Лапароскопия

При заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы лапароскопия наиболее информативна в распознавании очаговых поражений этих органов (узловой формы первичного рака печени, рака поджелудочной железы, метастатического поражения печени, эхинококкоза, абсцесса печени и т. п.). В этих случаях визуальный осмотр органов брюшной полости целесообразно сочетать с их прицельной биопсией.

Лапароскопия с успехом используется для диагностики заболеваний желчного пузыря (рак, эмпиема, водянка желчного пузыря), а также для определения уровня обтурации желчных путей при механической желтухе.

Так, при низкой обтурации желчных путей (рак головки поджелудочной железы, рак фатерова сосочка) желчный пузырь часто увеличен, напряжен, растянут (классический симптом Курвуазье). Если место сдавления общего желчного или печеночных протоков опухолью расположено выше устья пузырного протока (например при метастатическом поражении лимфатических узлов ворот печени), при лапароскопии в большинстве случаев выявляется спавшийся желчный пузырь. При обтурации общего желчного протока камнем желчный пузырь нередко бывает сморщенным, с рубцовыми изменениями стенки. Впрочем, в двух последних случаях может наблюдаться не только типичное уменьшение размеров желчного пузыря, но и его увеличение за счет водянки или эмпиемы.

Следует также помнить, что при необходимости лапароскопия может быть использована для проведения рентгеноконтрастного исследования желчного пузыря и желчных путей (лапароскопическая холангиография), а также эндоскопической операции на желчевыводящих путях (например эндоскопической холецистэктомии).

Vі. Самоконтроль подготовки студента к практическому занятию

1. Тестовые задания для самоконтроля

1. Больной 45 лет жалуется на боли режущего характера в эпигастрии, которые постепенно наростают в течение последних 6 месяцев, не снимаются спазмолитиками, иррадиируют в спину, носят опоясывающий характер. Потерял в весе до 10 кг. Периодически повышается температура тела до 38 - 39°С. Болеет около 2 лет. При ФГДС патологии в желудке и 12-типерстной кишке не выявлено.

Какой метод исследования необходим в первую очередь для установления диагноза?

1. Внутривенная холеграфия.

B. Рентген - контрастное исследование желудка и 12-типерстной кишки.

C. УЗИ органов брюшной полости.

D. ЯМРТ органов брюшной полости.

E. ЭРХПРГ

2. Больная 54 лет жалуется на периодические бо­ли в эпигастрии, особенно после жирной или острой пищи, которые носят опоясывающий характер, часто - тошнота, периодически - поносы. Потеряла в весе до 3 кг за последние 6 месяцев. Желтухи не было. Анализ крови без особенностей. Амилаза мочи - 42 г/ч.л.. При УЗИ - конкрементов в желчном пузыре нет, расширение холедоха до 15 мм, поджелудочная железа повышенной эхоплотности.

Какой диагноз у больной?

1. Острый панкреатит.

B. Рак головки поджелудочной железы.

C. Хронический рецидивирующий панкреа­тит.

D. Хронический гастродуоденит.

E. Хронический холецистит.

3. Во время осмотра больного 43 лет, находяще­гося в хирургическом стационаре по поводу обостре­ния хронического панкреатита, у него возникли во­просы по поводу его заболевания, в том числе сколько панкреатического сока вырабатывает за сутки поджелудочная железа?

Какой ответ получил больной?

1. 10 - 15 миллилитров.

2. 100 - 150 миллилитров.

3. 200 - 250 миллилитров.

4. 1000 - 1500 миллилитров.

E. 5000 - 6000 миллилитров.

4. Больная 56 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на тупые боли опоясывающего характера в верхних отделах живота, его вздутие, горечь во рту. Год назад находилась в хирургическом стационаре по поводу острого панкреатита. После обследования у больной был диагностирован хронический панкреатит, назначена консервативная терапия.

Показания для введения в состав комплексной терапии ферментных препаратов поджелудочной железы?

1. Повышенное их содержание в соке поджелудочной железы.

B. Пониженное их содержание в соке поджелудочной железы.

C. Нормальное их содержание в соке поджелудочной железыкой кишки.

D. Всегда вводить.

E. Не применять в начальных стадиях заболевания.

5. Больной 50 лет страдает частыми болями в верхних отделах живота. При копрологическом исследовании были выявлены стеаторрея, креаторрея, азоторрея.

Каким хроническим заболеванием органов брюшной полости страдает больной?

1. Гастритом.

B. Дуоденитом.

C. Колитом.

D. ЖКБ.

E. Панкреатитом.

6. Больному 2 недели тому произведена холецистэктомия и дренирование холедоха по Керу по поводу калькулезного холецистита, холедохолитиаза. По дренажу выделяется из холедоха до 400 мл желчи в сутки.

Что надо сделать, чтобы выяснить причину такого высокого дебита?

1. Пероральную холангиографию.

2. Ретроградную холангиографию.

3. Фистулографию.

4. Внутривенную холангиографию.

E. Черезкожную черезпеченочную холангиографию.

7. Больная 57 лет перенесла холецистэктомию в связи с ЖКБ, хроническим рецидивирующим холециститом 5 лет тому. В связи с отсутствием жел­тух в анамнезе и узким пузырным протоком интраоперационное исследование желчевыводящих путей не проводилось. В скором времени после операции больную стали беспокоить приступообразные боли в правом подреберье, которые напоминали дооперационные, а временами носили характер печеночной колики.

Какой метод обследования билиарного тракта наиболее информативный для данной больной с ПХЭС?

1. Пероральна холецистография.

2. Внутривенная холеграфия.

3. УЗД.

4. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

E. Контрастная рентгенография желудочно-кишечного тракта.

8. У больной 52 лет после приступа боли в пра­вом подреберье возникла желтушность кожи и слизистых оболочек. В анамнезе холецистэктомия. Заподозрен холедохолитиаз. При УЗИ: холедох расши­рен до 1,5 см, содержимое холедоха четко не визуа­лизируется.

Какой метод обследования позволит подтвер­дить холедохолитиаз?

А. Фиброгастродуоденоскопия.

2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

3. Повторное УЗИ-обследование после подго­товки.

4. Компьютерная томография.

E. Анализ крови на билирубин, аминотрасфразы.

9. Больная 32 лет два года тому назад перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни (в желчном пузыре было много мелких конкрементов). В течение последних шести месяцев 3 раза повторились приступы печеночной колики. Два дня тому назад после приступа появилась желтушность кожи и склер. Билирубин 90 мкмоль/л.

Какое исследование поможет поставить диагноз?

A. УЗИ панкреатодуоденальной зоны.

B. Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта.

C. Гастрофиброскопия.

D. Внутривенная холангиография.

E. Ангиография

10. Больная 56 лет госпитализирована с жалобами на боли тянущего характера в правом подреберье, эпигастральной области, вздутие живота после еды, периодические запоры, сменяющиеся поносами, в кале - остатки непереваренной пищи. 3 года тому назад перенесла операцию холецистэктомиии по поводу ЖКБ III стадии, острого холецистопанкреатита. Объективно: язык влажный, обложен белым налетом, живот при пальпации чувствителен в эпигастрии, симптом Мейо - Робсона отрицателен. Установлен предварительный диагноз: ПХЭС, хронический рецидивирующий панкреатит.

Какой метод исследования целесообразно ис­пользовать в данном случае для подтверждения диагноза?

A. Обзорная рентгенография брюшной полости.

B. Копрограмма.

C. Брюшная ангиография.

D. РН - метрия.

E. УЗИ брюшной полости.