3. При неопухолевых (воспалительных) заболеваний тк.

К наиболее часто диагностируемым патологиям неопухолевого генеза ТК относятся следующие заболевания: неспецифический язвенный колит, болезнь Гиршспрунга, дивертикулез ТК.

При рентгенологическом исследовании НЯК методом двойного контрастирования (ирригоскопия) определяются следующие признаки: быстрое заполнение и ускоренная эвакуация (бариевой взвеси) из пораженного участка; уменьшение просвета кишки; отсутствие гаустрации и контура; появление густо расположенных ниш и двойного контура; при хроническом течении: пораженная часть кишечника укорочена, сужена и ригидна, имеется множество краевых и центральных дефектов наполнения, контуры ровные, гаустрация отсутствует.

При ренгенологическом исследовании пораженного кишечника при болезни Гиршспрунга определяется сужение в прямой кишке или ректосигмоидном отделе и расширение вышележащих отделов ТК.

При ирригоскопии дивертикулы ТК определяются в виде округлой формы депо бариевой взвеси, выходящих за пределы кишки; при двойном контрастировании остающиеся туго заполненные дивертикулы хорошо видны на фоне рельефа слизистой оболочки; при дивертикулите, характерным рентгенологическим симптомом является наличие остроконечных выступов, напоминающих зубья пилы; имеются спазм кишки и сужение пораженного участка; наблюдается постепенный переход от неизмененного отдела к пораженному участку ТК; внутрикишечный абсцесс определяется в виде четко отграниченного дефекта наполнения с сохраненным над ним рельефа слизистой оболочки; при свищах определяются узкие ходы, располагающиеся вне просвета кишки и сообщающиеся с ее просветом.

4. При опухолях тощей и подвздошной кишок.

Злокачественные опухоли тощей и подвздошной кишки составляют 3% всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Среди злокачественных опухолей рак и саркома встречаются чаще других новообразований.

Экзофитный тип роста опухоли характеризуется округлой формы дефектами наполнения с деформацией складок слизистой оболочки и ригидностью стенок кишки. На том участке, где локализуются экзофитные опухоли тощей или подвздошной кишки, перистальтика кишечной стенки не прослеживается при сохранении ее подвижности. При прогрессировании опухолевого роста – рентгенологически проявляется почти полной неподвижностью пораженных петель тонкой кишки.

Эндофитный, инфильтрирующий тип роста проявляется циркулярным сужением просвета тощей или подвздошной кишки на ограниченном участке. Зона инфильтрации располагается асимметрично по отношению к оси кишки, наблюдается обрыв и деструкция складок слизистой оболочки на границе сужения. Нарушение проходимости кишки приводит к образованию пристеночного расширения проксимально расположенных петель кишки.

Саркомы тощей и подвздошной кишки развиваются у лиц в возрасте до 40 лет. Экзоинтестинальные саркомы рентгенологически – образуют краевой дефект наполнения или обширные изъязвления опухоли.

Эндоинтестинальные саркомы характеризуются дефектом наполнения в просвете кишки, контуры дефекта четкие и ровные. Просвет кишки может быть растянут опухолевым узлом, превышающим диаметр неизмененной части кишки.

Лимфосаркома характеризуется расширением просвета кишки с краевым дефектом наполнения на фоне рельефа слизистой оболочки, расширение складок слизистой оболочки, отсутствие перистальтики в зоне поражения.

Инфильтрирующие формы саркомы могут быть узелково-полиповидными или язвенно-инфильтративными. Диагностика инфильтрирующих форм опухолей наиболее затруднительная. Узелковые и полиповидные инфильтративные поражения рентгенологически представляют собой множественные краевые или центральные мелкие дефекты наполнения, отмечаются расширение просвета кишки, нарушение перистальтики, ригидность складок слизистой оболочки, принимающих стойкое поперечное направление. Язвенно-инфильтриру-ющее поражение – проявляется чередованием суженных участков кишки за счет инфильтрации саркоматозной тканью с участками расширения. Язвенные ниши при саркомах тонкой кишки имеют большую протяженность и диаметр, часто превышающий в 2-3 раза обычный просвет непораженного сегмента тонкой кишки.

Функциональные признаки злокачественных опухолей тонкой кишки: замедление продвижения контрастной взвеси по тонкой кишке, запаздывание заполнения слепой кишки и замедленное опорожнение тонкой; при расположении стенозирующей опухоли в начальных петлях тощей кишки наблюдаются расширение просвета двенадцатиперстной кишки, антиперистальтика и обратное поступление контрастной взвеси в желудок.

