47

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра хирургии №1

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА

Методические указания к самостоятельному внеаудиторному изучению темы

для студентов VІ курса медицинских факультетов

УТВЕРЖДЕНО

Ученым советом ХНМУ

Протокол №___ от «___» ____ 2010 г.

Харьков 2010

Составители: проф. Бойко В.В.

доц. Макеев С.И.

доц. Гончаренко Л.Й.

МОДУЛЬ 4. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ В ХИРУРГИИ

Тема СРС 2. Функциональные и инструментальные методы исследования при заболеваниях желудка и кишечника

I. Актуальность темы

Различные болезни органов желудочно-кишечного тракта относятся к числу наиболее распространенных заболеваний внутренних органов.

В настоящее время язвенной болезнью страдает до 5% взрослого населения. Пик заболеваемости наблюдается в возрасте 40 – 60 лет; у городских жителей заболеваемость выше чем у сельских; у мужчин язвенная болезнь развивается чаще и преимущественно в возрасте до 50 лет; дуоденальные язвы преобладают над желудочными в пропорции 3: 1 ( в молодом возрасте – 10 : 1). Рецидивирование наблюдается примерно у 60% пациентов в течении первого года после заживления язвы 12-перстной кишки и у 80-90% в течении двух первых лет после заживления. Смертность обусловлена кровотечением, которое наблюдается у 20-25% пациентов и перфорацией стенки желудка или 12-перстной кишки с развитием перитонита. Смертность при перфорации стенки желудка в 3 раза выше, чем при перфорации стенки 12-перстной кишки. В настоящее время смертность от рака желудка стабильная; в США количество смертей на 100000 населения - 6,6 – у мужчин и 3,44 – у женщин. В 24 экономически развитых странах мира на долю рака желудка приходится 50% опухолей желудочно-кишечного тракта и 15% опухолей других локализаций. Рак этой локализации остается самой распространенной формой злокачественных новообразований во многих странах Восточной Европы, Азии и Южной Америки. Наиболее высокая заболеваемость (91,4⁰\₀₀₀₀ ) наблюдается в Осаке (Япония), Сан-Паулу (Бразилия) – 49,5⁰\₀₀₀₀, Кали (Колумбия) – 44,5⁰\_0000, а самая низкая (5,02⁰\₀₀₀₀) – в США.

Многолетний опыт лечения людей с гастроэнтерологическими заболеваниями и вышеуказанные статистические данные показывают то, что практические врачи бывают недостаточно хорошо знакомы с особенностями диагностики многих болезней желудочно-кишечного тракта ( функциональных расстройств двигательной и секреторной функции желудка, симптоматических гастродуоденальных язв и др.).

Прошедшее десятилетие характеризуется значительным прогрессом в гастроэнтерологии. Глубже изучены вопросы патогенеза желудка и 12-перстной кишки; в клинической практике стали широко применяться различные высокоинформационные методы исследования ( включая рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые), разработаны и внедрены новые способы диагностики. Краткая информация о методах диагностики органов желудочно-кишечного тракта предоставляется в данном методическом указании.

Іі. Цели изучения темы

Получить теоретические знания и знать ответы на контрольные вопросы по теме и решать тестовые задания в формате «Крок 2» по теме на итоговом модульном контроле.

Используя теоретические знания по теме, знать теоретически технику выполнения практических навыков по теме занятия и уметь демонстрировать их при курации больных или на фантоме.

Ііі. Учебные задания для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию

ІІІ.1. Минимальный базовый уровень знаний и навыков, необходимый для усвоения темы.

1. Топографо-анатомические особенности желудка и кишечника.

2. Физиология желудка и кишечника.

3. Патоморфологические изменения и патофизиология при заболеваниях желудка и кишечника.

4. Методика опроса и физикального обследования больных с хирургическими заболеваниями желудка и кишечника.

ІІІ.2. Конкретные цели для самостоятельного внеаудиторного изучения темы

ІІІ.2.1. Используя базовый уровень знаний, изучить теоретический материал по теме занятия и знать ответы на контрольные вопросы по теме:

1. Функциональные и инструментальные методы исследования при хирургических заболеваниях желудка:

1) Современные методы исследования желудочной секреции. Трактовка данных рН-метрии.

