- •Харьков 2010
- •Тема 27. Патология пищеварительной системы.
- •Тема 27.12. Механические желтухи. Причины возникновения. Дифференциальная диагностика с паренхиматозными и другими желтухами. Современные подходы в лечении.
- •II. Конкретные цели изучения темы
- •III. Учебные задания для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию.
- •III.1. Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимых для усвоения темы.
- •III.2. Конкретные цели самоподготовки студента к практическому занятию по теме.
- •Конкретные навыки
- •IV. Источники учебной информации.
- •V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию.
- •Патогенетическая классификация желтух
- •2. Особенности обследования больного с подозрением на мж (план практической подготовки студента к практическому занятию).
- •2.1. При опросе больного:
- •2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с мж в условиях хирургического отделения включает:
- •Дифференциальная диагностика желтух
- •5. Лечение больного с механической желтухой.
- •5.2. Принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.
- •5.3. Существующие методы оперативных вмешательств и показания к ним.
- •5.4. Послеоперационная реабилитация больных с мж, меры профилактики, диагностики и лечение возможных послеоперационных осложнений:
- •Портальная гипертензия, печеночная недостаточность
- •1. В клинике принята следующая классификация пг
- •Морфологическая классификация предложена Всемирной ассоциацией гепатологов (Акапулько, 1974) и воз (1978).
- •Этиологическая классификация
- •2. Особенности обследования больного с подозрением на пг (план практической подготовки студента на практическом занятии).
- •2.1. При опросе больного:
- •Критерии оценки функционального состояния печени.
- •Инструментальные методы диагностики
- •5. Лечение больного с пг.
- •5.2. Принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.
- •5.3. Существующие методы оперативных вмешательств и показания к ним.
- •5.4. Послеоперационные осложнения:
- •5.5. Экстренная медицинская помощь и методика ее оказания при осложнении пг.
- •Vі. Самоконтроль подготовки студента к практическому занятию
- •1. Контрольные тестовые задания.
- •VII. Контроль текущей учебной деятельности студентов (туд)
5.4. Послеоперационная реабилитация больных с мж, меры профилактики, диагностики и лечение возможных послеоперационных осложнений:
1. Режим зависит от объема вмешательства. После лапаротомного доступа постельный режим до 3-5 суток, после малоинвазивных вмешательств активный режим возможен со 2 суток. Проводится дыхательная гимнастика, лечебная физкультура.
2. Диета: 0 стол 1-2 сутки. Затем 3-5 сутки - 20-а стол. с 6- х суток назначают 5-а стол.
3. Обязательными компонентами при обтурационной желтухе в послеоперационном периоде, кроме выше перечисленных, являются препараты, улучшающие функциональное состояние гепатоцитов и стимулирующие процесс их регенерации. К таким относят эссенциале, легалон, карсил, сирепар и др. Следует помнить, что от назначения этих препаратов следует воздерживаться до ликвидации холестаза, чтобы не вызвать срыва адаптации гепатоцитов к возникшим изменениям в условиях желчной гипертензии и холемии. Многокомпонентная терапия при механической желтухе должна включать в себя витаминотерапию витаминами группы А, В (В1, В6, В12), С, Е.
4. Дренажи из брюшной полости удаляют на 3-5 сутки. Дренаж холедоха устанавливают в положении сифона на 9-10 сутки, удаляют на 12-14 сутки после контрольной фистулохолангиографии.
5. В течение 3-5 суток продолжают проводить дезинтоксикационную, антибактериальную, гепатотропную терапию.
Среди многообразных осложнений послеоперационного периода при механической желтухе можно выделить две группы: осложнения общие для всех операций на органах брюшной полости (осложнения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой, системы. Инфекционно-воспалительные процессы в зоне операции брюшной полости, тромбозы и эмболии) и осложнения специфичные для больных с механической желтухой (печеночно-почечная недостаточность, панкреатит, холемические кровотечения, холангит). У больных с кратковременным периодом желтухи до операции чаще развивается гиперкоагуляция, которая требует проведения антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде, тогда как у больных с длительным периодом желтухи более вероятно наличие гипокоагуляции, которая требует назначения больному гемостатических препаратов. Как то, так и другое лечение необходимо проводить под строгим контролем коагулограммы крови.
При явлениях начинающейся и развивающейся печеночно-почечной недостаточности показано проведение следующих мероприятий:
- постельный режим;
- строгая диета, преимущественно углеводистая;
- постоянная ингаляция кислорода;
- очистительные и сифонные клизмы и промывание желудка 2-3 раза в день;
- внутривенное вливание глютаминовой кислоты 1% раствор до 1000-1500 мл для связывания аммиака крови;
- назначение антибиотиков широкого спектра действия;
- поддержание функции сердечной деятельности и стабильного артериального давления; поддержание на должном уровне почечной фильтрации (внутривенное вливание полиглюкина, неокомпенсана и др.);
- в тяжелых случаях рекомендуется применение стероидных гормонов (преднизолон внутривенно 20-40 мг в день) с одновременным внутримышечным введением гидрокортизона (750 - 1250 мг в день).
При нарастании почечной недостаточности необходимо применить гемодиализ с помощью аппарата «Искусственная почка».
6. Принципы проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации. Больные, перенесшие МЖ должны находиться под диспансерным наблюдением. Два раза в год, а по показаниям и чаще должны быть осмотрены семейным доктором и хирургом. Обязательно необходимо контролировать клинические и биохимические показатели крови. При необходимости хирург назначает УЗИ органов брюшной полости.