Дифференциальная диагностика желтух

Диффереци-альный признак

Вирусный холестатический гепатит

Обтурационная желтуха, вызванная злокачественной опухолью гепатопанкреатодуоденальной зоны

Обтурационная желтуха на почве холедохолитиаза

Развитие болезни

Постепенное, циклически протекающее, наличие в стадии разгара умеренной интоксикации как проявление синдрома цитолиза

Прогрессирующее, возможна интоксикация на поздних стадиях

Острое, внезапное, с быстрым переходом от здоровья к болезни

Боль

Чувство тяжести в правом подреберье, эпигастрии

Тупая, разной интенсивности, в правом подреберье или опоясывающая. Может отсутствовать на начальном этапе

Резкая приступообразная боль, чаще кратковременная

Желтуха

От едва заметной до выраженной с обратимым развитием циклически протекающего инфекционного процесса

Постепенно прогрессирующая. Имеет зеленоватый оттенок

Появляется после болевого приступа

Кожный зуд

Непостоянный, различной интенсивности по мере развития холестаза

Ведущий признак. Зуд нарастающий, усиливающийся по ночам. На коже обнаруживаются расчесы

По мере нарастания желтухи может появиться

Диспептические наруше-ния

Анорексия, тошнота, один из типичных признаков

Отсутствуют

Тошнота, рвота

Температура тела

В большинстве случаев нормальная или субфебрильная. Может повышаться вследствие длительного холестаза с развитием воспаления в желчных путях

Субфебрильная, реже нормальная. Возможна гектическая вследствие воспалительного процесса в желчных путях или метастазирования опухоли

Высокая или субфебрильная. При активации инфекции температурная кривая приобретает ремиттирующий или нтермиттирующий характер

Озноб

Отсутствует

Отсутствует

При наличии холангита – выражен

Ахолия

Перемежающаяся

Постоянная, по мере нарастания обтурации

Кратковременная, на высоте желчной колики в зависимости от миграции камня

Артралгия

Один из типичных признаков

Не характерна

Не характерна

Кровотечния

При тяжелых и затяжных формах болезни наблюдается склонность к холемическим кровотечениям, возникающим вследствие нарушения сертываемости. Геморагический синдром усиливается под влиянием хирургических вмешательств

Геморрагические явления сопровождаются обильной кровопотерей, особенно характерны поражения фатерова сосочка

Могут возникнуть при длительной желтухе

Анамнез заболевания

Важен эпиданамнез (гемотрансфузии, парентеральные манипуляции при нарушении противоэпидемического режима)

До развития желтухи на протяжении длительного времени общая симптоматика опухолей: ухудшение аппетита, быстрая утомляемость, потеря веса

В анамнезе калькулезный холецистит с болевыми приступами, сопровождающимися желтухой

Продрмальный период

Варианты продрома: артралгический, диспептический, астеновегетативный, катаральный

Продромальные явления не выражены

Продромальные явления не выражены

Преморбидное состоние

Без особенностей

Хронические заболевания желудка, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, генетическая предрасположенность

Наличие в прошлом болевых приступов, нарушений диеты, генетическая предрасположенность

Возраст

Парентеральное инфицирование вирусным гепатитом В, а также ни А ни В наблюдается у взрослых, лиц пожилого возраста, а также у детей до года жизни

Чаще после 40 – 50 лет

Чаще после 20 – 30 лет

Общее состояние больного

Обусловлено тяжестью течения болезни, степенью выраженности гепатонекроза

При наличии интенсивной желтухи общее состояние мало нарушено: сохраняется достаточная активность больного и аппетит

Находится в зависимости от остроты приступа печеночной колики. Состояние заметно ухудшается при сопутствующем панкреонекрозе

Увеличение желчного пузыря

В отдельных случаях может пальпироваться желчный пузырь при вторичном склерозировании внепеченочных путей и развитии обтурационного синдрома

Увеличенный безболезненный желчный пузырь – важный диагностический признак (симптом Курвуазье)

