Дифференциальная диагностика.

Желудочно-кишечные кровотечения при заболеваниях органов пищеварительного тракта (группа «гастральных ЖКК»).

Эзофагит и пептические язвы пищевода – вторичное заболевание, которое развивается у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки, сочетающейся с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, а также при опухолях и ахолазии пищевода, а также после оперативных вмешательств на кардии. Кровотечение редко бывает тяжелым.

Злокачественные и доброкачественные опухоли пищевода, как правило, тяжелых кровотечений не дают.

Синдром Мэлори-Вейса – разрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода. Причиной разрывов, которые часто сопровождаются тяжелыми кровотечениями из артерий подслизистого слоя, является резкое повышение внутрибрюшного давления, которое бывает обычно при рвоте, при подъеме тяжести. Предрасполагающими факторами являются: эзофагит, гастрит (особенно атрофический).

Хронические язвы 12-перстной кишки и желудка являются наиболее частой причиной геморрагии у больных с желудочно-кишечными кровотечениями. Соотношение кровоточащих желудочных и дуоденальных язв 1:4 – 1:3. Чаще всего кровоточат дуоденальные язвы, особенно располагающиеся на заднемедиальной стенке 12-перстной кишки и в постбульбарном отделе. В желудке тяжелые кровотечения чаще бывают из каллезных язв, расположенных на малой кривизне. Это связано с тем, что здесь находятся крупные ветви левой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий. Частота кровотечений зависит от продолжительности заболевания, однако кровотечение может быть и первым проявлением болезни, особенно в пожилом возрасте.

Пептические язвы после различных оперативных вмешательств по поводу язв желудка и 12-перстной кишки развиваются в результате неадекватного выбора метода операции, технических погрешностей при ее выполнении, а также при нераспознанном до операции синдроме Золлингера-Элиссона. Пептические язвы располагаются обычно в области желудочно-кишечного анастомоза, отводящей и приводящей петель тощей кишки вблизи анастомоза. Кровотечение часто носит профузный характер.

Острые (или так называемые стресовые) язвы нередко развиваются на фоне сердечно-сосудистой катастрофы (инфаркт, тромбоз и эмболия магистральных сосудов и т.п.), тяжелой травмы и ожогов, интоксикации, длительного применения стероидных гормонов и НПВС, после больших и травматичных оперативных вмешательств. Острые язвы у 30 – 40 % больных осложняются кровотечением, причем нередко профузным.

Геморрагический эрозивный гастродуоденит. При данной патологии, которую можно рассматривать как стадию развития язвенной болезни, кровотечение редко имеет профузный характер и достаточно легко останавливается консервативными мероприятиями.

Рак желудка сопровождается кровотечением, как правило, в поздней стадии заболевания при распаде опухоли. При первично-язвенной форме рака кровотечение может быть одним из первых проявлений заболевания. У большинства больных имеет место паренхиматозное кровотечение из мелких сосудов распадающейся опухоли, что определяет легкую или среднюю степень кровопотери. При аррозии сосудов перерожденной стенки желудка бывают тяжелые кровотечения.

Кровотечения из нижнего отдела пищеварительного тракта сопровождаются обычно выделением каловых масс, окрашенных темной или алой кровью или имеющих вид «малинового желе». Мелена бывает редко, при локализации патологического процесса в правой половине толстой кишки. Кровотечения значительно реже имеют профузный характер, чем при кровотечении из верхних отделов ПТ. Анемия развивается при длительной кровопотере.

Дивертикулез ободочной кишки является весьма распространенным заболеванием, которое часто осложняется кровотечением. У большинства больных отмечаются эпизодические кровотечения.

Неспецифический язвенный колит сопровождается, как правило, хронической кровопотерей, острые кровотечения отмечаются редко.

Полипы толстой кишки часто сопровождаются анемией в связи с хронической кровопотерей.

Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки являются наиболее частой (исключая геморрой) причиной кровотечений из нижнего отдела пищеварительного тракта. Кровотечение часто возникает при локализации опухоли в левой половине толстой кишки (сигмовидная кишка, ректосигмоидальный угол), а выраженная анемия более характерна для опухолей правой половины ободочной кишки.

Желудочно-кишечные кровотечения в проствет ПТ при заболеваниях других органов и систем.

Синдром портальной гипертензии. Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка развивается вследствие внутри- или внепеченочной окклюзии портальной системы. В патогенезе кровотечения имеют значение внезапное повышение портального давления, рефлюксэзофагит. Нарушение целости вен чаще бывает в нижней, реже в средней трети и кардиальном отделе желудка. Кровотечения обычно носят массивный характер.

Гемобилия – кровотечение в желчные пути возникает после открытой и закрытой травмы печени, пункции печени, она может осложнять желчнокаменную болезнь, доброкачественные и злокачественные опухоли, кисты и абсцессы гепатобилиарной зоны. Проявляется гемобилия кровавой рвотой и меленой.

Гнойный панкреатит, осложнившийся желудочной фистулой и аррозией сосудов желудка или селезеночной артерии, приводит к профузным, часто смертельным кровотечениям в просвет пищеварительного тракта.

Болезни крови и кровеносных сосудов (болезнь Верльгофа, лейкозы, гемофилии, болезнь Шенлейн-Геноха), другие системные заболевания являются относительно частыми причинами желудочно-кишечных кровотечений, и возникают вследствие нарушения проницаемости сосудов, количественной или функциональной недостаточности тромбоцитов, нарушения свертывающей системы крови. Атеросклероз и гипертоническая болезнь создают условия для повышения проницаемости сосудов, что может привести к острому кровотечению. Иногда оно возникает в результате повышенной ломкости и разрыва сосуда.