В. Дополнительные методики.

Пневмогастрография в сочетании с пневмоколонографией. В просвет желудка вводят воздух или газообразную смесь, а с помощью баллона Ричардсона нагнетают воздух в толстую кишку. Методика может дать ценную информацию о размерах, форме и распространении опухоли, а также позволяет получить более точное определение эластичности или ригидности стенки желудка, чем при основных рентгенологических методиках.

Сочетание двойного контрастирования желудка ( введение 30-50 мл бариевой взвеси) и инсуфляция газом толстой кишки. Описанный прием помогает получить сведения о пневморельефе тех отделов желудка, которые прилежат к толстой кишке. Наиболее оптимальными позициями являются передняя прямая, правая и левая передние косые в вертикальном и горизонтальном положении больного, а также исследование в латеропозиции.

Париетография (относится к методике двойного контрастирования). Методика введения газа (кислород или закись азота) в брюшную полость, воздуха или газообразной смеси в просвет желудка. Это исследование производят при опухолях желудка, требующих уточнения локализации и степени распространения внутри органа и за его пределами.

Методика тройного контрастирования. Завершающим этапом париетографии является тройное контрастирование. Сущность его заключается в том, что после полипозиционной рентгенографии в условиях двойного контрастирования, а в некоторых случаях после париетотомографии, больной принимает 2-3 глотка бариевой взвеси. Так же, как при двойном контрастировании, его укладывают на кушетку и предлагают медленно поворачиваться на спину, левый и правый бок, а затем вновь приступают к рентгенографии в соответствующих позициях. Методика улучшает условия изучения внутренней поверхности желудка. Тройное контрастирование сочетают с послойным исследованием.

Париетотомография – томография в сочетании с париетографией. Эту методику применяют для полного представления о состоянии стенок желудка в области малой и большой кривизны. Глубина томографических слоев зависит от локализации опухоли в желудке и объема исследуемого. Для томографии тела желудка рентгеновскую трубку центрируют на наружный край левой прямой мышцы живота на 1-2 см выше пупка. При томографии антрального отдела, трубку центрируют на внутренний край правой прямой мышцы живота.

Исследование желудка с применением фармакологических препаратов. Изучение сочетают с применением фармакологических препаратов, к которым относятся вещества, усиливающие тонус и моторику (морфин, ацеклидин, прозерин) или угнетающие ее (атропин, метацин, бускопан, аэрон, нитроглицерин). Морфин вводят под кожу в количестве 0,5-1% раствора или внутривенно 0,5 – 0,25 мл той же концентрации. При внутривенном введении препарат дает более быстрый и выраженный диагностический эффект с минимумом побочных действий. После инъекции морфина исследование уже заполненного бариевой взвесью желудка начинают через 10-15 мин.. Действие морфина приводит к повышению тонуса желудка, стимуляции перистальтики в зонах, подозрительных на опухоль. Показаниями для «морфиновой пробы» являются трудности дифференциальной диагностики инфильтративной формы рака, воспалительных процессов слизистой оболочки желудка. Ацеклидин применяют в виде подкожных инъекций в дозе 0,5-1 мл 0,2% раствора. Исследование начинают через 10-15 мин.

При изменениях пищеводно-желудочного перехода, антрального и препилорического отделов и привратника, различного рода деформациях желудка применяют атропин, метацин, аэрон, нитроглицерин и другие препараты холинолитического ряда Атропин вводят подкожно в количестве 1-1,5 мл 0,1% расвора или внутривенно в количестве 0,5-0,75-1 мл тойже концентрации. Метацин применяют в виде подкожных инъекций в дозе 2-4 мл 0,1% раствора. Введению атропина и метацина предшествует общепринятое рентганологическое исследование. Сразу же после инъекции препаратов больной получает дополнительную порцию контрастного вещества и исследование повторяют через 10-15 мин. Показания к применению этих препаратов определяются во время рентгенологического исследования желудка. Например, при спазме привратника или каскадообразной деформации желудка больному дают 2 таблетки аэрона или 0,5 таблетки нитроглицерина под язык и через 10- 15 – 20 мин. после их всасывания продолжают исследование.

