6. Ультрасонография при хирургических заболеваниях желудка..

Основные принципы ультрасонографии желудка включают : 1) подготовку пациента к исследованию; 2) подбор датчиков с учетом конституционных особенностей обследуемого; 3) выбор положения пациента для получения качественного изображения всех участков желудка; 4) применение стандартных и промежуточных плоскостей сканирования; 5) методические приемы во время проведения исследования.

1. УЗИ желудка проводят на аппаратах не ниже среднего класса, имеющих цветной, энергетический доплеровский режимы с помощью комплексных датчиков в частотном диапазоне 2-10 МГц ( для пациентов с повышенной упитанностью частотный диапазон 2- 5 МГц, у худощавых – 5-10 МГц).

2. УЗИ желудка начинают проводят строго натощак без его наполнения (через 10-12 часов после последнего приема пищи) и продолжают с его наполнением 500-1000 мл минеральной дегазированной или кипяченой водой ( ультрасонографию желудка проводят без заполнения жидкостью и с заполнением жидкостью). При запорах накануне исследования пациенту ставят очистительную клизму. Перед исследованием пациенту запрещено курить, пить и жевать жвачку. О приеме лекарственных препаратов необходимо поставить в известность заранее.

3. Положение пациента во время исследования зависит от его конституциональных особенностей и поставленной задачи исследования того или иного отдела желудка ( антральный отдел-на спине, дно и тело желудка- на левом боку).

4. Все виды УЗИ-исследований в двухмерном режиме предполагают получение трех стандартных срезов - сагиттального, аксиального и фронтального, а также множественных промежуточных. Для получения качественного изображения желудка используются промежуточные косые сечения.

5. Во время исследования качественный осмотр отделов желудка достигается веерообразными или качательными движениями датчика на разных фазах дыхания, при напряжении живота в течение нескольких секунд. Для лучшей визуализации абдоминальной части пищевода пациенту предлагается принимать дополнительные порции жидкости через трубочки под контролем УЗИ-исследования в реальном времени.

Ультрасонография язвы желудка. Ультразвуковой симптом пораженного полого органа при язве желудка имеет разную степень выраженности в зависимости от активности процесса. В период ремиссии зона поражения имеет правильную форму, симметричный вид, наружный диаметр пораженного участка составляет менее 30 мм, умеренное утолщение стенки (8-12 мм) в области инфильтративного вала вокруг язвенного дефекта. Центральная часть изображения соответствующей полости желудка, как правило, не сужена и не фрагментирована. Протяженность пораженного участка, определяемая при ультрасонографии больше, чем при рентгенографии или эндоскопии. Это объясняется тем, что ультразвук регистрирует отражения от воспалительного вала, а остальные методы нет. При контрастировании желудка жидкостью увеличивается достоверность ультразвуковой диагностики язв желудка. Воспалительный вал вокруг язвенного дефекта при ультрасонографии имеет пониженную эхогенность, а сама ниша-несколько повышенную, так как она чаще заполнена эхогенным содержимым, состоящим из фибриноидно-некротического детрита, грануляционной ткани и микропузырьков газа.

Эхографическая картина пораженного участка при язве желудка зависит от локализаци процесса.

При первом варианте локализации язвы на малой кривизне антрального отдела и угла, средней и нижней третях тела желудка, а также на большой кривизне околоязвенная инфильтрация не выступает в просвет желудка, толщина ее постепенно уменьшается, края ниши располагаются до периферии воспалительного вала. Этот вариант составляет около 80% всех эхографических типов.

При втором эхографическом варианте (язва расположена на передней и задней стенках желудка, реже – на большой кривизне) участок язвенной инфильтрации возвышается над уровнем язвенного дефекта и выступает в полость желудка, его размеры во много раз превышают размеры язвенного дефекта.

