Маркеры вирусов гепатита

Определение маркеров вирусов гепатита является одним из распространенных и в большинстве случаев обязательным методом исследования больных с заболеваниями печени.

Острый вирусный гепатит, как известно, примерно в 68% случаев вызывается вирусом гепатита В, в 12% — вирусом гепатита А, в 16% — возбудителем гепатита С и в остальных случаях — вирусом дельта (D), Эпштейна-Барра, герпеса и цитомегаловирусом (В. Ehrlich). В настоящее время наиболее доступным в клинической практике, является определение маркеров вируса гепатита В, (HBsAg и др.), а также маркеров гепатита А и С. Для этого определения используют различные методы клинической иммунологии: реакцию преципитации в агаровом геле, радиоиммунный, иммуноферментный методы и другие. Два последних метода являются наиболее чувствительными.

Следует помнить, что в случае получения положительных результатов при использовании одного из методов требуется их подтверждение другими, более чувствительными методами.

Вирус гепатита В (сывороточного) имеет, как известно, сложную структуру и включает три антигена: 1) поверхностный антиген (HBsAg), образующий наружную оболочку вируса; 2) антиген инфекциозности (HBeAg); 3) ядерный, или сердцевидный антиген (нуклеокапсид), тесно связанный с ДНК-полимеразой вируса (HBсAg).

К числу маркеров вируса гепатита В следует относить все три антигена (HBsAg, HBeAg, HBcAg), а также антитела к каждому из них (анти-HBsAg, анти-HBeAg, анти-HBcAg).

В клинике наиболее широко определяют поверхностный HBsAg, соответствующий австралийскому антигену, впервые обнаруженному в 1963 г. Blumberg et al в крови австралийского аборигена, больного гепатитом В.

Вирусный гепатит В

В крови больных острым сывороточным гепатитом В HBsAg появляется задолго до клинических признаков болезни (в инкубационном периоде) и сохраняется несколько недель после выздоровления. Обнаружение HBsAg в крови более 6 месяцев свидетельствует о хронизации процесса.

Антитела к поверхностному антигену В (анти-HBsAg) появляются через 3–5 месяцев от начала заболевания и свидетельствуют о развитии иммунитета к вирусу гепатита В. Антитела анти-HBsAg исчезают из крови в течение 6 лет у 20% больных, перенесших острый гепатит В, и отсутствуют вообще у 15% реконвалесцентов.

Антиген HBеAg выявляется в инкубационном периоде (вместе с HBsAg) и в первые дни желтушного периода болезни. Через некоторое время HBeAg исчезает из крови и там появляются антитела к этому антигену (анти-HBeAg). Таким образом, присутствие в сыворотке HBeAg свидетельствует о болезни, а анти-НBeAg — о выздоровлении.

Наличие в сыворотке крови HBеAg и анти-НBeAg указывает на значительную инфекциозность крови и других биологических материалов (слюна, сперма, секрет влагалища, кал, моча), которые могут явиться причиной заражения лиц, имеющих тесный контакт (в том числе половой) с больным. Так, у семейного окружения HBeAg-положителных носителей, а также пациентов с обнаруженными антителами к этому антигену часто определяются серологические признаки гепатита В (R. P. Perillо et al.).

Ядерный антиген (НBcAg) трудно обнаружить в сыворотке больных гепатитом В, но их кровь часто содержит антитела к ядерному антигену (анти-HBcAg), появляющиеся уже через 1,5–2,0 мес от начала заболевания. Иммуноглобулины IgG анти-НВсАg могут годами циркулировать в крови, являясь надежным маркером перенесенного гепатита В.

Следует помнить также, что HBsAg выявляется не только при поражениях печени, но и у больных узелковым периартериитом, гемобластозами, синдромом Дауна, лепрой. Имеются предположения об этиологической роли HBsAg при узелковом периартериите.

Вирусный гепатит А

Маркерами вирусного гепатита А (эпидемического) являются антиген гепатита А (HAV Ag), антитела к вирусу гепатита А класса IgG (анти-HAV IgG) и класса IgM (анти-HAV IgM). Последние являются основным тестом специфической иммунологической диагностики гепатита А.

Антиген HAV Ag определяется в фекалиях уже через 10–20 дней после заражения и обычно сохраняется там короткое время (не более 1–2 недель).

Антитела анти-НAV IgG появляются в начальной стадии инфекции и сохраняются в крови всю жизнь.

Антитела анти-HAV IgM появляются в сыворотке в начале желтушного периода и сохраняются до 6 месяцев. Таким образом, выявление антител анти-НAV IgM указывает на острое заболевание вирусным гепатитом А.

Вирусный гепатит С

Маркерами вирусного гепатита С (парентерального) являются РНК вируса С (HCV RNA) и антитела к вирусу (анти-HCV IgG).

Антиген HCV RNA oбнаруживают в остром периоде болезни.

Антитела к вирусу С (анти-HCV IgG) выявляются как при остром, так и при хроническом гепатите С.

Вирусный гепатит дельта

Вирусный гепатит дельта (D) вызывается особым (дефектным) вирусом (HDV), который становится жизнеспособным и вирулентным только в присутствии другого «вируса-помощника» (вируса гепатита В), поверхностный антиген которого (HBsAg) вирус HDV использует для формирования своей собственной оболочки. Заражение происходит парентеральным путем.

Маркерами вирусного гепатита D являются: антиген вируса (HDV Ag), антитела к вирусу класса IgM и IgG (анти-HDV IgM и анти-HDV IgG), а также РНК вируса (HDV RNA).

