III. Методы исследования при хирургических заболеваниях тонкого и толстого кишечника, и прямой кишки.

1. Рентгенологические методы исследования тонкой кишки.

Значительная длина тонкой кишки,, изменчивость ее положения, подвижность, ускоренный пассаж и проекционная суммация отдельных петель создают трудности для детального исследования этой части пищевого канала.

А. Основные рентгенологические методики.

Подготовка больного: накануне вечером и утром в день исследования больной не принимает пищу. Общепринятая методика исследования тонкой кишки имеет несколько вариантов:1) после осмотра желудка и 12-перстной кишки больному производят рентгеноскопию и рентгенографию тонкой кишки каждые каждые 15 мин до момента перехода контрастного вещества в слепую кишку; 2) после исследования желудка и 12-перстной кишки через 30-40 мин больной получает вторую порцию контрастного вещества и лежит на правом боку; рентгеноскопию производят каждые 30 мин. в вертикальном и горизонтальном положении больного; латеропозицию применяют для суждения о смещаемости петель; 3) изучение тонкой кишки после приема контрастного вещества за 2-з ч до прихода больного в кабинет.

Для ускоренного продвижения контрастного вещества предложены следующие приемы: 1) больной выпивает 200 мл контрастного вещества (бариевой взвеси) и такой же объем охлажденного физиологического раствора; через 10 мин выпивает еще 200 мл холодного (ледяного) физиологического раствора; 2) после приема контрастного вещества больному предлагают выпить стакан холодного молока; 3) больной проглатывает фракционно (небольшими порциями) контрастное вещество на «ледяной воде»; 4) для усиления моторики тонкой кишки больному вводят подкожно 1 мл 0,005% раствора прозерина или дают внутрь 1-1,5 таблетки физогистамина (0,001).

Методика искусственного ускорения пассажа рекомендуется для изучения проходимости. Для исследования рельефа слизистой оболочки она мало пригодна, так как применяемые препараты и пищевые ингредиенты приводят к накоплению жидкости в просвете кишки и деформации складок слизистой оболочки; 5) при подозрении на непроходимость назначают водорастворимые контрастные вещества (гипак, верографин, урографин, др.) в количестве 20- 40 мл в разведении с 60-80 мл физиологического раствора или глюкозы.

Рентгенологическое исследование при непроходимости кишечника (уровень тонкого кишечника).

В основе рентгеновского исследования (без применения контрастных веществ) при непроходимости кишечника лежит выявление газа и уровней жидкости в петлях кишок, описанных Н. Kloiber (1919).

Рентгеновское исследование должен проводить рентгенолог. Помимо рентгеноскопического исследования должны быть выполнены рентгенограммы (информация на снимке и возможность исследовать динамику процесса). Для любой непроходимости тонкой кишки (спаечной, завороте кишки, ее обтурации) характерны уровни жидкости с газом над ними вытянутые в горизональном направлении и располагающиеся в раздутых петлях тонкой кишки в мезогастрии и малом тазу. Рельеф слизистой тонкой кишки при непроходимости характеризуется поперечной исчерченностью, напоминающей пружину (за счет отечных и увеличенных керкринговых складок - симптом Фременталя.

Для решения вопроса о виде и локализации непроходимости больному предлагают выпить 150 мл суспензии бария сульфата и проводят исследование кишечника в динамике с интервалом 1- 1,5 часа. Во время исследования следят за продвижением контраста по пищеварительному каналу (в норме содержимое желудка попадает в слепую кишку через 4-5 ч). Обнаружение бария сульфата спустя указанное время в толстой кишке исключает тонкокишечную непроходимость. Скопление бария сульфата у места препятствия в зоне расположения тонкой кишке говорит о тонкокишечной непроходимости.

Б. Дополнительные методики.

Релаксационная (гипотоническая) энтерография или беззондовая энтерография.

После рентгенологического исследования желудка и начальных отделов тонкой кишки больному вводят внутривенно 1-2 мл 0,1% раствора атропина и 5 – 10 мл 10% раствора глюконата кальция или хлористого кальция. В течении 10 – 15 минут больной лежит на кушетке, периодически поворачиваясь вокруг продольной оси тела, принимает газообразующую смесь. Рентгеноскопию и рентгенографию производят в горизонтальном и вертикальном положении в передней, задней прямых проекциях и в латеропозиции. Методика может быть использована для определения эластичности стенок, изучения просвета и положения кишки.

