2. Рентгендиагностика хирургических заболеваний двенадцатиперсной кишки

Основные методики. Параллельно с исследованием желудка, а более детально- после него, изучают двенадцатиперстную кишку путем искусственного ее контрастирования при различных степенях наполнения. Обязательным требованием является пальпация, дозированная компрессия и изучение формы, контуров, рельефа верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки. Наполнение кишки бывает кратковременным, поэтому необходимо уловить анатомо-морфологические и функциональные ее особенности и зафиксировать увиденное на снимках. Если эвакуация из желудка затруднена из-за спазма привратника, то используют следующие приемы , позволяющие эвакуировать содержимое желудка (бариевою суспензию) : 1) стараются искусственно « протолкнуть» контрастное вещество толчкообразными движениями обеих рук одновременно; 2) Спустя 10-15 мин. проводят исследование повторно после первичного; 3) Снимают спазм привратника путем инъекции 1 мл 0,1% атропина, 1-2% раствора дибазола или прием под язык 2-3 таблеток аэрона. После орального или парентерального введения фармакологических препаратов исследование возобновляют через 15-20 мин.

Дополнительные методики.

Дуоденография в условиях искусственной гипотонии. Дуоденографию производят в условиях искусственного понижения тонуса 12-перстной кишки с целью более длительного заполнения просвета контрастным веществом:1) путем внутривенного введения 1 мл 0,1% раствора атропина и 5-10 мл 10% раствора хлориситого кальция и глюконата кальция; 2)путем подкожного или внутримышечного введения 2-4 мл 0,1% раствора метацина или 1 мл О,1% раствора атропина в сочетании с парентеральным введением 10- 20 мл 10% раствора новокаина; 3) путем приема 2-3 таблеток аэрона под язык.

Зондовая дуоденография в условиях искусственной гипотонии. Больной заглатывает зонд с оливой до определенной метки с его рентгенологическим контролем. Спустя 10-15 мин. больного укладывают на трохоскоп и спомощью шприца Жане через зонд вводят в двенадцатиперстную кишку 200-250 мл жидкого контрастного вещества, получая равномерное, компактное наполнение. Исследование проводится в различных проекциях. Для изучения пневморельефа слизистой оболочки и более детального исследования медиальной стенки кишки в не вводят 200-250 см³ воздуха и вновь производят рентгенографию. После этого извлекают зонд, больного переводят в вертикальное положение и продолжают изучение рельефа, положения и контуров кишки. Область большого дуоденального сосочка фиксируют на прицельных рентгенограммах.

Беззондовая дуоденография (щадящая) в условиях искусственной гипотонии.

Гипотонию двенадцатиперстной кишки вызывают приемом двух таблеток аэрона под язык. После рассасывания таблеток через 15-20 мин. приступают к исследованию двенадцатиперстной кишки при тугом ее наполнении. Производят рентгенограммы в различных проекциях. В случае суперпозиции тени желудка и 12-перстной кишки желудок смещают клмпрессором. Для получения пневморельефа 12-перстной кишки в условиях гипотонии больной принимает газообразующую смесь. Газ, поступающий в нисходящую часть 12-перстной кишки, перемещает контрастное вещество в нижележащие отделы тонкой кишки. Таким образом, удается получить четкий пневморельеф слизистой оболочки, а выявленные изменения фиксируют на рентгенограммах.

Ангиография. В кровоснабжении двенадцатиперсмтной кишки участвуют верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, которые являются ветвями желудочно-двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий. Показаниями к ангиографии являются уточнение характера, локализации, степенираспространения опухоли и глубины прорастания опухолью органа и окружающих его тканей, а также проведение дифференциальной диагностики.

Трактовка рентгенологических результатов исследования.

Рентгендиагностика язвы 12-перстной кишки имеет основные рентгенологические признаки («ниша», воспалительный вал и конвергенция складок воспалительной оболочки) и вспомогательные ( усиленная моторика и локальный спазм кишки, деформация стенки органа, ускоренная эвакуация бариевой массы из желудка и быстрое ее прохождение по 12-перстной кишке и верхним петлям тонкой кишки и др.).