Третий эхографический тип язв желудка характеризуется наличием глубокого дна (более 10 мм) ниши, расположенном на уровне серозной оболочки или же чуть выше, небольшой протяженностью околоязвенного инфильтративного вала, которая не более, чем втрое превышает размер язвенного дефекта. Такие язвы расположены в кардиальном отделе, по малой кривизне тела, угла и антрального отдела желудка, и сопровождаются увеличением регионарных лимфатических узлов, расположенных перигастрально и\или в малом сальнике.

Четвертый эхографический тип язв имеет опухолеподбный тип, отличается асимметричным периферическим краем.

Пятый эхографический тип язвы имеет циркулярный характер, лучше диагностируется при исследовании натощак; характеризуется сниженной эхогенностью околоязвенной инфильтрации и всегда отличается яркостью симптома «пораженного органа». Такие язвы локализуются в пилорическом отделе желудка; на поперечных срезах привратника инфильтрация осимметрична: максимально утолщена вблизи ниши и минимальна – на противоположной стороне.

Ультрасонография при пенетрации язвы желудка. Очень важное значение имеет оценка глубины язвы и диагностика пенетрации язвы. Пенетрация язвы диагностируется в случае нахождения дна язвы кнаружи от экстраполированного наружного контура стенки желудка. Локализация дна язвы позволяет определить на эхограмме смежный орган или структуру, куда происходит пенетрация. Эхогенность канала пенетрации повышена, вокруг него определяется гипоэхогенная зона, соответствующая воспалительной инфильтрации. При цветовом доплеровском картировании и энергетическом допплере в ряде случаев удается определить вблизи дна язвы сосуды желудка, что позволяет в некоторой степени оценить опасность желудочного кровотечения. Пенетрация язвы часто сопровождается увеличением рядом расположенных регионарных лимфатических узлов вдоль малой или большой кривизны.

Ультрасонография при перфоративной язве желудка. При подозрении на перфорацию стенки нельзя проводить исследования желудка с контрастированием. При перфорации стенки желудка в брюшной полости выявляется небольшое количество свободной жидкости. При этом выявление газа между печенью и диафрагмой в вертикальном положении пациента также может указывать на перфорацию стенки желудка.

УЗИ при полипах желудка. Эхографически полипы выявляются как выступающие в просвет полости желудка, стойко сохраняющиеся локальные образования слизистой оболочки. Форма полипов на эхограммах может быть округлой, овальной, овально-округлой, неправильной. При ультрасонографии оцениваются из размеры, длина ножки, поверхность и внутренняя эхоструктура. Минимальный размер полипа, который можно выявить при ультрасонографии около 4 мм. В типичных случаях структура полипов имеет минимальную неоднородность, эхогенность среднеповышенная, поверхность гладкая, форма правильная. В случаях выраженной неоднородности структуры, шероховатой поверхности, отсутствия ножки образования, его приходится дифференцировать со злокачественной опухолью. Полипы на ножке при при прохождении перистальтической волны напоминают мячики пинг-понга, они как бы «прыгают», находятся в постоянном движении, ограниченном длиной ножки. Для полипов наиболее характерно наличие слоистости стенки желудка рядом с основанием полипа. Толщина стенки желудка в области основания полипа колеблется в пределах 6-8 мм.

Гиперпластические полипы имеют ровную поверхность и пониженную эхогенность. Аденоматозные полипы имеют неправильную форму, неровную поверхность и повышенную эхогенность.

Полипы полусверической или сферической формы на широком основании необходимо дифференцировать с лейомиомами. Последние имеют пониженную эхогенность, связь с мышечным слоем и разграничиваются с полостью желудка эхогенным подслизистым слоем. При отсутствии малигнизации полипов регионарные лимфатические узлы желудка обычно не увеличены.

Цветное и энергетическое доплеровское исследование позволяют определить характер васкуляризации полипов, для дифференциации со злокачественными образованиями. Обычно васкуляризация полипов снижена, выявляются единичные цветовые локусы.

