5.3. Существующие методы оперативных вмешательств и показания к ним.

Показаниями к хирургическому лечению больных с синдромом портальной гипертензии являются: наличие варикозно-расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка с кровотечением или без него, спленомегалия с гиперспленизмом и асцит.

Существует более 200 методов операций. Их можно разделить на ряд групп:

1) Коррекция ПГ путем создания коллатерального оттока крови:

а) органные портокавальные анастомозы. Гастроренопексия.

б) сосудистые вено-венозные портокавальные анастомозы:

- прямой ПКА (Экк,1877);

- мезентерикокавальный - МКА (Богораз,1925);

- спленоренальный - СРА (Уиппл, Блейкмор, Лорл,1945), дистальный спленоренальный (Уоррен и соавт.,1974) - ДСРА;

2) Уменьшение притока крови в портальную систему:

а) спленэктомия;

б) лигирование артерий, эндоваскулярная окклюзия.

3) Операции, направленные на усиление регенераторных процессов печени (учитывая, что цирроз двуединый процесс: дистрофия с развитием соединительной ткани и усиленная регенерация):

а) операции на вегетативной нервной системе: периартериальная симпатэктомия печеночной артерии (Малле-Ги) - при начальных циррозах печени, хронических активных гепатитах;

б) атипичная краевая резекция печени;

в) электрокоагуляция печени (Д.В. Усов);

г) лазерное облучение с экстраперитонизацией правой доли печени (А.В.Береснев и соавт.).

4) Операции направленные на прекращение связи вен пищевода с ве­нами портальной системы:

а) операция Таннера и ее модификации;

б) субкардиальная гастротомия с прошиванием и лигированием вен кардии желудка и нижней трети пищевода. Операция выбора на высоте кровотечения, в) Операция Крайля и ее модификации.

5) Операции при асците:

а) отведение асцитической жидкости в забрюшинную клетчатку;

б) отведение асцитической жидкости в вену (по Рюоту, А.Е. Бори­сову, перитонеовенозное шунтирование с клапаном Левина);

в) наружное дренирование грудного протока лимфовенозные анастомозы;

г) операция Кальба-Оппеля-Шалимова.

6) Радикальным методом лечения ПГ является трансплантация печени, которая позволяет облегчить течение портальной гипертензии, предупредить возникновение повторных кровотечений, уменьшить проявления асцита и энцефалопатии. Эта операция выполняется пациентам с классом тяжести С по шкале Child-Pugh.

Современные принципы этапного хирургического лечения ПГ и его осложнений. Учитывая полисиндромность проявлений заболевания, по одному из синдромокомплексов, которого названо заболевание, нет единого способа хирургического лечения.

Основным принципом лечения ПГ и его осложнений – поэтапное устранение синдромов заболевания посредством комплексного консервативного и хирургического лечения путем последовательного применения патогенетически обоснованных, с взаимоусиливающим действием, малоинвазивных вмешательств: перитонеовенозное шунтирование (при асците); лимфо дренирующие операции (острая печеночная недостаточность, асцит, холестаз, кровотечение); эндоваскулярная хроническая эмболизация печеночных артерий – ЭПА (асцит, кровотечение, портальная декомпрессия, уменьшение лимфообразования в печени); эндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии – ЭСА (гиперспленизм) – альтернатива опасной спленэктомии, сочетание ЭПА и ЭСА (усиление декомпрессивного и гомеостазокорригирующего эффекта); баллонная окклюзия НПВ – БОНПВ по А.Е.Борисову (снижение кавальной гипертензии и устранение печеночного постсинусоидального блока - асцит, кровотечение); эндоваскулярная окклюзия ВРВ и эндоскопическая склеротерапия – профилактика и лечение кровотечений из ВРВП и Ж; лапароскопические асцитокорригирующие и декомпрессивные вмешательства; эндоскопические билиодекомпрессивные вмешательства (микрохолецистостомия, чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчных ходов – при печеночных и внепеченочных окклюзионных желтухах); при высоком ПД, недостаточной декомпрессии на предыдущих этапах – ЭПА или ЭСА и ДСРА, может и МРА; субкардиальная гастростомия; гастроренопексия; азиго-кавальный анастомоз.

Лечение спленомегалии и гиперспленизма включает в себя медикаментозную иммуностимуляцию, назначение иммунокорректоров (тималина, тимогена, иммунала), стимуляцию гемопоэза (имплантация гемопоэтических клеток эмбриональной печени). При выраженных нарушениях гемопоэза, тромбоцитопении показано хирургическое лечение гиперспленизма - спленэктомия. Менее травматичным методом является эндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии.

Лечение асцита у больных с портальной гипертензией должно включать следующие подходы: диетотерапию, применение диуретиков, эвакуацию асцитической жидкости. Диетотерапия больных с асцитом основана на ограничении натрия (не более 20 ммоль в сутки).

Применение диуретиков: тиазидовых, фуросемида, этакриновой ки­слоты - должно дополняться введением препаратов калия. Дозы калийсберегаюших диуретиков - спиронолактона, амилорида, триамтерена - должны подбирать индивидуально, с учетом массы тела, показателей клинических ана­лизов, стадии заболевания.

В случаях резистентного асцита применяют парацентез, показаниями к проведению которого являются: напряженный асцит, сочетание асцита с отеками, уровень протромбина выше 40 %, уровень билирубина в сыворотке ниже 170 ммоль/л, количество тромбоцитов более 40000 в 1 мм, уровень креатинина в крови менее 3 мг %, суточная экскреция натрия более 10 ммоль. Процедура включает в себя уда­ление 4-5 л жидкости в сутки с внутривенным введением альбумина.

Тотальный парацентез предполагает одноразовое тотальное удаление жидкости с одновременным введением альбумина по 6 г на 1 л жидкости. Противопоказанием к проведению тотального парацентеза является терминальная стадия заболевания.

Перитонеовенозное шунтирование обеспечивает длительную постоянную реинфузию асцитической жидкости в венозную систему. С этой целью применяют методику Le Veen (перитонеоюгулярное шунтирование с использованием прессорного клапана).

Положительный эффект в лечении асцита наблюдается при эндоваскулярной эмболизации селезеночной артерии и селезенки.