Нередко отчетливо пальпируется при обтурации пузырного протока

Увеличение печени

Умеренное равномерное увеличение, незначительная болезненность

Гепатомегалия, уплотнение печени, нередко бугристая поверхность

Печень нерезко увеличена по типу реактивного гепатита. При сочетании холедохолитиаза с холециститом и панкреатитом проявляются признаки раздражения брюшины

Увеличение селезенки

Один из признаков болезни

Не характерно, в отдельных случаях может пальпироваться

Не увеличена

Общий анализ крови

Нормальная формула, иногда лейкопения. СОЭ нормальная

Склонность к анемизации. Нейтрофильный лейкоцитоз, реже лейкопения. СОЭ, как правило, повышенная

Нейтрофильный лейкоцитоз. СОЭ значително повышена

Билирубин крови

Разные степени повышения общего билирубина за счет свободной и связанной фракций. Преобладает билирубинмоноглюкуронид

Последовательно нарастает билирубинемия за счет связанной фракции

Повышение общего билирубина, главным образом, за счет связанной фракции

Активность ферментов АСТ, АДГ, 5-Н, ЩФ

Заметное повышение активности АЛТ, АДГ, умеренное - 5-Н, ЩФ

Заметное повышение активности 5-Н, ЩФ, нормальные показатели АЛТ

Умеренное повышение активности 5-Н и ЩФ

Диспротеинемия

Кратковременная умеренная гипоальбуминемия, повышение количества α- и β-фракции глобулнов

Прогрессирующая гипопротеинемия, снижение альбуминглобулинового коэффициента менее 1 с повышением β- глобулинов

Как правило, протеинограмма остается нормальной

Липиды

Повышается уровень фосфолипидов, β-липопротеидов и особенно триглицеридов

Значительное повышение показателей фосфолипидов, β-липопротеидов, умеренное повышение уровня триглицеридов

Незначительные изменения

Глюкокортикоидная проба

Эффективна. Как правило, желтуха снижается при назначении стероидных препаратов

Неэффективна. В отдельных случаях приводит к снижению жилтухи вследствие противовоспалительного действия.

Неэффективна

Проба Келлера

Неэффективна

Эффективна (протромбиновое время после введения 10 мг витамина К нормализуется в течение суток)

Эффективна

Коагуляционная лента Вельтмана

Удлинение ленты Вельтмана или сдвиг вправо

Укорочение ленты Вельтмана или сдвиг влево

Нормальные показатели при длительной желтухе. Тенденция к укорочению ленты или сдвигу влево

Тимоловая проба

Положительная проба

Отрицательная или повышенные показатели

Отрицательная проба

Холестерин сыворотки крови

Сниженный или нормальный уровень холестерина при уменьшении эфирносвязанного примерно до 50%

Резко повышен

Нормальное или повышенное количество холестерина при сохранении нормального соотношения общего и эфирносвязанного

Проба с нагрузкой галактозы (40г)

Положительная проба (выдеение менее 3 г галактозы с мочой) (при тяжелых формах гепатита)

Отрицательная проба

Отрицательная проба

Моча

Темная окраска мочи еще до появления желтушности кожных покровов и склер. Положительная реакция на желчные пигменты, желчные кислоты, уробилин

Темная окраска с зеленоватым оттенком. Резко положительная реакция на желчные пигменты и желчные кислоты, отрицательная – на уробилин

Моча цвета темного пива. Положительная реакция на желчные пигменты и желчные кислоты, при полной обтурации – отрицательная на уробилин

Копрологические данные

Положительная реакция на стеркобилин носит непостоянный характер. Реакция на скрытую кровь отрицательная

Реакция на стеркобилин отрицательная, а на скрытую кровь, как правило, положительная. Кал содержит большое количество непереваренного жира и мышечных волокон

В кале большое количество жирных кислот. Нейтральный жир и скрытая кровь отсутствуют. При полной обтурации реакция на стеркобилин отрицательная

Дуоденальное зондирование

Дуоденальный сок нормально окрашен. Удается получить три порции дуоденального содержимого при наличии положительной реакции на стеркобилин

