контрастируется. В этих случаях говорят об «отключенном» желчном пузыре.

Следует иметь в виду еще две клинические ситуации, при которых не выявляется не только тень желчного пузыря, но и внутри- и внепеченочных желчных протоков:

1. наличие паренхиматозной желтухи (снижение функции печени, способствующее уменьшению элиминации клетками печени контрастного вещества);

2. нарушение всасывания в кишечнике контрастного вещества, вводимого per os (при холецистографии).

Острый холецистит. У больных с острым холециститом при пероральном или внутривенном контрастировании тень желчного пузыря обычно не выявляется («отключенный» желчный пузырь), тогда как тень желчных протоков сохранена. При деструктивном холецистите нередко можно обнаружить косвенные рентгенологические признаки: ограниченное вздутие правой половины поперечной ободочной кишки и вздутие петель тонкой кишки с образованием типичных небольших «арок».

Хронический холецистит рентгенологически проявляется нарушением концентрационной функции желчного пузыря: при внутривенной холеграфии замедлено или, наоборот, резко ускорено заполнение желчного пузыря. Наполнение пузыря происходит снизу вверх, на определенной стадии контрастирования отсутствует четкая трехслойность тени. Имеются также признаки изменения его двигательной функции. Объем желчного пузыря увеличивается, и его тень становится менее интенсивной. Нередко наблюдается также утолщение стенок желчного пузыря.

Дискинезия желчных путей проявляется нарушениями отведения желчи из печени и желчного пузыря. Различают два вида дискинезии желчных путей. Для гипертонической дискинезии характерно увеличение тонуса желчного пузыря и желчных протоков, спазм сфинктера Одди или Люткенса, неритмичное опорожнение желчного пузыря. После приема желчегонного «завтрака» желчный пузырь резко и быстро сокращается (за первые 5–15 мин до 75%, а в течение 1,5–2 часов — до 90% от исходного объема), а затем длительное время не опорожняется, находясь в состоянии гипертонуса.

Наоборот, при гипотонической дискинезии наблюдается снижение тонуса и двигательной активности желчного пузыря и желчных протоков. Отмечается увеличение исходных размеров желчного пузыря и замедленное его опорожнение: за 15 мин после приема желчегонного «завтрака» объем желчного пузыря уменьшается на 20–30% и сохраняется таковым в течение последующих 3–4 часов.