Доброкачественные опухоли тощей и подвздошной кишки.

Рентгенологические признаки доброкачественных опухолей тощей и подвздошной кишок обусловлены типом роста новообразования –наружным или внутренним. Подслизистые опухоли проявляются дефектами наполнения округлой или продолговатой формы, имеющими четкие контуры и обычно не вызывающими деформации прилежащей слизистой оболочки. Опухоли, исходящие из подсерозного слоя тощей или подвздошной кишки, растут в сторону брюшной полости и вызывают оттеснение кишки. Для диагностики поражений тонкой кишки необходимо применить гипотоническую энтерографию.

Опухоли брыжейки тонкой кишки.

При пассаже бариевой взвеси при крупной опухоли брыжейки отмечается раздвигание петель тонкой кишки; на месте локализации опухоли определяется свободное пространство, лишенное контрастированных петель тонкой кишки, которые дугообразно окаймляют пальпируемую опухоль. При артериографии верхней брыжеечной артерии выявляется смещение сосудов в сторону опухоли. Гистологически опухоли брыжейки могут быть злокачественными (саркома, рак) и доброкачественными (липома, фиброма, лейомиома, невринома). К осложнениям, которые вызывают опухоли брыжейки тонкой кишки относятся: сдавление или прорастание опухолью брыжеечных сосудов кишечника. инфаркты и некрозы кишки с тяжелыми последствиями.

Дифференциальную диагностику опухолей тощей и подвздошной кишки необходимо проводить с болезнью Крона, с туберкулезным поражением кишки, лимфогрануломатозом тонкой кишки, с саркоидозом Бека (деформация рельефа слизисой оболочки, множественные дефекты наполнения, неровность контуров); с липоматозом, возникшим вблизи подвздошно-слепокишечной заслонки; выпадением слизистой оболочки подвздошной кишки в слепую и расширенными складками, образующими заслонку, - гипертрофия клапана, с воспалительными изменениями и рубцовыми деформациями, обусловленных патологией червеобразного отростка и постоперационными спайками.

5. При злокачественных опухолях ТК.

Для диагностики рака ТК наиболее надежным является рентгенологический метод исследования. Клиническое течение рака ТК зависит от локализации процесса, стадии, степени распространенности опухоли, общего состояния организма. Продолжительность скрытого периода болезни составляет от нескольких месяцев до года. Рак ТК делится на следующие формы: 1) Экзофитную, включающую полипоидный и блюдцеобразный рак; 2) Эндофитную, состоящую из язвенного,, язвенно-инфильтративного и диффузно-инфильтративного рака; 3) Смешанную форму ( экзофитно-эндофитную). Рак ТК диагностируют при помощи методики двойного контрастирования, позволяющей выявить важные детали, которые при тугом заполнении просвета кишки видны неотчетливо или вовсе не определяются. Оба метода ( ретроградное введение контрастного вещества и двойное контрастирование) помогают с большой точностью установить рак ТК на основании следующих рентгенологических признаков: дефект наполнения (центральный или краевой) с неровными, обрывистыми контурами, трансформация рельефа слизистой оболочки на уровне поражения, «ампутация» кишки, обрыв складок у края опухоли, наличие дополнительной тени в просвете кишки на фоне газа, наличие изъязвления в центре или по периферии новообразования, нарушение проходимости, ограничение смещаемости.

Рак правой половины кишки характеризуется наличием в просвете бугристой опухоли, с неровными подрытыми краями, наличием изъязвления, перестройкой складок слизистой оболочки вокруг. Опухоль левой половины ободочной кишки в большинстве случаев циркулярно охватывает кишку, что обусловлено инфильтративным ростом новообразования; патологический участок с неровными, обрывистыми краями оказывается циркулярно суженным.; проксимальнее просвет кишки расширен.В более поздних стадиях развития опухоли левой половины ободочной кишки бариевая взвесь не поступает ретроградно в вышележащие отделы ободочной кишки, наблюдается картина хронической, подострой или острой кишечной непроходимости.

Рак толстой кишки с преобладанием экзофитного роста на фоне газа представляется в виде тени неправильной или овальной формы с бугристой поверхностью, выступающей в просвет кишки; на поверхности опухоли определяются участки изъязвления, наполненные контрастным веществом.

Рак толстой кишки с преобладанием эндофитного компонента в условиях двойного контрастирования характеризуется наличием циркулярного сужения просвета кишки, неровностью контуров и наличием в просвете кишки опухоли, ригидностью контуров.

