Г. Алгоритм рентгенологического исследования желудка.

1. Свод, кардиальная часть и субкардиальный отдел. Первый этап –рентгеноскопия и рентгенография, пневмогастрография, двойное контрастирование, применение фармакологических препаратов, рентгенокинематография. Снимки производят в прямой передней и задней, правой и левой передних косых проекциях при вертикальном и горизонтальном положении больного, а также в латеропозиции на левом, правом боку и на спине. Второй этап – париетография, томография, тройное контрастирование в перечисленных проекциях. Третий этап –ангиография в прямой и задней проекциях.

2. Тело синус и область угла. Первый этап –рентгеноскопия и рентгенография, рентгенокинематография в сочетании с применением фамакологических препаратов, пневмоколоно- и пневмогастрография, двойное контрастирование в передней, задней прямой, левой, правой передней косых и боковых проекциях, а также в латеропозиции на левом и правом боку. Второй этап – париетография в сочетании с томографией, рентгенокинематография в позициях, указанных выше. Третий этап ангиография в тех же проекциях.

3. Антральный, препилорический отделы и привратник. Первый этап –рентгеноскопия и рентгенография, двойное котрастирование, применение фармакологических препаратов с производством снимков в передней, задней прямой, правой передней и задней проекциях в вертикальном и горизонтальном положении пациента, в латеропозиции на левом и правом боку. Второй этап - париетография в сочетании с томографией, рентгенокинематография в позициях, указанных выше. Третий этап – ангиография в тех же проекциях.

Дифференциальная рентгендиагностика язвы желудка. Дифференциальную рентгендиагностику язвы желудка проводят со злокачественными и доброкачественными опухолями, ригидным антральным гастритом, аберрантной поджелудочной железой – хористомой (добавочная долька), безоаром, саркомой желудка, лимфогранулематозом желудка, сифилисом желудка, туберкулезом желудка, болезнью Менетрие, дивертикулом желудка, перегибом задней стенки желудка; деформацией желудка, вызванной давлением увеличенных соседних органов, забрюшинными неорганными опухолями.

4. Гастроскопия желудка.

Визуальное исследование полости желудка и различные диагностические и лечебные манипуляции, проводимые под контролем оптико-механического прибора – гастроскопа, называют гастроскопией.

В комплексе диагностических илечебных мероприятий при язвенной болезни желудка одно из ведущих мест в настоящее время принадлежит гастроскопии. Данный метод исследования позволяет улучшить диагностику язв различной локализации, провести наблюдение в динамике за процессом заживления, выявить сопутствующие поражения слизистой желудочно-кишечного тракта (гастрит, эрозии, язву 12-перстной кишки и т.д.) и их взаимоотношение с основным процессом, а также провести дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных изъязвлений. Все эти вопросы обретают особо важное значение для хирургической клиники при определении показаний к хирургическому лечению больных и выборе метода операции.

Гастроскопия назначается для уточнения диагноза язвенной болезни, при подозрении на новообразование желудка, перерождение язвы или полипа, для диагностики острых гастродуоденальных кровотечений и перфораций.

Гастроскопия противопоказана при общем тяжелом состоянии организма, при недостаточности сердца и легких, гипертонической болезни III стадии, распространенном атеросклерозе, аневризме аорты, поражении гортани и пищевода, гемофилии.Также противопоказанием к гастроскопии является подозрение на инфекционное заболевание (фиброскоп не стерилизуют).

Гастроскопия выполняется по общепринятой методике и положении больного на левом боку, Премедикацию проводят за 20-30 минут до обследования введением 2% раствора промедола. Анестезию глотки выполняют распылением раствора дикаина 1% 0,5-1,0 мл. Используются фиброгастроскопы японской фирмы « Olympus».

Трактовка визуального гастроскопического исследования.

