Критерии оценки функционального состояния печени.

Классификация тяжести болезни печени по Child-Pugh

Показатель	1 балл	2 балла	3 балла
Билирубин (мкмоль/л)	<34	34-51	>51
Альбумин (мг/л)	>35	28-35	<28
Асцит	нет	лечится медикаментами	рефрактерный
Энцефалопатия	нет	степень 1-2	степень 3-4
МНО	<1.7	1.7-2.2	>2.2

МНО - международное нормализованное отношение

Показатель	А класс	В класс	С класс
Баллы	5-6	7-9	10-15
Выживаемость за 1 год	100%	81%	45%
Выживаемость за 2 года	85%	57%	35%
Продолжительность жизни	15-20 лет	3-15 лет	1-3 года
Летальность при абдоминальной хирургии	10%	30%	82%

Mansour A. et al, 1997; Propst A. et al, 1995

7. При печеночной недостаточности в анализах крови отмечают гипопротеинемию, нарушение соотношения белковых фракций с преобладанием грубодисперсных компонентов (глобу­лины), гипербилирубинемию, снижение уровня фибриногена, протромби­на, холестерина. Содержание трансаминаз повышено. Тимоловая проба, как правило, повышена, сулемовая значительно снижена. Довольно рано выяв­ляют нарушения водно-электролитного обмена (снижение уровня калия и натрия в плазме крови).

Инструментальные методы диагностики

1. Эзофагогастродуоденоскопия позволяет диагностировать портальную гипертензионную гастропатию (характерен мозаичный рисунок слизистой), варикозные вены пищевода (визуализируются как извилистые дефекты наполнения в нижнем отделе пищевода), оценить эффективность проводимого консервативного и оперативного лечения. Кроме того, с помощью этого исследования можно определить тяжесть трофических изменений слизистой пищевода и стенки вен, а также выявить факторы риска возникновения кровотечений (расширение вен пищевода, эрозивный эзофагит, телеангиэктазии и красные маркеры: пятна «красной вишни», гематоцистные пятна). При обнаружении варикозных вен пищевода или желудка диагноз портальной гипертензии не вызывает сомнений.

 2. УЗИ органов брюшной полости. С помощью УЗИ органов брюшной полости можно выявить появление естественных портокавальных коллатералей, варикозные вены пищевода. УЗИ позволяет определить размеры и структуру печени и селезенки, наличие асцитической жидкости в брюшной полости, диаметр и повышение эхогенности воротной вены, печеночных вен и нижней полой вены; появление извитости хода селезеночной и верхней брыжеечной вен, выявить места сдавления воротной и нижней полой вены.

Ультрасонографические характеристики нарушений портального кровотока определяются уровнем его блокады.

Для предпеченочного блока характерны: расширение нижней полой вены, отрицательная проба дозированной компрессии; расширение собственно печеночных вен; внутрипеченочные анастомозы между собственно печеночными венами.

Признаками внутрипеченочного блока являются: повышение эхоплотности печени, обеднение внутрипеченочного портального рисунка; расширение ствола и долевых ветвей воротной вены.

Для постпеченочного блока характерны: локальное сужение вен портальной системы, отсутствие ствола воротной вены, обнаружение дополнительной сосудистой сети; дополнительные эхообразования в просвете вен портальной системы; сдавление вен портальной системы извне (при обнаружении дополнительных эхоструктур вне сосудов).

3. Ультразвуковая допплерография печеночных и портальных вен.

С помощью этого метода можно получить информацию о гемодинамике в портальной системе и развивающихся коллатералях; установить изменения направления кровотока по печеночным венам и печеночному сегменту нижней полой вены (он может отсутствовать, быть обратным или турбулентным); оценить количественные и спектральные характеристики кровотока; определить абсолютные значения объема крови в отдельных участках кровеносных сосудов.

4. Рентгеновская компьютерная томография.

Это исследование позволяет получить информацию о величине, форме, состоянии сосудов печени, плотности паренхимы органа.

Визуализация внутрипечёночных сосудов печени зависит от соотношения их плотности к плотности паренхимы печени. Так, в норме сосудистые стволы печени визуализируются в виде овальных и вытянутых образований, однако при снижении плотности печени изображения сосудов сливаются с паренхимой.

5. Высокоинформативным методом в диагностике варикозных вен является многослойная КТ-ангиография.

6. Магнитнорезонансная томография позволяет получить изображение паренхиматозных органов брюшной полости, крупных сосудов, забрюшинного пространства.

С помощью этого метода можно диагностировать заболевания печени и других органов; определить уровень блокады портального кровообращения и степень выраженности коллатерального кровотока; состояние отводящих вен печени и наличие асцита; оценить функцию спленоренального анастомоза после хирургического лечения.

7. Гепатосцинтиграфия позволяет определять (по распределению фармпрепарата) поглотительно-экскреторную функцию печени, ее размеры и структуру. Можно оценить выраженность цирротических изменений в печени.