УЗИ при злокачественных поражениях желудка. Все варианты злокачественной опухоли желудка ( имеют эндофитный, экзофитный и смешанный рост) при УЗИ натощак проявляются симптомом пораженного полого органа, который чаще имеет неправильную геометрическую форму. Перистальтические волны в пораженной стенке желудка не прослеживаются. Наружный диаметр пораженной зоны колеблется в больших пределах – от 20 до 45 мм ( в среднем около 30 мм), имеет место неравномерное утолщения стенки от 8 до 28 мм ( в среднем около 17 мм). На поперечном срезе опухолевой зоны внешний вид симптома пораженного полого органа зависит от частичного или циркулярного распространения опухолевой инфильтрации. В более 50% случаев поражение носит циркулярный характер. Стенка желудка в области поражения имеет пониженную эхогенность, неоднородную структуру, с наличием гипеэхогенных включений.. При длительном эхографическом мониторинге сокращения в области пораженной стенки не наблюдаются. Центральная часть изображения соответствует суженной полости желудка, имеет неправильную форму, чаще повышенную эхогенность. После приема жидкости наблюдается перемещение содержимого желудка в его полости. Протяженность опухолевой инфильтрации в продольном сечении колеблется в большом диапазоне – от 20 до 145 мм ( в среднем около 75 мм). Наружный контур пораженной зоны может быть нечетким неровным или же четким неровным, последний значительно преобладает ( около 90%). Просвет желудка в опухолевой зоне суживается, диаметр его колеблется в пределах 2-15 мм ( в среднем составляет около 6 мм). Внутренний контур пораженной зоны чаще фрагментированный, что обусловлено эрозией и изъязвлением. В среднем в каждом третьем случае наблюдается органический стеноз привратника.

Различают 9 эхографических вариантов ракового поражения желудка:

1) циркулярный - на поперечном срезе опухоль похожа на почку, имеет гипоэхогенную периферическую, гиперэхогенную центральную часть;

2) опухолевая инфильтрация имеет толщину до 6 мм, без четких контуров;

3) опухолевая инфильтрация имеет толщину до 6 мм, с закругленным краем и небольшой протяженностью (до 80 мм);

4) опухолевая инфильтрация с закругленным краем, толщиной до 20 мм, протяженностью более 50 мм, чаще с большой зоной изъязвления;

5) внешне напоминает хроническую язву в активной стадии- с наличием неглубокой (до 10 мм) ниши в центре изображения, закругленным периферическим краем опухолевой инфильтрации толщиной около 10 мм, протяженностью опухолевой инфильтрации 30 - 50 мм;

6) язвоподобный, но с острым или неопределенным периферическим краем, протяженностью опухолевой инфильтрации 45-75 мм, максимальной толщиной ее до 15 мм, диаметром язвенного дефекта до 10 мм, наличием глубокой язвы, достигающей серозную оболочку желудка;

7) эрозивный, заметного утолщения стенки желудка не отмечается, проявляется отсутствием слизистого слоя в месте поражения стенки желудка;

8) экзофитно выступающий в просвет желудка участок гипоэхогенной инфильтрации с плоской поверхностью;

9) полиповидный, выпячивается в просвет желудка, имеет крупные размеры ( до 200 мм), с участками изъязвления поверхности, утолщением стенки желудка на основании опухоли.

Основным преимуществом ультрасоногроафии является возможность послойной визуализации стенки желудка, которая дает возможность оценить глубину инвазии опухоли, в частности мышечный и серозный слои. При прорастании опухоли в серозную оболочку наружный контур ее становится неровным, размытым, зазубренным.