Опухоли ТК дают прямые и косвенные ангиографические признаки злокачественного перерождения. К прямым признакам относятся гиперваскуляризация за счет собственно опухолевых сосудов; характер васкуляризации зависит от макроскопического вида опухоли. Экзофитные злокачественные опухоли имеют повышенное кровоснабжение и отчетливо выраженную патологическую сеть сосудов. Рак толстой кишки с преобладанием эндофитного компонента на ангиограммах представлен единичными патологическими сосудами. В выраженных случаях опухолевой гиперваскуляризации новообразованная сосудистая сеть представлена хаотически расположенными, короткими, извитыми сосудами, иногда слепо заканчивающихся, с наличием перетяжек и мешковидных расширений.

Саркома толстой кишки – редкое заболевание и наблюдается в молодом возрасте. Клиническая картина сходна с таковой при раке за исключением того, что при саркоме отсутствуют признаки непроходимости. Саркома ТК характеризуется выраженным экспансивным ростом и приводит к резкому расширению просвета кишки и имеет следующие рентгенологические признаки – неровность и ригидность контура, наличие дефекта наполнения, сглаженность гаустр, отсутствие перистальтики.

При подозрении на рак прямой кишки используют методику ретроградного введения контрастного вещества. Указанная методика позволяет: констатировать наличие опухоли, уточнить форму роста опухоли, протяженность, выяснить наличие синхронных опухолей в проксимальных отделах ТК, изучить анатомические варианты сигмовидной ободочной кишки и переход процесса на окружающие ткани.

Для рака аноректального отдела (экзофитная форма) характерным является неровность, нечеткость контуров на ограниченном протяжении, перестройка рельефа слизистой оболочки, наличие «уступа», « ступеньки» на уровне верхней границы опухоли и здоровой ткани.

При раке ампулярного отдела (экзофитный тип роста) отмечается деформация кишки, ассиметрия стенок, деформация контура, обрыв его на уровне верхнего и нижнего полюсов опухоли, наличие опухолевого конгломерата на рельефе, участки изъязвления в области опухоли. Если преобладает эндофитный компонент, то в этих случаях наблюдаются циркулярное сужение просвета кишки со значительным расширением вышележащего отдела ( супрастенотическое расширение), ригидность контура, нависание в виде «козырьков» непораженных стенок над и под опухолью. При изучении пневморельефа получают картину, аналогичную таковой при раке других отделов ТК.

В целях уточнения данных пальцевого исследования применяют искусственное газовое контрастирование параректальной клетчатки. Параректопневмография помогает получить ряд дополнительных сведений, отражающих локализацию, форму, распространение опухоли за наружную поверхность стенки прямой кишки или в глубину тазовой клетчатки. Признаки, свидетельствующие об опухолевой инфильтрации в тазовой клетчатке, характеризуются прерывистостью или отсутствием полоски газа на определенном уровне. При прорастании опухолью собственной фасции прямой кишки и распространении ее на пристеночную клетчатку газ прослеживается на ретгенограммах в виде непрерывной полосы, что свидетельствует об отдалении опухолевого инфильтрата от стенок таза. Диагностическая ценность параректопневмографии значительно возрастает при сочетании ее с томографическими (КТ) исследованиями, которое дает более четкие представления об объеме, размерах и форме опухолевого инфильтрата. Для получения полного объема диагностической информации о степени распространенности опухоли на соседние органы применяют септографию, проктоцистографию, вазовезикулографию.

При септографии осуществляют одномоментное раздувание газом мочевого пузыря, влагалища и прямой кишки, определяя связь опухоли прямой кишки с мочевым пузырем и влагалищем на основании таких рентгенологнических симптомов, как неровность контура мочевого пузыря, а также приледжащего к нему контура прямой кишки, отсутствие воздушной прослойки между стенками этих органов.

Проктоцистография- одновременное искусственное коетрастирование прямой кишки бариевой взвесью и мочевого пузыря йодистыми препаратами – дает возможность судить о переходе процесса с прямой кишки на стенку мочевого пузыря на основании обнаружения симптомов неровности, зазубренности и деформации контуров. Вазовезикулография (введение контрастного вещества в семявыводящие протоки и семенные пузырьки) помогает выявить сдавление тазово-пузырных протоков семявыводящих протоков, смещение, деформацию, ампутацию, раздвигание, являющиеся признаками распространения на них опухоли прямой кишки.