2.Особенности обследования больного с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение.

Приступая к клиническому обследованию больного с синдромом ОЖКК при опросе каждого больного необходимо выявить наличие или отсутствие, прежде всего, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, других заболеваний органов ПТ, печени, органов сердеч­но-сосудистой и дыхательной систем, системы крови; выяснить, не при­нимал ли больной накануне лекарственные препараты, способные выз­вать кровотечение в просвет ПТ (аспирин, антикоагулянты, кортикостероиды); не было ли других факторов, предрасполагающих к кровотечению (прием алкоголя, грубой и острой пищи, стрессовые ситуации, физическое напряжение и др.).

Распознавание желудочно-кишечных кровотечений, как правило, не представляет трудностей. До проявления классических специфических признаков кровотечения – рвоты кровью и мелены, достаточно ярки его общие клинические проявления. На фоне относительного благополучия появляется внезапная слабость, потливость, головокружение и «мелькание мушек перед глазами», сердцебиение, тошнота, жажда, внезапные позывы к дефекации.

Анамнез имеет важное значение в установке причин желудочно-кишечного кровотечения.

У многих больных он оказывается типичным для язвенной болезни: боль в эпигастрии после еды или «голодные», ночные боли, изжога, тошнота, рвота, сезонность обострений, рецидивы кровотечения в прошлом, перенесенные ранее операции по поводу язвенной болезни.

Кровотечение часто возникает на фоне обострения язвенной болезни и характеризуется уменьшением или исчезновением болей в эпигастрии (симптом Бергмана) в результате ощелачивающего действия крови. Однако даже длительный язвенный анамнез не всегда свидетельствует о язвенном источнике кровотечения, может быть сочетание кровоточащей язвы и геморрагического или эрозивного гастродуоденита.

Для установления диагноза кровоточащей пептической язвы необходимо установить характер перенесенного оперативного вмешательства, сроки появления и характер жалоб. Наличие «желудочных» жалоб и потеря веса часто свидетельствуют о злокачественном новообразовании желудка. Однако подобная клиническая картина может сопровождать и течение больших каллезных язв.

В анамнезе больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и кардии чаще всего на почве цирроза печени имеет важное значение ряд моментов. Характерна многократная рвота алой кровью. Важно обратить внимание на перенесенные гепатиты, другие заболевания гепатобиллиарной зоны, злоупотребление алкоголем.

Однако нередко больные циррозом печени также страдают язвенной болезнью. В стадии декомпенсации цирроза печени возможны кровотечения из острых язв.

Патогномоничным симптомом для больных с синдромом Мэллори – Вейса считается кровавая рвота, которая появилась после многократной рвоты без примеси крови.

Также важное значение для установки источника кровотечения имеют сведения о сопутствующих заболеваниях и принимавшихся медикаментах (кортикостероиды, салицилаты, НПВП, антикоагулянты и т.п.).

Объективное обследование больных с тщательным осмотром имеет важное значение для распознавания причин желудочно-кишечного кровотечения, особенно неязвенного генеза. Окраска кожных покровов и видимых слизистых, иктеричность склер, акроцианоз, телеангиоэктазии и сосудистые звездочки, внутрикожные и подкожные кровоизлияния, петехиальные геморрагические высыпания, расширение вен передней брюшной стенки, «лягушачей» формы живот, что свидетельствует об асците, позволяют высказать предположение о возможной причине кровотечения.

Пальпация, перкуссия и аускультация имеют вспомогательное значение при установке причин кровотечения. Они позволяют обнаружить опухоль желудка или кишечника, увеличение печени и селезенки, асцит, увеличение лимфоузлов.

Пальцевое ректальное исследование является обязательным методом диагностики больных с желудочно-кишечным кровотечением. По характеру каловых масс возможно судить о характере кровотечения, диагностировать заболевания прямой кишки, которые могли явиться причиной кровотечения.

Зондирование желудка и его промывание дает возможность по характеру аспирируемого желудочного содержимого, промывных вод судить о локализации источника и интенсивности кровотечения.

Эндоскопические методы исследования по информативности намного превосходят другие диагностические методы, позволяя выявить источник кровотечения у 95% больных. Активная диагностическая тактика по отношению к больным с желудочно-кишечным кровотечением предусматривает неотложность эндоскопического исследования для установления источника кровотечения, его активности, и возможной остановки путем воздействия через эндоскоп. Абсолютными противопоказаниями для проведения эндоскопии являются сердечно-сосудистая декомпенсация, острые инфаркт миокарда и инсульт. Эзофагоскопия – достоверный метод диагностики кровотечений из пищевода.

При выраженном варикозном расширении вен пищевод как-бы не имеет просвета, при более интенсивном раздувании обнаруживают выступающие в просвет пищевода синюшного цвета столбы с четкообразными вздутиями. Место разрыва варикозного узла часто прикрыто сгустком, из-под которого в просвет пищевода поступает темная кровь.

Гастроскопия позволяет выявить источник кровотечения, который расположен в желудке, выявить заброс крови через привратник при кровотечении из язвы 12-перстной кишки. При синдроме Мэллори-Вейса в области кардиального и субкардиального отделов желудка с переходом в некоторых случаях на абдоминальный отдел пищевода обнаруживают трещины слизистой оболочки, располагающиеся по оси пищевода и желудка.

При осмотре в ранние сроки от начала заболевания можно видеть активное кровотечение, вплоть до артериального, при остановившемся кровотечении – сгустки крови на отдельных участках трещин. В более поздние сроки дно дефектов покрыто фибрином. Гастроскоп позволяет диагностировать кровоточащую язву желудка, дифференцировать доброкачественную и малигнизированную язву. А также судить о возможности кровотечения на основании размеров язвы, наличия тромбированных сосудов на ее дне.

Эндоскопическая диагностика острых язв не представляет сложностей, однако не всегда представляется возможность четко дифференцировать их с крупными эрозиями слизистой. Дуоденоскопия позволяет обнаружить кровоточащую язву 12-перстной кишки или косвенно судить о ней, если язва прикрыта сгустком крови, диагностировать геморрагический и эрозивный дуоденит, выявить гемобилию. Колоноскопия показана при клинической картине кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта для выявления его причины и, если это возможно, его остановке. Колоноскопия позволяет диагностировать заболевания, которые сопровождаются в просвет ободочной кишки.

В ряде случаев необходимо проводить дифференциальную диагностику желудочно-кишечного кровотечения с кровотечениями из верхних дыхательных путей и легких, которые при заглатывании больными крови могут его симулировать. Алый пенистый характер крови, которая выделяется при кашле, данные перкуссии и аускультации легких, рентгеноскопия легких позволяют установить причину легочного кровотечения.