5. Лапароскопия при хирургических заболеваниях желудка.

Осмотр органов брюшной полости и диагностические вмешательства посредством эндоскопического прибора – лапароскопа называют лапароскопией ( перитонеоскопией).

Лапароскопическое исследование желудка предпринимается в основном при раке с целью не столько установления диагноза, сколько определения метастазов и решения вопросов об операбельности и распространенности процесса. При наличии бугристой опухоли и выпадения перистальтики желудка осматривают лимфатические узлы в его связках, а также исследуют поверхность печени.

В норме, при лапароскопии удается осмотреть большую часть передней стенки желудка, Толька малая кривизна прикрыты левой долей печени. Поверхность желудка гладкая, желто-белого цвета; по кривизнам четко прослеживаются пульсирующие сосуды, отмечается перистальтика. Хорошо визуализируется желудочно-поперечноободочная связка и поперечно-ободочная кишка, которая находится под большим сальником.

Во время лапароскопии определяют степень вовлечения в опухолевый процесс самого желудка и наличие диссеминации опухоли по брюшной полости . Оценка степени вовлечения в патологический процесс самого желудка основывается на выявлении прямых и косвенных признаков поражения.

Прямые признаки появляются в тех случаях, когда наблюдается прорастание опухолью серозной оболочки желудка с характерной лапароскопической картиной : опухолевые разрастания в виде одиночных или множественных узлов неправильной формы, белесовато-серого цвета, плотной консистенции. Стенка желудка в этой зоне уплотнена. При пальпации манипулятором, биопсийными щипцами, концом лапароскопа отмечаются ригидность и отсутствие эластичности стенки. Серозная оболочка тусклая, приобретает белесовато-серый цвет; отмечаются множественные геморрагии. В 50% случаев при прорастании серозной оболочки выявляются белесоватые, полупрозрачные просовидные узелки, которые являются проявлением ракового лимфангита.

Косвенные лапароскопические признаки обнаруживаются в тех случаях, когда опухоль не прорастает серозную оболочку желудка. При этом отмечаются изменение сосудистого рисунка, бледность, или гиперемия серозной оболочки. При инструментальной пальпации определяется снижение эластичности стенки в зоне поражения. При локализации опухоли на задней стенке без перехода ее на большую или малую кривизну часто имеется деформация желудка или выбухание его передней стенки. В некоторых случаях уплотнение сальника у места перехода на переднюю стенку желудка и наличие плотных увеличенных лимфатических узлов в большом либо в малом сальнике служит косвенными признаками опухоли желудка.

При циррозе печени: печень уменьшена, плотная, передний край ее острый; на поверхности органа различаются мелкие узелки желто-зеленого, светло-коричневого или розового цвета, разделенные светлыми полосками соединительной ткани.

При портальной гипертензии наблюдается расширение вен передней брюшной стенки, сальника, желудка, брыжейки кишок и др. Петли тонкой кишки синевато-розового цвета и, как правило, раздуты (вследствие метеоризма). Отчетливо выражено обилие расширенных кровеносных сосудов в спайках органов с брюшной стенкой. Селезенка значительно увеличена, темно-фиолеитового цвета. В брюшной полости имеется прозрачная, с желтоватым оттенком асцитическая жидкость.

Первичный рак печени по внешнему виду делят на следующие формы: инфильтрирующий рак, узловой рак и раковый цирроз. При инфильтрирующем раке увеличена преимущественно пораженная доля печени; консистенция ее плотная, поверхность неровная, капсула утолщена, желто-зеленого цвета, иногда с кирпичным оттенком. При узловой форме рака на поверхности печени имеются опухолевые узлы различной величины, желто-розового цвета Узлы образуют бугристость. При развитии рака на фоне цирроза имеются внешние признаки характерные для цирроза и типичные раковые узлы.

Метастазы рака в печень. На поверхности печени выступают белые (типа жемчужных пятен), светло-желтые или желтовато-красные узлы округлой формы, различного размера, плотной консистенции, содержащие в центре небольшие углубления. Метастазы четко выделяются на фоне нормальной паренхимы печени. Метастатические узлы меланосаркомы – круглой или овальной формы, черного цвета, с западением в центре.

Дифференциальный диагноз между механической и паренхиматозной желтухами. Важным признаком является окраска печени. При механической желтухе печень зеленого цвета (застой желчи), а при остром гепатите – ярко-красного. Переполненный, неопорожняющийся желчный пузырь также свидетельствует о каком-либо механическом препятствии по ходу общего желчного протока.

Для карциноматоза брюшины характерно множество мелких бугорков и более крупных узелков различного размера, обсеменяющих пристеночную и внутренностную брюшину, а также наличие асцитической жидкости темно-розового цвета.

При туберкулезном перитоните также отмечается множество бугорков, имеющих просовидную форму и одинаковый размер. Асцитическая жидкость светлая, опалесцирующая и не бывает геморрагической. Выражен пролиферативный процесс, ведущий к образованию спаек.