3. Дуоденоскопия хирургических заболеваний двенадцатиперстной кишки

Под дуоденоскопией понимают визуальное исследование полости и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с выполнением диагностических манипуляций с помощью прибора – интенстинофиброскопа (или фибродуоденоскопа).

Показания: дуоденальные кровотечения, подозрение на перфоративную язву 12-перстной кишки, чужеродные тела, механической желтухе, подозрении на опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки, стриктуре желчных протоков, при холецистопанкреатите, труднодиагностируемые дуоденальные язвы, дискинезиях 12-перстной кишки и др.

Противопоказания: острые нарушения мозгового кровообращения, острые нарушения коронарного кровообращения, предагональные и агональные состояния, флегмонозный эзофагит, химические ожоги пищевода.

Методика. Положение больных на столе во время обследования на левом боку, а для тщательной ревизии большого дуоденального сосочка 12-перстной кишки и взятия биопсии – на животе или правой стороне туловища.

Дуоденальные кровотечения. Наиболее часто при дуоденальных кровотечениях встречаются такие заболевания как: 1)острая язва двенадцатиперстной кишки; 2) хроническая язва 12-перстной кишки; 3) эрозивный дуоденит; 4) рак 12-перстной кишки; 5) рак большого дуоденального сосочка; 6) полипы и подслизистые опухоли 12-перстной кишки; 7) дивертикулы 12-перстной кишки. Редко возникают кровотечения. Вызванные раком головки поджелудочной железы и заболевания других органов и систем.

Острая язва двенадцатиперстной кишки чаще всего располагается в луковице 12-перстной кишки и имеет характерную эндоскопическую картину. Луковица обычной формы и размеров, достаточно хорошо расправляется. Язва в большинстве случаев одиночная, находится на ровной слизистой оболочке без рубцовой деформации, а в некоторых на фоне ограниченной или диффузной гиперемии слизистой оболочки. Язва имеет правильную округлую или овальную, форму, размер до 1 см. Края язвы представлены высоким, гладким, отечным, ярко гиперемированным валиком. Дно язвы покрыто беловатым фибрином, сгустками крови, тромбом. Кровоточащие сосуды в острой язве, как правило, выявить не удается. Острая язва может сопровождаться эрозивным бульбитом. При кровотечении эндоскопическая картина отличается бледностью и смазанностью красок.

Хроническая язва двенадцатиперстной кишки локализуется на фоне рубцовой деформации и сморщивания луковицы и редко достигает размеров желудочных язв. Хронические язвы луковицы почти не имеют грубых «омозолелых» подрытых краев. Чаще наблюдается «съеденность» слизистой оболочки в области рубцовой деформации или «ниша», которая смещается в строну здоровой слизистой оболочки и оставляет за собой рубцовую складку. При кровотечении луковица заполнена красной кровью или рыхлым красным сгустком. Признаком локализации кровотечения в 12-перстной кишке является рефлюкс кровянистого содержимого в желудок.

Эрозивный дуоденит в большинстве случаев локализуется в луковице и начальных постбульбарных отделах двенадцатиперстной кишки. Эрозии в луковице большого размера и сливаются между собой на фоне гиперемированной слизистой оболочки. Эрозивные поражения часто являются спутниками острой или хронической язв 12-перстной кишки.

Рак 12-перстной кишки встречается редко и имеет эндоскопическую картину, напоминающую инфильтративно-язвенную форму рака желудка. Опухоль в виде шишковидного образования выступает в просвет кишки, вызывая раннюю деформацию и сужение просвета. В начальных стадиях роста опухоль плотная, слизистая оболочка с перестройкой, нарушенным рельефом, неживой сероватой окраски. При инструментальной пальпации слизистая оболочка малоподвижная, ригидная. Деструктивные изменения ее в виде язв и эрозий возникают в далеко зашедших стадиях. С появлением деструктивных изменений опухоль является источником кровотечения, покрыта кровью или сгустками, легко кровоточит при контакте с фиброскопом.