При дифференциальной диагностике рака и язвы желудка имеется типичный и надежный признак опухолевой природы язв желудка – наличие закругленного, нависающего периферического края околоязвенного инфильтративного вала, расположение нижней точки язвенного дефекта выше интерполированной линии внутреннего контура слизистой оболочки желудка на 5-6 мм и более, значительное превышение (8-10 раз) размеров околоязвенной инфильтрации размера самого язвенного дефекта. Локальное утолщение слизистого слоя со снижением эхогенности и обрывистым краем также вызывает подозрение на злокачественный процесс. Подозрение на рак желудка также вызывают эрозии с непрерывной большой протяженностью. При локализации опухоли в верхней части тела, дна и кардиального отдела нужно оценить состояние стенки абдоминальной части пищевода. При прорастании опухоли в поперечно-ободочную кишку симптом пораженного полого органа определяется ниже желудка, соответственно расположению кишки. Появления асцита при раке желудка свидетельствует о распространении опухоли на брюшину. При рецидиве опухоли нередко обнаруживаются патологически увеличенные лимфатические узлы и метастазы в другие органы. Рак выходного отдела желудка часто приводит к развитию стеноза пилорического канала.

При дифференциации крупных полипов с широким основанием и рака нужно учитывать утолщение стенки желудка в области основания опухоли при злокачественном ее характере.

УЗИ при дуоденогастральном рефлюксе. Дуоденогастральный рефлюкс диагностируется приблизительно в половине случаев патологий выходного отдела и у женщин встречается примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин. При ультрасонографии он регистрируется в виде гиперэхогенной струи, движущейся от привратника в сторону антрального отдела желудка. У больных с рефлюксом заполнение желудка с жидкостью происходит равномерно, тонус сохранен, перистальтика в большинстве случаев усилена. В 30% случаев дуоденогастральный рефлюкс начинается с контрастирования желудка, у остальных появляется через 5-7 мин.

Дуоденогастральный рефлюкс оценивают по частоте и высоте столбика струи: с частотой до одного в минуту, распространяющийся до угла желудка считается слабо выраженным; 2-3 в мин. и также достигающий угла желудка - умеренным; более 3 в мин. и располагающийся до тела желудка –резко выраженным.

Ультрасонография при гастроэзофагальном рефлюксе, эзофагите. При качественной визуализации выходного отдела абдоминальной части пищевода регистрируется ретроградная струя содержимого желудка в пищевод в виде столбика гиперэхогенных включений – пузырьков с акустической тенью. Изображение гастроэзофагального рефлюкса лучше получается в режиме кинопетли, а также при цветном допплере. Хронический эзофагит при ультрасонографии проявляется неравномерным утолщением слизистой, снижением эхогенности абдоминальной части пищевода.

Ультрасонография при болезни Менетрие или гипертрофическомгастрите. При исследовании желудка без заполнения жидкостью в области поражения регистрируется значительное неравномерное утолщение его стенок. В поперечном сечении при подобных поражениях полых органов на эхограмме центральный участок образования имеет повышенную, а периферический - пониженную эхогенность и напоминает срез почки. Поэтому циркулярное поражение фрагмента кишки или антрального отдела желудка формирует « симптом ложной почки», или «пораженного полого органа», который более характерен для инфильтративных опухолей, но термин может применяться и для хронических гастритов. На фоне жидкости регистрируются увеличенные складки стенки желудка за счет гипертрофии слизистого и подслизистого слоев.

II. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

1. Кмплексное исследование двенадцатиперстной кишки.

Под рентгенологическим контролем пациенту вводят зонд для комплексного исследования желудка и 12-перстной кишки. Его оливы должны находиться в кислотообразующей, нейтрализующей зонах желудка и в двенадцатиперстной кишке, а олива для забора желчи и секрета поджелудочной железы – на уровне большого соска двенадцатиперстной кишки. РН-метрию желудка проводят описанным ранее способом. Полученные данные о рН в желудке и двенадцатиперстной кишке позволяют следить также за эвакуацией кислого содержимого из желудка. По окончанию исследования желудка пациент принимает положение лежа на правом боку. В этом положении производят забор желчи и секрета поджелудочной железы и исследуют их лабораторными методами (микроскопия, определение ферментов, др.).