Эндоскопическая картина перфоративной язвы характеризуется отсутствием дна язвы, отвесными белесоватыми краями и наличием признаков острого воспалительного процесса вокруг ( язва, ограниченная ригидными каллезными краями, имеет форму цилиндра или усеченного конуса с широким основанием, обращенным в просвет органа; она может быть заполнена кусочками пищи и грязно-серым некротическим налетом).

Во время кровотечения дно язвы заполнено темными или свежими сгустками, из под которых может подтекать кровь. Кровоточат при острой язве чаще ее края. Если осмотр стенок желудка затруднен из-за наличия в их просвете крови или другого содержимого, то можно промыть желудок холодной водой через биопсийный канал фиброскопа. Следует прицельно промыть и место кровотечения.

Синдром Маллори-Вейса – частая причина кровотечений. Эндоскопически определяется продольно расположенная трещина слизистой оболочки кардиального отдела желудка. Трещина чаще всего локализуется по малой кривизне и на задней стенке и начинается сразу же ниже зубчатой линии. Вид трещины зависит от времени, которое прошло после ее возникновения. Сразу же после возникновения кровотечения определяется разрыв слизистой оболочки разных размеров (от 0,5 до 2 см) с остроконечными углами и краями. Трещина заполнена сгустками крови. Края рваные, имбибированы кровью, багряно-красного цвета.Трещина (ы) расположены параллельно складкам. При более поздней эндоскопии трещина преобретает вид продольного поверхностного укрытия язв, заполненного фибрином. Края умеренно воспалены с тотечными геморрагиями. В этой стадии течения синдром Маллори-Вейса отличается от язвы отсутствием инфильтративного вала, конвергенцией складок и деформацией окружающей слизистой оболочки. При исследовании в более поздний срок в области трещины сохраняется овальный или линейный участок, покрытый молодым эпителием.

Во время обострения заболевания язва желудка овальной или круглой формы, покрыта желтоватым налетом за счет фибринозных наслоений. По периферии язвы равномерно выражен валик, образованный гиперимированной отечной слизистой оболочкой.

В стадии заживления воспалительные изменения по краям язвы уменьшаются, вследствие чего валик сглаживается и язва становится более поверхностной. Дно очищается от налета.

При рубцевании язвы определяется участок гиперемированной слизистой с втяжением стенки желудка за счет рубцовых изменений.

Типичная хроническая язва желудка выглядит как дефект тканей овальной, круглой неправильной формы с четкими равномерно утолщенными краями, гладким малозернистым дном, покрытым желтовато-серым налетом.

Кровоточащая хроническая язва может быть заполнена большими сгустками, которые не кровоточат, или – рыхлым ярким сгустком с подтеканием крови из под него. При отмывании сгустков на дне хронической язвы определяются один или несколько тромбированных или кровоточащих сосудов.

При пенетрации язвы желудка в соседний орган, последняя носит кратерообразный характер, что в сочетании с изменением слизистой вокруг и как бы неподвижностью ее вследствие перипроцесса, является вторичным эндоскопическим признаком пенетрации язвы.

При протекании язвенной болезни желудка на фоне поверхностного или атрофического гаситрита язвы желудка плоские, а воспалительные изменения слизистой оболочки вокруг язва практически отсутствуют.

При плоских язвах, расположенных на малой кривизне, имеет место изменение рельефа слизистой за счет рубцовой деформации его. При этом язва утолщается, дно покрывается грануляциями, уменьшается воспалительный вал слизистой вокруг, с краев язвы появляются грануляции и эпителизация.

Симптоматические или гормональные язвы, отличаются правильной круглой формой и количеством (всегда несколько). Располагаются группами, дно их плоское, покрыто рыхлым фибринозным налетом. Края симптоматических язв плоские, почти не выходят за контур слизистой оболочки и имеют круглую форму. Воспалительные явления на краях язвы почти отсутствуют, отмечается их отек на фоне неяркой гиперемии слизистой. Кровотечение наблюдается с краев язвы.