Кроме того, при портальной гипертензии радиоизотопные препараты накапливаются не только в печени, но и в селезенке.

8. Транскавальная печеночная венография проводится для определения проходимости печеночных вен и печеночного сегмента нижней полой вены (при подозрении на синдром Бадда-Киари); для оценки эффективности хирургической терапии. Контрастное вещество вводится через катетер, проведенный в нижнюю полую вену к устьям печеночных вен, или путем трансюгулярной катетеризации печеночных вен.

9. Портография. Ангиография является высокоинформативным методом исследования, позволяющим судить о состоянии спленопортального русла. С помощью серийных снимков, полученных в ходе ангиографии можно изучить все фазы кровотока в печени - артериальную, паренхиматозную и венозную. Изучение снимков венозной фазы дает возможность оценить состояние портальной системы.

Для визуализации воротной вены и ее притоков предложены и используются два принципиальных доступа: чрезартериальный и чрезвенозный доступы.

10. При спленопортографии в селезенку вводится водорастворимое контрастное вещество (верографин, гепак) и выполняется серия снимков. В случае перенесенной ранее спленэктомии портографию можно выполнить путем канюляции пупочной вены. Этот метод позволяет выявить уровень блока. У 1-2% больных могут возникать кровотечения из селезенки и регистрироваться фeнoмeн ложного тромбоза воротной вены - «ускользание» контраста через коллатерали до достижения его воротной вены.

Спленопортография может быть выполнена путем прямой пункции селезенки. В настоящее время этот метод не применяется: выполняется катетеризация нижней полой вены или печеночных вен.

11. Спленоманометрия применяется для установления формы портальной гипертензии, определения величины давления в портальной системе и оценки состояния сосудистого русла.

С этой целью выполняется пункция селезенки при задержанном вдохе в 8-м межреберье по среднеподмышечной линии. При получении крови из иглы подключается аппарат Вальдмана и измеряется давление. У здорового человека оно равняется 150-200 мм. вод. ст. При портальной гипертензии давление может достигать уровня более 600 мм вод ст. Повышение давления свыше 300-350 мм вод. ст. является фактором риска возникновения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода.

12. Измерение уровня заклиненного печеночно-венозного давления в системе воротной вены и ее ветвей.

Величина определяемого заклиненного постпеченочного венозного давления (ЗПВД) соответствует синусоидальному давлению. Для определения синусоидального давления сердечный катетер проводится через локтевую вену, правые отделы сердца и нижнюю полую вену в одну из печеночных вен до заклинивания внутрипеченочной вены небольшого диаметра. Измеряются также внутриселезеночное давление (ВСД) и свободное портальное давление (СПД).

ВСД определяется путем пункции селезенки и отражает пресинусоидальное давление. Это же давление отражает СПД, которое определяется путем катетеризации мезентериальной вены или основного ствола воротной вены. Нормальные ВСД и СПД равны 16-25 мм рт. ст., ЗПВД - 5,5 мм рт.ст.

13. К лапароскопии прибегают в сомнительных случаях. Важно выявить характер патологических изменений в печени, взять биопсию; определить выраженность спленомегалии и степень расширения вен портальной системы; установить наличие асцита.

14. Биопсия печени. При исследовании биоптатов печени у пациентов с портальной гипертензией могут быть получены различные гистологические результаты, которые определяются тем заболеванием, которое привело к нарушению кровообращения в системе портальной вены. Если в биопататах не обнаруживаются патологические изменения, то необходимо предполагать наличие у больного предпеченочного блока.

3. Дифференциальную диагностику при подозрении на ПГ, в зависимости от клиники и имеющихся осложнений, необходимо проводить между:

а) заболеваниями системы крови (болезни Гоше, Шоффара - Миньковского, Верльгофа, хронический миелолейкоз, лимфоцитомы селезенки);

б) гастродуоденальными кровотечениями, обусловленными язвенной болезнью и другими причинами;

в) злокачественными новообразованиями различной локализации, сопровождающиеся асцитом;

г) декомпенсацией сердечно-сосудистой системы.

4. Обоснование и формулирование предварительного клинического диагноза у больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии – возможные варианты):

І-й вариант:

Основной: Макронодулярный цирроз печени вирусный (HCV), класс В, портальная гипертензия в стадии субкомпенсации.

Осложнение: печеночная энцефалопатия 3 степени, асцит, гиперспленизм, кровотечение из флебэктазий пищевода ІІ ст.

Сопутствующая патология: сахарный диабет 2 тип средней тяжести, компенсированный.

ІІ-й вариант:

Основной: Мелкоузловой цирроз печени алкогольный, класс А, синдром Бадда-Киари, портальная гипертензия в стадии компенсации.

Осложнение: печеночная энцефалопатия 2 степени, спленомегалия.

Сопутствующая патология: ЖКБ ІІІ ст. Хронический рецидивирующий холецистопанкреатит.