2) Гастрин. Метод определения. Клиническая значимость и трактовка

3) Рентгенологические методы исследования желудка

4) Гастроскопия желудка

5) Лапароскопия при хирургических заболеваниях желудка

6) Ультрасонография при хирургических заболеваниях желудка

2. Функциональные и инструментальные методы исследования двенадцатиперстной кишки:

1) Комплексное исследование 12-перстной кишки

2) Рентгендиагностика хирургических заболеваний двенадцатиперстной кишки

3) Дуоденоскопия при хирургических заболеваниях 12-перстной кишки

4) Лапароскопия

5) Ультрасонография неопухолевых заболеваний двенадцатиперстной кишки

3. Методы исследования при хирургических заболеваниях тонкого и толстого кишечника, и прямой кишки:

1) Рентгенологические методы исследования тонкой кишки

2) Рентгенологическое исследование толстой кишки (ТК)

3) Колоноскопия при хирургических заболеваниях толстой и прямой кишок

4) Ректороманоскопия при хирургических заболеваниях прямой кишки

5) Лапароскопическое исследование кишечника при отдельных заболеваниях

Используя теоретические знания по теме, знать теоретически тактику выполнения и быть готовыми к освоению на практическом занятии практических навыков (умений) по теме:

Общие умения

1. Оценка данных дополнительных методов исследования:

   1. лабораторных исследований

   2. обзорных рентгенограмм груди и живота.

Конкретные умения

1. Пальцевое исследование прямой кишки

2. Методика проведения и оценка ректороманоскопии

3. Выявление симптома Жобера.

4. Методика проведения и оценка пробы Хеннельта.

5. Определение степеней стеноза желудка при его контрастном исследовании.

Іv. Источники учебной информации

1. Базовая литература

1) Я.С. Березніцький, М.П. Захараш, В.Г. Мішалов, В. О. Шидловский. Хірургія. Том I. Підручник. 2006.

2) Я.С. Березніцький , М.П. Захараш, В.Г. Мішалов. Хірургія. Том II. Підручник. 2007. – 625 с.

3) Лекції з госпітальної хірургії в 3 томах. За редакцією проф. В.Г. Мішалова. Київ: «Асканія», 2008.

4) «Хірургія». Підручник. //М.П. Захараш, О.І. Пройда, М.Д. Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5) Хірургічні хвороби: Підручник. // За ред. проф. П.Г. Кондратенка. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6) Шпитальна хірургія. / За ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, В.Ф. Саєнка та ін. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7) Клінічна хірургія. Том I. / За ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, Г.В. Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8) Клінічна хірургія. Том II. / За ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, Г.В. Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

2. Дополнительная литература:

1. Р.Я. Абдуллаев, В.В. Гапченко, М.И Спузяк, Ю.А. Винник. Ультрасонография желудка и двенадцатиперстной кишки: Учеб. пособ. - Харьков: Новее слово, 2009.- 104 с.

2. Б. Блок. Гастроскопия: Учебн. пособие \ Бертольд Блок, Гвидо Шахшаль, Гартмут Шмидт; Пер. с нем.; Под общей ред. И.В.Маева, С.И. Емельянова. – М.: МЕДпресс – информ. – 2007. – 216 с.

3. Н.Е. Черняховская. Современные технологии в эндоскопии. – М.: Российская академия последипломного образования, 2004. – 136 с.

V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию

І. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ЖЕЛУДКА.

1. Современные методы исследования желудочной секреции

Продукция соляной кислоты осуществляется париетальными (обкладочными) клетками тела и фундального отдела желудка. На базолатеральной мембране этих клеток имеются гистаминовые (Н₂ ) и ацетилхолиновые ( М₃ ) рецепторы, возбуждение которых стимулирует образование соляной кислоты.

В регуляции секреции соляной кислоты в желудке участвуют центральные и периферические механизмы. К центральным механизмам стимуляции желудочной секреции относится активация вагуса с высвобождением медиатора ацетилхолина. Последний, связываясь с М₃ – рецепторами париетальных клеток, стимулирует продукцию соляной кислоты. Имеется также непрямая ацетилхолиновая стимуляция кислотной продукции, опосредованная преганглионарной вагусной активацией с участием М₁- рецепторов. Активация вагуса способствует также выделению гастрина и гистамина в слизистой оболочке желудка.