Эрозии слизистой желудка бывают полными и неполными, могут локализоваться по отдельности, локально или диффузно по всей поверхности. Неполные эрозии имеют вид мелких (0,1-0,5 см) полигональной формы поверхностных дефектов слизистой оболочки, покрытых пленками чистого белесоватого фибрина или гематиновыми бурыми корочками, которые трудно отмываются, оголяя яркую кровоточащую грануляционную ткань или поверхность. Располагаясь группами, сливаясь вместе, эрозии образовывают участки, покрытые язвами, которые трудно дифференцировать с поверхностными язвами. Эрозии располагаются на фоне геморрагий слизистой желудка, отдельные из них имеют вид точечных петехиальных геморрагических язв, покрытых корочкой.

Полные эрозии располагаются на подушечкоподобной, отечной воспаленной основе, которая возвышается над уровнем слизистой оболочки. На высоте кровотечения определяются «потоки крови», которые тянутся от отдельных эрозий в виде ниток или корочек бурого гематина. Реактивный эрозивный гастрит на фоне обостренной хронической язвы часто является первоисточником кровотечения. Основную роль в проведении дифференциального диагноза между язвами и эрозиями является гистологическое исследование.

Особенно важное значение отводится гастроскопии в определении доброкачественности язв желудка и в ранней дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных изъязвлений.

В отличие от доброкачественного изъязвления, малигнизирующая язва приобретает неправильную форму. Ее дно становится неровным, по краям появляется бугристость, возникают полиповидные разрастания. Наблюдается диффузная инфильтрация стенки желудка на месте поражения.

Рак желудка занимает третье место по частоте кровотечений.

Различают следующие разновидности рака желудка: экзофитный (растущий в просвет желудка), эндофитный (инфильтрирующий стенку) и смешанный (экзофитно-эндофитный).

При экзофитном росте опухоль может иметь вид бляшки, продолговатого полиповидного разрастания либо грибовидную форму на широком основании. Опухоль обычно красного либо серовато-желтого цвета. Имеет бугристую поверхность и отграничена от окружающей слизистой оболочки. В ряде случаев на вершине опухоли образуется легко кровоточащее изъязвление, покрытое налетом. К экзофитным формам рака желудка относят: бляшковидную форму(отражает раннюю стадию опухоли), полиповидную (грибовидную, капустообразную) и блюдцеобразную ( чашеобразную).

Эндофитный рак, распологаясь в подслизитом слое, характеризуется инфильтративным ростом. Различают инфильтративно-язвенную и диффузную его формы. При инфильтративно-язвенном росте на фоне очагового утолщения стенки желудка располагается язва с неровными приподнятыми краями и бугристым дном. Отсутствует четкий периферический вал слизистой оболочки, который наблюдается при язвенной болезни желудка. По периферии раковой язвы слизистая оболочка желудка бледная, с ригидными складками, которые обрываются по краям язвы и не расправляются при наполнении желудка воздухом.

Для диффузной формы опухоли характерно отсутствие четких границ. Инфильтрат белесовато-серого цвета образует как бы выпуклость. Поверхность его неровная, складки слизистой оболочки ригидны, не расправляются, перистальтические волны на этом месте отсутствуют. Наиболее часто встречается подслизистый (субмукозный) вариант роста опухоли: слизистая оболочка в зоне поражения выступает в просвет желудка за счет подслизистой инфильтрации и утолщения стенки желудка. Складки слизистой оболочки массивные, расширены, сглажены, рисунок их нарушен. Цвет серо-розовый, тусклый. Стенки желудка ригидны, при инструментальной пальпации неподвижны, Это, а также отсутствие обычно наблюдаемого лакового блеска слизистой оболочки придает ей безжизненный вид.