Зондовая энтерография. Подготовка такая же, как для обычного исследования пищевого канала. Больному вводят трехметровый кишечный зонд, состоящий из 2 спаренных трубок в терминальные петли подвздошной кишки. О продвижении зонда по тонкой кишке ориентируются по ощущению «затягивания» его внутрь и выделения химуса. Положение головного конца зонда уточняется рентгенологически. При попадании зонда в терминальный отдел подвздошной кишки применяют те же препараты, что и для релаксационной дуоденографии. С наступлением гипотонии с помощью шприца Жане поэтапно заполняют коентрастным веществом тонкую кишку. Последовательно исследуют отрезки в 20-25 см, для чего вводят 30- 50 мл контрастного вещества и изучают рельеф слизистой оболочки, а для получения пневморельефа нагнетают 100 – 200 см³ воздуха. Для тугого заполнения кишки контрастным веществом затрачивают до 1 л бариевой взвеси.

Ретроградная гипотоническая илеография. Больному вводят релаксанты так же, как при проведении гипотонической дуоденографии (атропин). Контрастное вещество вводят в толстую кишку с помощью клизмы, добиваясь открытия баугиниевой заслонки и максимального наполнения конечных отделов тонкой (подвздошной) кишки, которую удобно исследовать в горизонтальном положении пациента и в латеропозиции. После опорожнения толстой кишки от контрастного вещества нагнетают воздух для изучения пневморельефа. Показания и противопоказания аналогичны при дуоденографии в условиях искусственной гипотонии.

Рентгенокинемаитография. Принцип методики изложен ранее.

Искусственный пневмоперитонеум в сочетании с пневмоеюноилеографией. С помощью этой методики можно изучить толщину стенок тонкой кишки.

Ангиография. Артерии тощей кишки в количестве 5-7 отходят от левой поверхности ствола верхней брыжеечной артерии.

Контрастирование артерий тонкой кишки возможно путем катетеризации ствола верхней брыжеечной артерии и посредством прямого зондирования отдельных ветвей – подвздошной, ободочной, тощекишечных артерий ( суперселективная ангиография). Верхнюю мезентерикографию осуществляют специальным катетером, дистальный конец которого отмоделирован соответствующим образом (загнут под углом 90⁰). Пункционно, по Сельдингеру, катетер проводят в бедренную артерию, а затем продвигают его в восходяшем направлении через подвздошные сосуды в аорту до уровня верхнего края I поясничного позвонка. С помощью манипуляций проксимальным концом дистальный изогнутый конец зонда вводят в устье верхней брыжеечной артерии. Место отхождения верхней брыжеечной артерии отыскивают по передней стенке аорты, момент введения кончика катетера в искомый сосуд определяют по характерному отклонению его от оси аорты кпереди. Вводится 40 – 50 мл контрастного йодистого препарата и выполняют съемку с таким расчетом, чтобы зарегистрировать артериальную, капиллярную, паренхиматозную и венозную фазы кишечного кровотока. Для этого первые 2 снимка производят с интервалом 0,5 с спустя 2 с от начала инъекции, следующие 2 снимка – с промежутком в 1,5 с и последние 3 снимка – в конце серии с интервалом в 3 с.

Суперселективная ангиография.

Суперселективное контрастирование отдельных ветвей верхней брыжеечной артерии проводят катетером типа «Кобра». Предварительно вводят в сосудистое русло ( за 7-8 мин до инъекции контрастного вещества) 1 мл но-шпы, разведенной в 10-15 мл физиологического раствора. Контрастное вещество в дозе 25-30 мл вводят в течении 2,5 – 3 с. Внутрисосудистые манипуляции облегчают путем введения в просвет катетера специального проводника фирмы «Кордис» с длинным (7-8 см) и мягким дистальным концом.

Серийную съемку начинают спустя 1,5-2 с от начала введения контрастного вещества по программе, рассчитанной на регистрацию всех фаз кишечного кровотока.

В. Алгоритм рентгенологического исследования тонкой кишки:

1) Первый этап – основные рентгенологические методики с помощью бариевой взвеси и в сочетании с приемом «ускорителей» продвижения. Оптимальные проекции – прямая передняя и задняя в вертикальном и горизонтальном положении больного; 2) Второй этап - зондовая и беззондовая илиография, зондовая релаксационная энтерография, пневмоперитонеум в латеропозиции на спине, правом и левом боку, рентгенокинематография; 3) Третий этап – ангиография.