2. Рентгенологическое исследование толстой кишки ( тк ).

А. Основные методики

Изучение толстой кишки в ургентной практике осуществляется как без применения контрастных средств, так и с их применением.

При обзорной рентгеноскопии живота больного устанавливают за рентгеновский экран и с помощью просвечивания определяют наличие горизонтальных уровней, расширенных газом петель кишечника, свидетельствующих о нарушении проходимости по толстой кишке. При необходимости выполняют рентгенограммы.

Контрастирование ТК путем приема контрастного вещества внутрь может быть принято только условно в разделе основных методик. Метод применяют для решения вопроса о грубых анатомо-морфологических изменениях (смещение, сдавление, непроходимость) и функциональном состоянии кишки.

Подготовка больного к исследованию не нужна. После приема 200 мл бариевой взвеси исследование проводят через 24 – 48 ч. При этом определяется интенсивная тень контрастированной ТК, заполненной по всей длине или на значительном протяжении. Контрастное вещество, принятое per os, в норме поступает в слепую кишку через 4-6 часов.

Существует несколько вариантов исследования слепой и восходящей ободочной кишок: 1) первый вариант - больному предлагают принять контрастное вещество в количестве 200 г с таким расчетом, чтобы проследить его продвижение и добиться заполнения слепой и восходящей ободочной кишок; 2) второй вариант – больной в кабинете выпивает охлажденную бариевую взвесь (считается, что температурный фактор способствует ускорению пассажа по петлям тонкой кишки), исследование проводят в динамике, пока не будет достигнуто заполнение слепой и восходящей ободочной кишок; 3) третий вариант – после приема обычной порции бариевой взвеси через 10-15 мин больной выпивает стакан «ледяной воды»; 4) четвертый вариант – больной принимает контрастное вещество в количестве, необходимом для рентгенологического исследования желудка (200 – 400 г), после чего через 10 – 15 мин еще 4 г сорбита, растворенного в 100 мл воды (сорбит, вызывая гипертоническую дискинезию тонкой кишки, способствует тому, что контрастное вещество через 15 – 30 мин поступает в слепую, восходящую, а в ряде случаев и в поперечную ободочную кишку); 5) пятый вариант – релаксационная илеоцекография; 6) шестой вариант – при явлениях непроходимости введение бариевой взвеси ( per os или ретроградно) или водорастворимые йодистые препараты (20- 40 мл в разведении с 40 – 60 мл глюкозы), которые являются «ускорителями» пассажа по тонкой и толстой кишкам.

Любой из перечисленных вариантов (лучше четвертый) сочетается с введением в организм релаксантов. Исследование начинают спустя 15- 20 мин после их введения.

Контрастные ирригоскопия и ирригография (ретроградное введение контрастного вещества через задний проход). При подозрении на любое заболевание ТК эта методика исследования обязательна. Противопоказаниями являются массивные кровотечения, выраженная непроходимость, перфорация стенки кишки, общее тяжелое состояние.

Ирригография вкдючает: 1) методику «тугого заполнения», 2) методику «двойного контрастирования» и 3) методику «тройного контрастирования». Первые две выполняются в обязательном порядке, третья – по показаниям.

Методика подготовки ТК к рентгенологическому исследованию.

Основным условием успешного исследования ТК является подготовка больного, заключающаяся в освобождении ТК от содержимого. За два-три дня до исследования из пищевого рациона больного исключают продукты, содержащие большое количество клетчатки, вызывающие газообразование (картофель, бобовые, черный хлеб). За сутки назначают слабительное ( 30 мл касторового масла), накануне вечером и утром за 2 ч до исследования – очистительная клизма в количестве 1000- 1500 см³ с добавлением 0,5% раствора танина. Исследование проводят натощак, начинают с обзорной рентгеноскопии в вертикальном положении больного для выявления горизонтальных уровней жидкости, расширенных участков ТК, скопления газа, обызвествлений в брюшной полости.

Методика введения бариевой взвеси в ТК.

Введение бариевой взвеси в количестве 1,5 л с добавлением 0.5% раствора танина осуществляют с помощью клизмы в горизонтальном положении пациента. Во время заполнения ТК больной находится в положении на спине, правом, левом боку, в косых проекциях, на животе. Если нет необходимости исследовать подвздошно-слепокишечную заслонку и терминальный отдел подвздошной кишки, введение контрастного вещества прекращают в тот момент, когда оно достигло печеночного угла.

Рентгенологическое исследование ТК состоит из сочетания рентгеноскопии, рентгенопальпации, компрессии и рентгеновских снимков.

Для определения грубых анатомических изменений в ТК и ее соотношений с окружающими органами необходимо произвести обзорный снимок при компактном наполнении кишки (методика «тугого заполнения»), а для более точного изучения морфологических изменений– снимки меньшего формата («прицельные»). На этом оканчивается первый этап исследования.