Плоскостелющаяся форма рака желудка отличается скудностью макроскопических проявлений, что создает большие сложности при диагностике. При гастроскопии определяется плоский, сглаженный, несколько западающий по сравнению с окружающей слизистой оболочкой участок. К этой зоне могут конвергировать складки слизистой оболочки. Они заканчиваются у опухолевого участка некоторым утолщением. Участок опухолевого поражения представлен сглаженными складками (они могут отсутствовать). В зоне опухоли в ряде случаев может отмечаться отек слизистой оболочки, имеющий бархатистую поверхность. При инструментальной пальпации выявляется ригидность тканей. Слизистая оболочка в зоне поражения бледная или гиперемированная, тусклая. Перистальтика здесь замедлена или отсутствует.

Смешанная форма рака желудка включает в себя опухоли, характеризующиеся сочетанием экзофитного и инфильтративного компонентов.В последнее время считается, что смешанные формы рака являются переходными – фазой превращения экзофитного рака в инфильтративный, а следовательно, и фазой дальнейшего прогрессирования опухоли.

К доброкачественным неэпителиальным опухолям относятся: лейомиомы, фибромы, невриномы и сосудистые опухоли.

Лейомиомы. При эндоскопическом исследовании выявляется одиночное, выбухающее в просвет желудка опухолевое образование круглой или полусверической формы с гладкой поверхностью и ровными контурами. Границы опухоли определяются визуально достаточно четко. Поверхность опухоли может быть несколько волнистой (мелкобугристая). При небольших новообразованиях слизистая оболочка плавно переходит со стенки желудка на опухоль, как бы накрывает ее. При опухолях диаметром 4 см и более сантиметров в диаметре слизистая оболочка растягивается, истончается и за счет нарушения кровообращения приобретает белесоватость.

Фибромы. Распространяясь интрамурально и экзогастрально, фибромы вызывают выбухание и деформацию складок слизистой оболочки желудка. В связи с преобладанием в строме опухоли соединительной ткани они имеют плотную консистенцию.

Невриномы чаще распологаются эндогастрально (60%), реже в субсерозном слое и редко – в мышечном. Они имеют все эндоскопические признаки доброкачественных неэпителиальных новообразований, плотную консистенцию, примерно в половине случаев изъязвлены.

Сосудистые опухоли. Развиваясь в субмукозном слое стенки желудка, эти опухоли, включающие в себя гемангиомы (простая, кавернозная, смешанная), лимфангиомы, а также особую группу – гломические опухоли, имеют во многом сходную эндоскопическую картину, несмотря на гистологические различия. Обычно они представляют собой опухолевый узел с четкими ровными контурами, гладкой или мелкобугристой поверхностью, иногда имеют дольчатое строение. Цвет слизистой оболочки над ними то ярко-красный, то синюшный, местами она бледная, что зависит от глубины залегания опухоли, степени развития и наполнения сосудов кровью. Основание опухоли широкое. Подвижность ограниченная: образование смещается вместе с окружающими тканями. Слизистая оболочка над гемангиомами часто изъязвляется. Диаметр язв колеблется от 0,5 до 3 см. Дно их покрыто некротическим налетом. В ряде случаев язвы через свищевой ход сообщаются с полостью рассада в экзогастрально расположенном опухолевом узле.

Значительные трудности для эндоскопического исследования представляют опухоли, распологающиеся интрамурально или экзогастрально. В подобных случаях наблюдается картина сдавления желудка извне. При сдавлении из вне: 1) границы выступающего в просвет участка стенки желудка нечеткие, в виде пологого ската; 2) не отмечается изменений слизистой оболочки в зоне деформации ; ее цвет, подвижность и другие признаки не отличимы от таковых в других, неизмененных отделах желудка.

Злокачественные неэпителиальные опухоли желудка.

К злокачественным неэпителиальным опухолям желудка относится эндоскопическая семиотика сарком желудка.

При саркомах желудка, выбухающих в просвет органа, эндоскопически выявляются изменения слизистой оболочки желудка. Опухоль располагается на широком основании, имеет вид округлого или конусовидного, неправильной кофигурации образования, выступающего в просвет желудка, Поверхность ее неровная и бугристая. Слизистая оболочка над ней истончена, сглажена, белесая в центре и гиперемирована по периферии, разрыхлена, легко ранима при инструментальной пальпации. На вершине опухолевого узла отмечаются изъязвления, некроз. Форма язв неправильная. Края неровные, приподнятые и нависающие.

