3. Рентгенологичекские методы исследования желудка.

Рентгенологический метод является одним из основных (наряду с фиброгастроскопией) в диагностике заболеваний желудка вообще и язвенной его болезни в частности.

А. Обзорная рентгеноскопия органов грудной и брюшной полостей. Исследование начинают с обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей. Ориентировачный просмотр помогает определить размеры печени, селезенки, высоту стояния куполов диафрагмы, свободного газа в брюшной полости, деформацию позвоночного столба, наличие обызвествлений, конкрементов, свободного газа в брюшной полости, размеры и форму газового пузыря желудка, дополнительные тени на его фоне, положение, размеры газовых пузырей и горизонтальные уровни жидкости по ходу тонкой и толстой кишок.

Трактовка результатов обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей при перфоративных язвах желудка и 12-перстной кишки. При перфоративной язве желудка и 12-перстной кишки рентенологическа диагностика заключается в основном в обнаружении свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеума). Под диафрагмой чаще справа при обследовании больного в положении стоя или под передней и боковой брюшной стенкой в положении больного на спине или на боку появляется серповидное просветвление (симптом Жобера). Этот симптом отмечается лишь у 70-75% больных. Это объясняется трудностью выявления небольшого количества газа при малых размерах перфорационного отверстия, закупоркой отверстия желудочным содержимым или прилегающим органом, а также наличием у ряда больных перипроцесса с большим количеством спаек (прикрытая перфорация). Наличие газа под левым куполом диафрагмы чаще всего наблюдается при перфорации большой кривизны желудка и трактуется как « феномен Юдина».

Наличие газа под диафрагмой может симулировать интерпозиция толстой кишки (симптом Челаидити). Для избежания ошибки, необходимо исследовать больного в различных положениях. При наличии свободного газа под диафрагмой после изменения положения больного полоска газа соответственно смещается, чего не наблюдается при интерпозиции кишки.

При отсутствии симптомов пневмоперитонеума применяют специальные мотоды исследования: пневмогастрографию, исследование желудка с водорастворимыми контрастными веществами и методику двойного контрастирования.

Пневмогастрография заключается во введении через зонд в желудок 400-600 см³ кислорода или обычного воздуха (проба Хеннельта). Воздух вводится при помощи зонда (после введения зонд перекрывается зажимом) или во время гастроскопии, через гастроскоп или дуоденоскоп. Проходя через перфорационное отверстие, воздух скапливается под печенью или диафрагмой, вследствии чего наблюдается характерная ренгенологическая картина.

Б. Рентгенологическое исследование желудка с его контрастированием

После проведения обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей приступают к общепризнанной методике контрастирования желудка бариевой взвесью в различных проекциях. После первого глотка контрастного вещества пальпаторно с особой тщательностью исследуют складки слизистой оболочки желудка выявляя их возможные варианты, трансформацию в динамике и при перистальтике, а также видоизменение складок, связанное с переменой положения тела больного.

С помощью дозированной компрессии и пальпации при различной степени наполнения желудка учитывают такие признаки, как ригидность и обрыв складок слизистой оболочки, симптом одиночной расширенной складки, конвергенция, наличие длительно определяемых и несмываемых пятен на фоне рельефа слизистой оболочки.

При обследовании детей грудного возраста, лиц с аномалиями развития, а также больных в раннем послеоперационном периоде иногда прибегают к искусственому контрастированию слизистой оболочки с помощью йодсодержащих веществ ( уротраст, верографин, билигност) из расчета 20-40 мл на 60-100 мл воды. Наполнение бариевой взвесью ( в ряде случаев двойной порцией) позволяет определить форму, анатомические соотношения, смещаемость желудка,его контуры, отсутствие или наличие деформаций, циркуляторные или краевые дефекты наполнения, характер эвакуаторно-моторной функции.

Обязательным условием является полипозиционное исследование желудка, включающее ортоскопию (вертикальное положение пациента), трохоскопию (горизонтальное положение пациента при заднее-переднем или переднее-заднем ходе луча), латероскопию (положение пациента на боку при заднее-переднем ходе луча, спине и животе при фронтальном ходе луча).

Полипозиционное исследование в указанных положениях предусматривает также различную степень поворотов, изгибов, наклонов тела больного для выбора оптимальных проекций с целью производства снимков.

Форма нормального желудка в рентгенологическом изображении напоминает чаще всего крючок или рог, хотя в зависимости от тонуса желудка, степени его наполнения, величины внутрибрюшного давления может быть значительно разнообразной. В зависимости от степени патологического процесса при язвенной болезни желудка форма его претерпевает изменения от незначительных до резко выраженных. На изменение формы желудка влияет пенетрация язвы в окружающие органы, перигастрит.