Наличие в крови антигенов HDV RNA, HDV Ag и антител анти-HDV IgM вместе с антигеном вирусного гепатита В (HBsAg) свидетельствует об активности процесса в печени. Антитела анти-HDV IgG появляются позже (обычно после 12-й недели с момента заражения) и обнаруживаются в крови на протяжении многих месяцев после перенесенного заболевания.

Хронические гепатиты

Согласно современной классификации хронических гепатитов, принятой Всемирным конгрессом гастроэнтерологов (г. Лос-Анжелес, 1994 г.), выделяют следующие варианты заболевания:

1. Хронические вирусные гепатиты (типа В, С, D и вирусный гепатит неизвестного типа).

2. Аутоиммунный гепатит.

3. Хронический медикаментозный гепатит.

4. Криптогенный (идиопатический) гепатит.

В данную группу включены и другие хронические заболевания печени, клиническая и морфологическая картина которых очень напоминает таковую при аутоиммунном и вирусных гепатитах (первичный билиарный цирроз печени, болезнь Васильева-Коновалова, первичный склерозирующий холангит, альфа-1-антитрипсиновая недостаточность печени).

На долю вирусных гепатитов приходится около 80% всех хронических воспалительных заболеваний печени.

Главный принцип приведенной классификации хронических гепатитов — установление этиологического фактора заболевания, а также степени активности патологического процесса. Поэтому в диагностике хронических гепатитов решающее значение придается иммунологическим исследованиям, а также изучению морфологических изменений в печени (гистологическое исследование биоптатов печени).

Обнаружение в сыворотке крови больных хроническим гепатитом определенных сочетаний антигенов и антител позволяет не только установить основной этиологический фактор заболевания, но и составить представление о фазе патологического процесса: репликации или интеграции.

Хронический аутоиммунный гепатит характеризуется появлением в крови тканевых неспецифических аутоантител, которые фиксируются на мембране гепатоцитов. В результате собственные лимфоциты атакуют клетки печени, вызывая их повреждение. Лабораторными маркерами хронического аутоиммунного гепатита являются:

1. Наличие в крови аутоантител к гладкой мускулатуре (SMA) и антинуклеарных антител (ANA), что характерно для первого типа аутоиммунного гепатита (в прошлом он обозначался как «аутоиммунный хронический активный гепатит», или «люпоидный гепатит»).

2. Наличие в сыворотке крови аутоантител к печеночно-почечным микросомам (ALKM-1), характерное для второго типа аутоиммунного гепатита.

3. Наличие в сыворотке крови антител к растворимому печеночному антигену (SLA) и антител к печеночно-панкреатическому антигену (LP).

4. Отсутствие в сыворотке крови маркеров вирусных гепатитов В, С и D (HbsAg, HBV DNA, антител к вирусам С, D и др.).

Первичный билиарный цирроз печени характеризуется разрушением междольковых желчных протоков в результате гранулематозного воспаления. Специфическим иммунологическим тестом при этом заболевании является обнаружение в сыворотке крови антимитохондриальных антител (АМА) определенных подтипов (анти-М2, анти-М4 и др.). Антитела анти-М2 выявляются только при первичном билиарном циррозе печени.

Исследование клеточного иммунитета

Исследование клеточного иммунитета у больных с различными заболеваниями печени (хронические вирусные гепатиты, первичный билиарный цирроз печени и др.) также позволяет уточнить участие Т-лимфоцитов в патогенезе повреждения гепатоцитов и развитии внутрипеченочного холестаза. Так, современными методами исследования клеточного иммунитета установлено снижение количества Т-лимфоцитов в периферической крови и одновременная концентрация их в ткани печени.

У больных хроническим аутоиммунным гепатитом и первичным билиарным циррозом печени при исследовании реакции бластной трансформации лимфоцитов (БТЛ) с фитогемагглютинином выявляется подавление неспецифической реактивности Т-лимфоцитов. Одновременно можно выявить гиперчувствительность замедленного типа к печеночному антигену, что отражает участие Т-лимфоцитов в развитии иммунного воспаления. Причем выраженность БТЛ, как правило, соответствует активности патологического процесса и интенсивности лимфоидной и макрофагальной инфильтрации ткани печени. Этот тест используется для диагностики активности иммунного воспаления (см. выше).

У большинства больных с хроническими заболеваниями печени при изучении реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) выявляется повышенная чувствительность Т-лимфоцитов к печеночному антигену и микросомальным фракциям печеночной ткани и печеночно-специфическому липопротеиду. Последний, как известно, представляет собой нормальную составную часть мембраны гепатоцитов. Поэтому торможение миграции лейкоцитов при стимулировании печеночно-специфическим липопротеидом (или другим печеночным антигеном) может также рассматриваться как показатель продолжающегося цитотоксического действия Т-лимфоцитов на клетки печени и свидетельствует об активном иммунном воспалении.

Как известно, вирус гепатита в некоторых случаях может длительное время присутствовать в организме, не вызывая соответствующего поражения печени, что расценивается как вирусоносительство. При выявлении у пациента HBsAg перед клиницистом возникает вопрос, является ли это показателем заболевания (пусть даже вялотекущего HBs-Ag-положительного гепатита) или вирусоносительством у здорового человека. Диагностика заболеваний печени в этих случаях основана на оценке клинической картины и результатов комплексного лабораторного и инструментального исследования. При этом изучение гуморального и клеточного иммунитета имеет особое значение.

Таким образом, исследование клеточного и гуморального иммунитета может использоваться для уточнения этиологии и патогенеза заболеваний печени, дифференциальной диагностики, оценки активности патологического процесса и состояния иммунной системы организма.