Изучение состояния луковицы 12-перстной кишки в условиях двойного контрастирования показывает, что изъязвления в ней редко выходят на контур малой или большой кривизны, а в большинстве случаев располагаются на передней и задней стенках. В отличие от поражений желудка даже острые язвы луковицы почти всегда сопровождаются ее деформацией и выраженными изменениями ее оболочки (широкие и ригидные складки), а хронические язвы выявляются, как правило, на фоне неровных контуров органа как следствие рубцовой деформации и активного перидуоденита. Язвы двенадцатиперстной кишки, располагающиеся дистальнее луковицы, в острой фазе часто сопровождаются сужением соответствующего отдела.

Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка.

Злокачественные опухоли 12-перстной кишки внесосочковой локализации встречаются чаще доброкачественных новообразований. Несколько чаще встречаются опухоли в области большого дуоденального сосочка и восходящей части кишки. Обычное рентгенологическое исследование желудка и 12-перстной кишки изредка позволяет выявить морфологические изменения со стороны внелуковичной части кишки в виде сужения просвета или атипичности рельефа слизистой оболочки в зоне расположения опухоли. Различают следующие типы нарушения перистальтики: усиленная перистальтика спастического типа возникает при затруднении продвижения контрастной массы через суженный участок кишки и, наоборот, резко ослабленная перистальтика с застоем бариевой взвеси отмечается в предопухолевой зоне 12-перстной кишки и в расширенном желудке.

Решающее значение в диагностике рака 12-перстной кишки имеет релаксационная дуоденография.

Экзофитная форма роста рака характеризуется дефектом наполнения с неровными контурами, деформацией рельефа слизистой оболочки, ригидностью стенок 12-перстной кишки. В некоторых случаях просвет кишки на участке ракового поражения несколько расширен за счет забрюшинного, перидуоденального распространения опухолевого процесса. Функциональные нарушения при экзофитных формах рака проявляются отсутствием перистальтики на участке расположения опухоли, замедлением продвижения контрастного вещества по кишке, а также указанными выше прищзнаками функционального нарушения деятельности желудка.

Эндофитная форма роста рака 12-перстной кишки рентгенологически проявляется асиметричным кольцевидным сужением просвета кишки на ограниченном участке по типу так называемого кольца для салфетки. Инфильтрация стенки кишки сопровождается отсутствием перистальтики, ригидностью и деформацией рельефа слизистой оболочки. Супрастеническое расширение 12-перстной кишки при этом может быть значительно выраженным( суженный участок достигает по протяженности 5 см и имеет неровные, подрытые контуры).

Саркома 12-перстной кишки встречается значительно реже раковых опухолей. В мировой литературе опубликовано немногим более 100 случаев. Эти опухоли поражают нижнюю горизонтальную и восходящую часть кишки ближе к дуодено-еюнальному изгибу и имеют следующие рентгенологические признаки: - на слизистой имеются одиночные или множественны дефекты наполнения- диаметром – 0,3 – 1,5 см – 3,0 см;- складки деформированы на участке поражения, ригидны, расширены, неправильно расположены вблизи новообразования; определяется стеноз 12-перстной кишки с нарушением ее проходимости и с образованием расширения вышележащих отделов. На месте стеноза кишки может прощупываться шнуровидный тяж. Бариевая масса длительное время задерживается в желудке и в двенадцатиперстной кишке; проходимость кишки резко затруднена и бариевая взвесь удаляется вместе с рвотными массами.