При рубцовых изменениях на почве язвенной болезни могут возникнуть различные деформации желудка. При нормальной перистальтике возникают волны средней глубины, проявляющиеся 2-3 втяжениями по большой кривизне, продвигающимися в дистальном направлении и дающие выраженную отшнуровку антрального отдела.

При наличии достаточно активной перистальтики желудка не во всех случаях может происходить полноценное опорожнение органа. Небольшая амплитуда перистальтических волн, редкое их возникновение имеет место при гипотонии желудка или стенозе выходного отдела в стадии декомпенсации.

Немаловажное значение имеет рентгенологическое исследование рельефа слизистой оболочки желудка. Нормальная слизистая характеризуется изменчивостью рельефа, чего не бывает при патологических изменениях. При язвенной болезни желудка из-за наличия хронического гастрита рельеф слизистой оболочки рентгенологически представляется значительно измененным.

Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка при язвенной болезни не только носит причинный характер, но и существенно отражается на клинических проявлениях заболевания. Состояние данной функции желудка учитывается не только при выборе оптимального метода оперативного лечения, но и служит одним из критериев оценки его результатов при желудочных язвах.

Эвакуаторная функция желудка при его язвенной болезни (не учитывая язвы привратника) существенных изменений не претерпевает и чаще всего характеризуется как нормальная, хотя в ряде случаев может быть и замедленной.

Современная рентгендиагностика дает возможность распознавания язвы желудка в 95-97% случаев. Рентгенологические признаки язвы желудка принято делить на косвенные и прямые.

Косвенные или непрямые признаки (изменения тонуса, эвакуации, болевая чувствительность и др.) не являются характерными для язвы и могут иметь место и при многих других заболеваниях.

Общеизвестным и самым достоверным рентгенологическим признаком язвы желудка является язвенная «ниша» (симптом Гаудека). Последняя представляет собой дефект внутренней поверхности стенки желудка различной величины и глубины и чаще всего имеет кратеробразную форму, но может быть остроконечной или плоской с широким основанием. При пенетрации язвы в соседние органы «ниша» находится на некотором расстоянии от стенки желудка и обычно соединяется с желудком каналом. Чем больше «ниша» и чем дальше она отстоит от стенки желудка, тем больше данных за пенетрацию. Нередко вокруг язвенной «ниши» рельеф слизистой оболочки представлен конвергирующими к ней складками. Вокруг язвы часто определяется воспалительный вал, из-за чего « ниша» выглядит более глубокой, чем в действительности. Также к рентгенологическим симптомам язвы желудка относится втяжение контура большой кривизны ( симптом указующего перста). Язва желудка, как правило, бывает одиночной и располагается на малой кривизне или смежных с ней участках передней или задней стенок желудка.

Обобщая вышеизложенное, язва желудка характеризуется следующими достоверными рентгенологическими признаками: наличием «ниши», конвергирующими к ней складками, воспалительным валом вокруг язвы и втяжением контура большой кривизны ( симптом указующего перста).

Контрастная рентгеонография желудка позволяет оценить его моторно-эвакуатор-ную функцию на предмет выявления стеноза выходного его отдела или гастростаза (осложнение в послеоперационном периоде, чаще после двухсторонней стволовой или двухсторонней селективной ваготомий). Для этой цели используется общепризнанная рентгенологическая классификация Линденбратена, при которой: I стадия стеноза – стадия компенсации, при которой имеет место задержка бариевой суспензии в полости желудка в течении 6 – 12 часов, II – субкомпенсации задержка до 12 – 24 часов, III – декомпенсации, задержка свыше 24 часов.

При исследовании желудка с водорастворимыми контрастными веществами суспензию бария сульфата не применяют, так как ее проникновение в брюшную полость вызывает образование плотных, труднорастворимых конгломератов. Применяют водорастворимые контрастные вещества ( кардиотраст, гипак, урографин, гастрографин и др.) в количестве 40-60 мл.При небольших размерах перфорационного отверстия и значительных рубцовых сращениях может отмечаться минимальный выход контрастного вещества в виде появления небольшого «усика» (« симптом усика»).

При методике двойного контрастирования, после предварительного удаления желудочного содержимого тонким зондом, вводят 400-600 см³ воздуха и 40-60 мл водорастворимого контрастного вещества. Это позволяет обнаружить не только свободный газ в брюшной полости, но и выход контрастного вещества за пределы органа на уровне перфорации.