Рак большого дуоденального сосочка имеет большое значение как причина механической желтухи, но часто является и источником кровотечения. Основные эндоскопические признаки рака Фатерова сосочка: увеличение его размера, изменения рельефа и окраски слизистой оболочки, появление язв (вы) на нем; «съеденность» начального отдела ампулярной части, сосочковая гиперплазия слизистой оболочки начального отдела ампулярной части и инфильтрация противоположных стенок. В некоторых случаях слизистая оболочка начального отдела ампулярной части большого дуоденального сосочка приобретает консистенцию желе. Опасность и частота кровотечений значительно увеличиваются при рецидиве рака после папиллэктомии. Кровотечение приобретает продолжительный и рецидивирующий характер.

Рецидив рака большого дуоденального сосочка имеет вид плоского, больших размеров язвоподобного дефекта слизистой оболочки. Дно и края неровные. Края имеют вид невысокого бледного валика.

Полипы и подслизистые опухоли 12-перстной кишки эндоскопически похожи на желудочные. Причиной кровотечения они бывают в случаях появлении на них эрозий и язв.

Дивертикулы 12-перстной кишки чаще локализуются в вертикальном отделе на медиальной стенке в парапапиллярной области. Источником кровотечения они бывают при возникновении эрозий и яз на их поверхности и при пенетрации в соседние органы. Обнаруженные рентгенологически дивертикулы в луковице 12-перстной кишки при эндоскопическом контроле часто являются дивертикулоподобными карманами в результате рубцово-язвенной деформации луковицы.

Чужеродные тела 12-перстной кишки, особенно длинные и острые, фиксируются в области верхнего и нижнего дуоденальных изгибов. Диагностика комплексная рентгеноэндоскопическая.

Перфоративная язва 12-перстной кишки характеризуется глубокой цилиндроподобной формой за счет спастического укорочения ее краев, практически не расправляются. Прорывное отверстие визуально выявить и осмотреть удается не всегда. Перфоративное отверстие имеет вид дефекта дна с рваными краями. При затруднениях выявления прободного отверстия дно язвы промывают стерильными растворами и с осторожностью пальпируют катетером. Кроме вышеперечисленных признаков, имеются косвенные признаки прободения, а именно: спастические сокращения пилоробульбарного отдела, бурная перистальтика луковицы и постбульбарного отделов 12-перстной кишки. Слизистая оболочка начального отдела 12-перстной кишки воспалена, отечна и ярко гиперемирована. Абсолютные признаки прободения – выявление свободного газа в брюшной полости после дуоденоскопии.

Дифференциальная эндоскопическая диагностика лежит в эндоскопическом определении экстренных заболеваний непосредственно в верхних отделах желудочно-кишечного тракта или непрямых (косвенных) признаков экстренной патологии окружающих органов.

При остром панкреатите определяются воспалительные изменения слизистой оболочки желудка на участке задней стенки, Складки расширены, утолщенная слизистая оболочка гиперемирована, отечная, с мелкоточечными внутрислизистыми геморрагиями. При деструктивных процессах в поджелудочной железе стенка желудка резко ригидна, выступает в просвет, рельеф «застывший». При гнойном абсцессе, сформировавшимся в поджелудочной железе, стенка желудка на данном участке деформирована, слизистая оболочка образовывает высокие, инфильтрированные, густо расположенные складки. На этом участке может образоваться язва или открываться свищ абсцесса поджелудочной железы, который сам по себе вскрылся в полость желудка или полость 12-перстной кишки, с выделением гнойно-геморрагического характера. В данной ситуации свищевой ход необходимо использовать для получения содержимого с гнойника с целью определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам, а также для местного лечения через эндоскоп.

Острый холецистит сопровождается равномерной гиперемией и отеком слизистой оболочки в нижних отделах желудка с мелкоточечными геморрагиями. Отмечаются дискинетические проявления со стороны 12-перстной кишки и рефлюкс дуоденального содержимого в желудок. Астральный отдел желудка иногда деформирован за счет перигастрита.