Злокачественные опухоли большого дуоденального сосочка составляют 5-18% всех опухолей панкреато-дуоденальной зоны. При экспансивном росте они характеризуются признаками экзофитного новообразования. Релаксационная дуоденография выявляет опухоль в виде дефекта наполнения диаметром более 1 см, с ровными, четкими контурами, локализующегося на медиальной стенке нисходящей части 12-перстной кишки. На ранних стадиях заболевания опухоль проявляется в виде небольшого краевого симптома полутени в зоне раположения фатерова сосочка. Выраженные стадии рака большого дуоденального сосочка проявляются крупными размерами дефекта наполнения с четкими полициклическими контурами. Поверхность опухоли фатерова сосочка может быть импрегнированна крупинками контрастного вещества. Форма дефекта наполнения может быть клиновидной, полулунной, сферической или дольчатой. Слизистая оболочка противоположной от опухоли стенки 12-перстной кишки не разрушается новообразованием, изредка отмечается отклонение окружающих опухоль непораженных складок слизистой оболочки по дугообразным линиям. При релаксационной дуоденография в далеко зашедших стадиях опухоли большого дуоденального сосочка определяются изменения со стороны всей 12-перстной кишки и антрального отдела желудка в результате распространения опухолевого процесса на головкуи тело поджелудочной железы.

Доброкачественные опухоли 12-перстной кишки и большого дуоденального сосочка. В мировой литературе описано около 350 случаев доброкачественных опухолей двенадцатиперстной кишки. Среди доброкачественных опухолей описаны аденоматиозные полипы: бруннерома, лейомиома, липома, невринома, нейрома, гемангиома и др. Доброкачественные опухоли 12-перстной кишки могут локализоваиться в луковице или в любом другом участке кишки. При рентгенологическом исследовании эти опухоли проявляются в виде экспансивных образований, обуславливающих разрастание на поверхности слизистой оболочеки и дающих четко ограниченный дефект наполнения в просвеите 12-перстной кишки; в ряде случаев на поверхности дефекта отмечаются ниши – изъязвление опухоли, сопровождающееся кровотечением. Доброкачественные опухоли имеют вид ограниченных узловатых образований, которые растут в просвет кишки или в направлении брюшной полости.

Полипы 12-перстной кишки бывают одиночные и множественные. Такие группы полипов чаще встречаются в луковице или в залуковичной верхней части 12-перстной кишки. Множественные полипы в луковице имеют вид округлых дефектов наполнения с четкими контурами диаметром 1- 2 см и сохранением эластичности стенок кишки на участке расположения полипов.

Дифференциальную диагностику опухолей 12 - перстной кишки и большого дуоденального сосочка необходимо проводить с добавочной поджелудочной железой, внелуковичной язвой 12-перстной кишки, сдавлением стенки кишки увеличенным желчным пузырем или увеличенной поджелудочной железой при хроническом панкреатите и при раке головки поджелудочной железы.

Добавочная поджелудочная железа в виде полукольца охватывает нисходящую часть двенадцватиперстной кишки спереди, снутри и снаружи на участке протяженностью до 4 – 5 см. Стенки кишки на месте сдавления остаются эластичными, контуры имеют плавные очертания. Уточнению диагноза способствует контрастирование протоков добавочной поджелудочной железы при эндоскопической панкреатикографии.

Внелуковичная язва двенадцатиперстной кишки чаще локализуется в верхней горизонтальной части или в верхней половине нисходящей части кишки. Пенетрирующие внелуковичные язвы характеризуются глубокой нишей с воспалительным валом и спастическим втяжением противоположной стенки 12-перстной кишки. Применение релаксационной дуоденографии приводит к снятию спастического сокращения и становится очевидным, что речь идет о глубокой язве, а не о циркулярной инфильтрацими.

Алгоритм рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки: 1) Первый этап – основные рентгенологические методики исследования и снимки в передней прямой и правой передней проекции в вертикальном, горизонтальном положении больного, в латеропозиции, передней и задней проекции на левом боку; 2) Второй этап – релаксационная дуоденография (зондовая и беззондовая) в позициях, указанных выше, в сочетании с внутривенной холангиохолецистографией; рентгенокинематография в основном в вертикальном положении в передней прямой, правой передней и косой поекциях. 3) Третий этап - ангиография.