Далее больного просят освободить кишечник от содержимого и применяют методику двойного контрастирования, основанную на том, что после освобождения ТК от контрастного вещества в нее вводят воздух с помощью баллона Ричардсона («кислородной подушки»), не «перерастягивая» кишку, после чего производят рентгеновские снимки. Методика позволяет получить более четкое представление о внутреннем контуре ТК, эластичности ее стенок и о состоянии слизистой оболочки. Методика применяется в качестве заключительного этапа рентгенологического исследования.

По показаниям используют третью методику «тройного контрастирования». После наложения пневморетроперитонеума по Ривасу (до 1000 см³ воздуха) на фоне «двойного контрастирования» производят снимки. Методика позволяет определить толщину задней и боковых стенок кишки, а также прорастание опухоли в соседние органы и в забрюшинную клетчатку.

Противопоказанием к париетографии ТК и параректопневмографии прямой кишки являются общее тяжелое состояние больных, местные нагноительные процессы в околоанальной зоне, выраженное варикозное расширение геморроидальных вен.

Метод исследования ТК при недостаточности сфинктера прямой кишки (по Н.У. Шнигеру, 1973 ). Автор предложил двухканальный обтурирующий катетер, баллонный конец которого смазывают вазелином и вводят на нужную высоту. После чего раздувают баллон, который обтурирует просвет кишки, а через второй канал вводят контрастное вещество.

Методика искусственного контрастирования прямой и сигмовидной ободочной кишок по Д.М. Абдурасулову состоит из двух этапов: 1) введение тонкого резинового катетера до уровня ректосигмоидного перехода и наполнение прямой и сигмовидной ободочной кишок контрастным веществом для достижения полутугого заполнения этих отделов кишок; 2) исследование рельефа слизистой оболочки после опорожнения от бариевой взвеси путем осуществления естественной дефекации.

Рентгенологическое исследование через колостому производят аналогично ирригоисследованию. Наколнечник или резиновый катетер вводят в колостому. Контрастное вещество заполняет вышележащие отделы кишки. При рентгеноскопии выбирают оптимальные проекции для производства снимков. Подготовка кишечника к указанному исследованию производится по обычной схеме.

Б. Дополнительные методики.

Газоконтрастные методики. Сущность их заключается в применении для контрастирования одной, двух и более контрастных сред.

Пневмоколонография. Введение в просвет воздуха с помощью баллона Ричардсона , соединенного резиновой трубкой с наконечником для клизмы, с последующей рентгенографией в передней прямой проекции в горизонтальном, вертикальном положении или в латеропозиции на левом и правом боку. Методику проводят в сочетании с пневмогастрографией и томографией.

Двойное газовое контрастирование (париетография). Используется с целью уточнения соотношения пораженного участка ТК с соседними органими, тканями и передней брюшной стенкой, а также для более надежного выявления рецидивов и метастазов. Париетография состоит из введения кислорода в брюшную полость и воздуха в просвет кишки. Оптимальной проекцией для рентгенографии восходящей и нисходящей ободочных кишок является прямая передняя латеропозиция на левом и правом боку, для поперечной ободочной – прямая, передняя – в вертикальном положении больного. Исследование сигмовидной ободочной кишки производится в положении по Тренделенбургу.

Томография. В целях уточнения диагностики применяют методику послойного исследования, сочетая ее с двойным контрастированием. Томографию прямой, нисходящей, восходящей ободочных и слепой кишок лучше проводить в прямой задней проекции в горизонтальном положении больного, поперечной ободочной и сигмовидной – в положении больного на животе с поворотом в одну из косых проекций.

Компъютерная томография. Методика исследования описана ранее.

Параректопневмографию (париетография прямой кишки) применяют для уточнения распространения опухоли или воспалительного инфильтрата за пределы ее стенок в околопрямокишечную клетчатку. Методика исследования состоит из введения газа в параректальную клетчатку, введения воздуха и бариевой взвеси в передней прямой и боковой проекциях. Подготовка больного аналогична таковой при ретроградном введении контрастного вещества. После освобождения мочевого пузыря накладывают пневмоперитонеум. Отличительным для этой методики является то, что исследование проводят тотчас после введения газа и то, что количество введенного газа колеблется в пределах 500- 800 см³.

Метод тройного контрастирования. После наложения пневмоперитонеума ( 500 – 800 см3 воздуха ) в просвет кишки вводят 50-60 мл бариевой взвеси и воздух. Методика позволяет определить толщину задней и боковых стенок кишки. Противопоказанием к париетографии ТК и параректопневмографии прямой кишки являются общее тяжелое состояние больных, местные нагноительные процессы в околоанальной зоне, выраженное варикозное расширение геморроидальных вен.

Томография на фоне двойного контрастирования прямой кишки производят в прямой задней проекции, причем центральный луч направлен на лонное сочленение. При этом оптимальными слоями считаются те, которые находятся на 4-5 см кпереди от копчика. При томографии в боковой проекции выделяют срединный слой, соответствующий межъягодичной впадине, и слои, расположенные на 1 – 2 – 3 см вверх и вниз от срединного.