Саркома бляшковидной формы в отличие от полиповидной имеет вид одного или нескольких небольших (диаметр 4-5 см) выбуханий на слизистой оболочке. Такие образования раполагаются на широком основании и эндоскопически напоминают утолщенный полип. Особенностью бляшковидной формы является множественность поражения с мелкоточечными эрозиями. Цвет опухоли багрово-бурый с белесоватыми включениями и участками некроза.

Если опухоль имеет вид отдельных зернистых утолщений, то визуально напоминает очаговую гиперплазию слизистой оболочки желудка.

Инфильтративная форма сарком желудка, в частности бугристо-инфильтративная, характеризуется разрушенной слизистой оболочкой, отсутствием ее складчатости и рельефа на значительном протяжении. Обычно представлена одним или несколькими подслизисто расположенными узлами, сливающимися между собой. Видимая граница здоровой и пораженной слизистой оболочки практически отсутствует.

Плоскоинфильтративная форма характеризуется некоторой выпуклостью слизистой оболочки на пораженном участке с неровной, несколько узловатой поверхностью серовато-белого цвета, имеет неподвижный, как бы застывший вид. Складки слизистой оболочки гиперемированы, рыхлые, сочные, при инструментальной пальпации легко травмируются и кровоточат.

Саркому желудка необходимо дифференцировать от пептической язвы, язвенной формы рака, болезни Менетрие. Эндоскопическая дифференциация сарком желудка основана на оценке совокупности изменений слизистой оболочки желудка: 1) обнаружение одного или нескольких опухолевых образований в желудке, определении формы и характера роста новообразования, его размеров; 2) оценке состояния слизистой оболочки желудка ( выраженности инфильтрации, перестройки рельефа), обнаружении и микроскопической оценке характера эрозивных и язвенных изменений; 3) определении функциональных нарушений стенки желудка в зоне выявленной патологии.

К редкому и труднодиагностируемому виду сарком желудка относят гематосаркому, которую необходимо дифференцировать с лейомиосаркомой, нейросаркомой и фибросаркомой. Последние развиваются в более глубоких слоях стенки желудка исклонны к интрамуральному или экзогастральному росту. Гематосаркома может быть представлена: узлами выбухающей формы, узлами выбухающей формы с инфильтрацией подслизистого слоя и только одной инфильтрацией подслизистого слоя, которая представлена утолщенными, расширенными складками слизистой оболочки, которая меняет ее рельеф. При инфильтративной форме опухоли характерные для данной патологии множественные эрозии и язвы носят поверхностный характер. Такими же могут быть дефекты слизистой оболочки и при выбухающей форме опухоли, изъязвления имеют большие размеры и возвышающиеся плотной консистенции края.

Подслизистое расположение саркомы является принципиальным ее отличием от рака желудка. Однако, если слизистая оболочка поражена как в одном, так и в другом случаях, то дифференциальная диагностика затруднена. Поэтому, следует учитывать: 1) при саркоме изъязвления множественные, неправильной формы, неглубокие, а при раке язва одиночная; 2) при саркоме край язвы острый, определяется четко, отсутствует окружающий язву вал, наблюдаемый при раке; 3) при саркоме отмечается сохранность слизистой оболочки до самого края язвы, чего нет при раке.

Важным дифференциально-диагностическим тестом для определения отличия гематосаркомы от инфильтративного рака желудка является несоответствие степени выраженности опухолевых проявлений и функциональной способности стенок желудка. Доброкачественные язвы от саркоматозных отличают большая глубина, правильные очертания, более выраженные реактивные изменения по краю язвы (отек, утолщенные края, гиперемия и т.д.).

Для окончательного диагноза в каждом отдельном случае показана гастробиопсия.