Рентгенологическое исследование с применением фармакологических препаратов может быть одноразовым или многократным. Многократное применение необходимо для создании кумулятивного эффекта препарата, который вызывает функциональные сдвиги в организме. Например, атропинизация в течении 10- 14 суток при спазме пищеводно-желудочного перехода, спазме привратника, прием но-шпы с этой же целью с последующим исследованием в динамике.

Применение фармакологических препаратов должно сочетаться с обычным рентгенологическим исследованием желудка и может проводиться с пневмогастрографией (зондовой, беззондовой), париетографией, ангиографией. Показаниями к применению того или иного препарата являются трудности дифференциальной диагностики рака желудка и неопухолевых заболеваний, а также опухолей и опухолевидных образований смежных органов.

Рентгеновская компъютерная томография позволяет послойно визуализировать стенку желудка и дифференцировать структуру ткани. Ее роль в диагностике заболеваний желудка общепризнанна. Принцин рассматриемого метода диагностики заключается в том, что вращающийся вокруг тела больного источник рентгеновских лучей производит многократное исследование из различных точек окружности, передает на детектор полученные данные, которые преобразуются в электрические импульсы и закладываются в память компъютера. Обработанные данные воссоздают на экране дисплея «срез» части тела или органа. Полученная информация параллельно может записываться и фотографироваться. Однако, доровизна аппаратуры, малое количество приборов, а также наличие лучевой нагрузки на пациента значительно ограничивает ее возможности.

Ангиография. То обстоятельство, что кровоснабжение желудка осуществляется из 6 источников (левая желудочная, правая желудочная, желудочно-двенадцатиперстная, левая желудочно-сальниковая, правая желудочно-сальниковая, короткие желудочные артерии), существенно усложняет ангиографическое исследование. Контрастирование указанных сосудов возможно при селективной катетеризации чревной артерии или непосредственно желудочных артерий. Катетеризация чревной артерии осуществляется через брюшную аорту с помощью специального катетера. Вначале катетер пункционно (по Сельдингеру) вводится в бедренную артерию, а затем через подвздошные артерии в брюшную аорту до уровня диафрагмы. Устье чревной артерии отыскивают по левой переднее-боковой поверхности брюшной аорты на уровне ХII грудного позвонка. После введения катетера в устье чревной артерии и некоторого продвижения вперед ( на 1- 1,5 см) осуществляют контрастирование кровеносных сосудов, отходящих от чревного ствола – селезеночной, общей печеночной и левой желудочной.

Для контрастирования сосудов применяют трийодированные водорастворимые препараты (верографин, уротраст). Всего вводят 35- 40 мл 60-80% раствора контрастного вещества со скоростью 10-15 мл в 1 с. Спустя 2 с. после начала введения контрастного вещества производят первый снимок, а затем 3- 4 снимка с интервалом в 1 с и еще 3 снимка с промежутком в 2 с в конце серии. На ангиограммах получают артериальную, капиллярную и венозную фазы кровонаполнения печени, селезенки, поджелудочной железы и желудка.

Ангиография желудка в условиях фармакологического воздействия на сосуды брюшной полости: 1) За 30 мин. до начала исследования больному вводят антигистаминовый препарат, а затем подкожно гистамин в дозе 0,04 мл на 1 кг массы. Далее накладывается пневмоперитонеум и дается газообразующая смесь. Спустя 30 мин после введения гистамина производится целиакография; 2) Внутриартериально через катетер, введенный в чревную артерию вводится 0,5 мл 1% раствора гистамина и через 1 мин производится целиакография. В просвет желудка предварительно нагнетается 300-350 мл воздуха. На полученных рентгенгограммах отображаются сосуды вплоть до 4-5-го порядков ветвления, а в капиллярную фазу определяется слизистая оболочка желудка.

Суперселективная ангиография желудка. Для этого вида ангиографии желудка используют специально отмоделированный катетер типа «Кобра», которым можно катетеризировать левую желудочную, желудочно-двенадцатиперстную и правую желудочно-сальниковую артерии. Доза контрастного вещества при этом виде ангиографии уменьшается до 10-15 мл, программа серийных снимков остается прежней.

Ангиографическое исследование желудка показано в случаях трудностей диагностики и уточнения степени распространения опухолевого процесса на соседние тканевые структуры и органы.

Рентгенокинематография. Сущность метода: исследование больного начинают с общепринятого полипозиционного телевизионного просвечивания, в процессе которого производят ренгенографию, а на определенных этапах –киносъемку.