Методики ангиографии.

Суперселективную ангиографию или верхнюю мезентерикографию и раздельное контрастирование ее ветвей применяют для исследования слепой, восходящей и поперечной ободочной кишок (условно правая половина ТК).

Суперселективную ангиографию правой и средней ободочной артерий проводят, применяя методические приемы, аналогичные таковым при суперселективной ангиографии артерий тонкой кишки.

Контрастирование нижней брыжеечной артерии зеленым катетером Эдмана. Устье нижней брыжеечной артерии отыскивают по переднее-левой стенке брюшной аорты на уровне III поясничного позвонка. После того как конец катетера проник в устье сосуда, легким подтягиванием его заводят в артерию как можно глубже. Это является профилактической мерой против рефлюкса контрастного вещества в просвет аорты. Правильность положения катетера контролируют введением пробной дозы контрастного вещества в количестве 2 мл. Перед введением контрастного вещества в артерию в просвет кишки инсуфлируют воздух посредством баллона Ричардсона. Через катетер автоматически шприцем со скоростью 6-9 мл\с вводят 20 мл контрастного вещества. Серийную рентгенографию с частотой 2 снимка в 1 с осуществляют по программе, рассчитанной на получение артериальной, капиллярной и венозной фаз контрастирования сосудистой системы. Артериальная фаза длится 3-3,5 с от начала введения контрастного вещества, капиллярная фаза – до 6 – 7 с и венозная – до 14-15 с. Всего в этот промежуток времени производят 6 рентгенограмм. Контрастирование средней и нижней прямокишечных артерий из-за их слабого развития в сравнении с верхней прямокишечной артерией практического применения не нашло.

Показаниями для ангиографического исследования являются трудности диагностики и дифференциальной диагностики опухолей, опухолевидных образований ТК, определение степени распространенности патологического процесса, изучение вопроса о характере ветвления, уровня отхождения верхней и нижней брыжеечных артерий и состояние краевого сосуда.

Противопоказаниями для ангиографического исследования являются : общее тяжелое состояние больного, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, инфекционные заболевания. непереносимость к йодированным препаратам.

В. Алгоритм рентгенологического исследования ТК: 1) Первый этап- ретроградное введение контрастного вещества, рентгенография до и после опорожнения, двойное контрастирование (бариевая взвесь и газ, водорастворимое йодистое вещество и газ) в сочетании с пневмогастрографией в передней прямой проекции, передних, задних косых проекциях, в горизонтальном и вертикальном положении больного, а также в латеропозиции на правом и левом боку; левой передней поекциях, латеропозиция на правом боку при заднепереднем ходе лучей; 2) Второй этап – париетография в латеропозиции на левом и правом боку, на спине, в горизонтальном и вертикальном положении больного, в передней и задней проекциях, лимфография.

Алгоритм рентгенологического исследования прямой кишки: 1) Первый этап –рентгенография в прямой, косых, передних проекциях при полутугом (тугом) контрастировании или после опорожнения, двойное контрастирование (бариевая взвесь и воздух, водорастворимое йодистое вещество и воздух ( в тех же проекциях); 2) Второй этап – в зависимости от локализации процесса : а) на задней стенке – в параректопневмография в сочетании с томографией в левой или правой боковых проекциях, ангиография нижней брыжеечной артерии, пенальная флебография; б) на передней стенке – перицистография в сочетании с двойным контрастированием ампулы, пенальная флебографии в передней прямой и боковых проекциях, везикулография, ангиография нижней брыжеечной артерии; в) на боковой поверхности - параректопневмография в сочетании с томографией в задней прямой проекции, пенальная флебография, ангиография нижней брыжеечной артерии.

Трактовка рентгенологических результатов исследования при хирургических заболеваниях тонкого и толстого кишечника, в т.ч. прямой кишки:

1. При непроходимости кишечника (уровень ТК). Механическая непроходимость ТК лучше выявляется при ирригоскопии (количество контрастной жидкости должно быть не менее 1 л).

Для заворота сигмовидной ободочной кишки характерен признак «штопора» - извитое просачивание бария сульфата на месте скрученной кишки.

При наличии обтурирующих просвет кишки образований введенное контрастное вещество не проходит дальше места препятствия, причем в случае злокачественной опухоли можно отметить изъеденность или неровность краев кишки.

При инвагинации бария сульфат охватывает головку инвагината в виде клешни или полулуния; при сагиттальном расположении инвагината можно заметить просветвление в окружающей тени ( симптом «розетки»).

В основе функциональной непроходимости кишечника лежат нарушения моторики кишечника. Рентгенологически это выражается в отсутствии пассажа бария сульфата по пищеварительному каналу.

2. При болезни Крона (терминальный илеит) определяется спазм и отечность стенки кишки, «симптом струны» ( тень контрастного вещества в суженном участке подвздошной кишки); при отсутствии стеноза отмечается ячеистый рисунок