Дуоденальный сок бесцветен, не содержит пигментов. Порции “В” и “С” получить не удается. Иногода выявляется кровь и атипичные клетки

Дуоденальный сок бесцветен, не содержит пигментов. Порции “В” и “С” получить не удается

Ускоренное хроматографическое дуоденальное зондирование

При хроматографическом дуоденальном зондировании порция “В” сине-зеленого (малахитового) цвета, порции “А” и “С” обычного цвета

Те же данные, что при зондировании по Эйнхорну

Те же данные, что при зондировании по Эйнхорну

Обзорная рентгенография правого подреберья

Не представляет каких-либо диагностических особенностей

В очень редких случаях и при наличии большой опухоли удается получить изображение уплотненой головки поджелудочной железы, смещение правой почки

В 3-10% случаев на обзорных снимках можно обнаружить конкременты в желчном пузыре

Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта

Без особенностей

Разворот или расширение подковы 12-перстной кишки и смешение дуоденальной дуги, деформация контуров кишки и пилоруса. Дефект на медиальном контуре в нисходящем отделе кишки при прорастании опухоли, симптомы сужения ее и смещение желудка кверху влево при больших опухолях

Без особенностей

Релаксационная дуоденография

Рентгенологическая картина в условиях гипотонии без отклонений от нормы

Дефекты наполнения с изъязвлеными краями при прорастании опухолью слизистой в проекции БДС. Увеличение размеров БДС до 3 см и более при опухолевом его поражении. Деформация верхнегоризонтальной ветви 12-перстной кишки (симптом Фростберга)

При вколоченных камнях терминального отдела общего желчного протока может отмечаться округлая зазубренность по внутреннему краю 12- перстной кишки

Эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатография

Нормальная картина желчевыводящей системы. При установленном диагнозе вирусного гепатита данное исследование не показано

Эндоскопически определяются признаки опухоли БДС; ущемленный конкремент, косвенные признаки опухоли головки поджелудочной железы. Канюлировать БДС при полной его обтурации не удается

Эндоскопически определяется отек БДС и его увеличение более 2 см. При успешном ретроградном введении контрастного вещества рентгенологическая картина холедохолитиаза

Ультразвуковое исследование

Диффузные изменения в паренхиме печени, увеличение размеров органа; отсутствие патологических изменений со стороны билиарной системы

Резкое расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, увеличение желчного пузыря, опухолевидное изменение голо-вки поджелудочной железы

Резкое расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, наличие плотных эхоструктур в полости и в просвете общего желчного протока

Сцинтиграфия печени с бенгалроз1-131

Значительное нарушение поглотительно – выделительной функции печени, снижение клиренса крови и замедление освобождения печени от введенного препарата

Максимальное накопление препарата в печени, клиренс крови почти не изменяется, препарат в максимальных дозах выводится в кишечник спустя 6-7 ч и более

Препарат накапливается в печени. При стойкой или нарастающей желтухе в кишечник не выводится

Лапароскопия

Печень вишневого цвета, желчный пузырь атоничный, может быть увеличен в размерах

Печень увеличена в размерах, бурого, темно-вишневого, зеленого цвета. Желчный пузырь растянут при локализации опухоли дистальнее пузырного протока. При опухолях общего желчного протока и ворот печени желчный пузырь спавшийся. Иногда определяются метастазы в печень и рак желчного пузыря

Умеренное увеличение печени, цвет зелено-желтый. Желчный пузырь в большинстве случаев в спайках с воспалительными изменениями стенки

Чрескожная чреспеченочная холангиография (при затянувшейся, хронической желтухе – метод небезопасный)

Методика исследования трудновыполнима (нет дилатации внутрипеченочных и желчных протоков); в случаях успеха патологические изменения не обнаруживаются

Резкое расширение внутри- и внепеченочных протоков. Дефект наполнения с нечеткими контурами либо обтурация протока

Резкое расширение желчных протоков, полулунные дефекты наполнения в протоках при наличии конкрементов