Местные механизмы стимуляции желудочной секреции действуют следующим образом: в ответ на прием пищи, приводящей к защелачиванию содержимого желудка и появлению в нем пептидов, G- клетками антрального отдела вырабатывается гастрин. Последний, воздействуя на париетальную клетку, способствует выходу свободных ионов кальция из внутриклеточных депо и в конечном итоге вызывает гиперпродукцию соляной кислоты.

В настоящее время для изучения желудочной секреции и кислотности используется два основных метода : аспирационно-титрационный и внутрижелудочная рН-метрия.

А. Аспирационно-титрационные методы.

Сущность методов лежит в аспирации содержимого желудка с помощью тонкого зонда с последующим титрованием полученного содержимого. При этом определяется объем секреции натощак и после стимуляции в каждой порции, пепсиноген, общая и свободная титрационная кислотность, дебит кислоты и другие параметры с целью изучения функционального состояния и потенциальных возможностей секреторного аппарата желудка.

Один из методов – по Моржатко с использованием для стимуляции 1-й фазы желудочной секреции внутривенноого введения инсулина, а 2-й фазы – подкожного введения гистамина (пентагастрина). При этом вычисляется дебит-час соляной кислоты (НСІ) вв каждой фазе по формуле: D_НСІ=AxV/1000 мМ/_л

На практике эти методы оказались недостаточно информативными и трудностандартизуемыми, в связи с чем был предложен метод рН-метрии, в основе которого лежит определение концентрации свободных водородных ионов Н⁺ непосредственно в желудке^..

Б. Традиционый метод рН-метрии.

Принцип электрометрического определения рН заключается в том, что при погружении в раствор сурьмяно-каломелевых электродов химические процессы сопровождаются выделением электрической энергии так же, как и в гальванических элементах. Разница потенциалов между электродом измерения и электродом сравнения образует электродвижущую силу (ЭДС). Величина ЭДС зависит от активности водородных ионов в электролите. Разница эта невелика. Для измерения ЭДС применяется усилитель постоянного тока, к которому подключен показывающий или регистрирующий прибор.

На Украине применяют разные варианты рН-зондов с сурьмяно-каломелевыми электродами. За их основу следут признать желудочный зонд Е.Ю. Линара. Исследование кислотопродуцирующей функции желудка в нашей клинике проводится двухканальным рН-зондом закрытого типа заводского выпуска. Он имеет общий для корпусного и антрального электрода каломелевый электрод, расположенный в антральной оливе; регистрация проводится на АГМ-10-01.

Больной за 12 часов до исследования прекращает прием пищи, антацидных препаратов, атропина, ганглиоблокаторов. Под рентгенологическим контролем двухканальный рН-зонд вводится в желудок до уроня его синуса. Рентгенологический контроль положения зонда в настоящее время является самым точным. Существует несколько косвенных признаков, свидетельствующих о правильном положении зонда в желудке. Так, при фракционном зондировании удовлетворительное поступление желудочного содержимого в большинстве случаев свидетельствует о том, что конец зонда находится в антральном отделе желудка. При рН-метрии разных отделов желудка нередко ценные данные по этому вопросу дает сравнение показаний антральной и интермедиальной ( или корпусной) рН-оливы. В случаях, когда после введения зонда величины рН антральной оливы превышают величины рН интермедиальной (корпусной) оливы, можно полагать, что зонд занимает правильное положение. Однако у нкоторых больных между величинами рН упомянутых отделов желудка разницы нет, и тогда способ неприемлем. Таким образом, для точного исследования среды в разных отделах верхнего отдела желудочно-кишечного тракта на сегодня рентгенологический метод контроля зонда незаменим.

Во время исследования у каждого больного с 15-минутным интервалом измеряется рН корпусного и антрального отделов желудка; величины внутрижелудочного рН отмечаются на специальных бланках. После окончания исследования изменения рН тела и антрального отделов желудка изображают графически на этих бланках.

Больные во время исследования сидят в удобных креслах. Им предлагают не глотать слюну, а выпускать ее в специальный сосуд. Это необходимо для того, чтобы слюна искусственно не меняла внутрижелудочную среду.Для изучения кислотопродуцирования в корпусной и антральной частях желудка применяют гистаминовый тест из расчета 0,01 мг на 1 кг массы больного. Гистамина гидрохлорид вводится подкожно. Тест медикаментозной ваготомии предпринимают для предоперационного изучения эффективности планируемой ваготомии, а в отдаленном послеоперационном периоде для изучения адекватности выполненной ваготомии.

Результаты кислотопродуцирующей функции желудка трактуются в соответствии с данными Е.Ю. Линара (1968) и Ю.Я. Лея (1976).

Характеристика кислотопродуцирующей функции желудка при исследовании базального рН:

рН = 1,5 и ниже ( 1,4; 1,3 и меньше) – гиперацидность – непрерывное кислотообразование;

рН = 1,6 – 2,0 – нормоцидность – непрерывное кислотообразование ( кислотообразование средней интенсивности);

рН = 2,1 и выше ( 2,2; 2,3 и больше) – гипоацидность – непрерывное кислотообразование;

рН = 2,1 – 5,9 – гипоацидность – непрерывное кислотообразование;

рН = 6,0 и выше ( 6,1; 6,2 и больше) – анацидность.

Характеристика кислотопродуцирующей функции желудка при применении дозированной стимуляции гистамином :

рН = 1,2 и менее – гиперацидная реакция;

рН = 1,21 – 2,0 – нормоцидная реакция (средней интенсивности);

рН = 2,1 – 3,0 – гипоацидная реакция;

рН = 3,11 – 5,0 – сниженная реакция;

рН 5,1 и выше ( 5,2; 5,3 и больше) – анацидность.

Эффективность теста атропина оценивалась по степени увеличения внутрижелудочного рН как сильная ( свыше 2,0), средняя ( от 1,0 до 2,0), слабая (от 0,5 до 1,0) и незначительная или отрицательная ( до 0,5) или ее вовсе нет. Согласно проведенным исследованиям, больные делятся на атропинчувствительные (А+) и атропиннечувствительные (А-), к атропинчувствительным относятся больные, у которых после введения атропина рН увеличилась от 0,5 и ниже.

В. Метод длительного, непрерывного внутриполостного мониторирования рН (2009).

Этот метод является наиболее физиологичным и точным, позволяет оценивать действие различных факторов, влияющих на кислотную продукцию (прием пищи и различных лекарственных средств, курение).

Сущность метода: изучается профиль 24-часовой интрагастральной кислотности для выявления суточного циркадного ритма продукции соляной кислоты и существенного его изменения у больных с язвенной болезнью, рефлюкс-эзофагитом, гастритом и дуоденитом (антропилородуоденит). На основании этого исследования предоставляется возможность в большинстве случаев дифференцировать аутоиммунный гастрит ( вплоть до ахлоргидрии в результате атрофии париетальных клеток) от геликобактерного гастрита. Последний никогда не проявляется ахлоргидрией, так как при этой форме атрофический процесс носит очаговый характер, а при антральном гастрите, антропилобульбите, язвенной болезни с локализацией язвы в выходном отделе желудка и в луковице 12-перстной кишки кислотопродуцирующая функция повышена, особенно в ночное время. При рефлюкс-эзофагите и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера с помощью этого метода выявляются забросы кислого содержимого желудка, а также предоставляется возможность изучить частоту и длительность рефлюксов. Этот метод позволяет оценить влияние различных препаратов на внутрипищеводную, внутрижелудочную среду в зависимости от дозы, способа введения и времени их приема.

Исследование проводится на на приборе АГМ-24 МП (« Гастроскан»-24) – ацидогастрометрический автоматизированный комплекс (Россия). Прибор АГМ-24 ПМ предназначен для непрерывной регистрации значений рН в пищеводе, желудке и 12-перстной кишке в течении 24 часов с интервалом считывания каждые 20 секунд. Исследование осуществляется с помощью рН-зонда, введенного трансназально, подключенного к вторичному преобразователю (ацидогастрометр – «АГМ- 24 МП» ), с последующей передачей массива данных для обработки на ПК.

РН – зонды, применяемые при этом исследовании, состоят из из измерительных сурьмяных электродов диаметром 2 мм, закрепленных в полимерной трубке диаметром 2,0 мм и наружного хлорсеребряного электрода сравнения. Зонды имеют три основных вида исполнения: с одним (Г1), с двумя (Г2) и тремя (Г3) измерительными электродами. Для пациентов разных возрастных групп преобразователи выполнены с межэлектродным расстоянием 50, 70, 90, 110 и 120 мм.

Подготовка больного к исследованию, введение рН-зонда (под рент. контролем) и трактовка результатов (базальной, после дозированной стимуляции гистамином и теста на атропин) аналогичны традиционной рН-метрии.