
- •Оглавление
- •Острые пневмонии
- •Клинико-морфологическая классификация пневмоний
- •Клинические ситуации и этиология внебольничных пневмоний
- •Особенности пневмоний при различных возбудителях
- •Бронхиальная астма
- •Неотложная помощь
- •Инфекционный эндокардит
- •Введение
- •Распространенность
- •Этиология
- •Микроорганизмы-возбудители иэ
- •Патогенез иэ
- •Факторы, предрасполагающие к развитию иэ
- •Классификация
- •Классификация иэ (esc, 2004)
- •Клиническая картина
- •Особенности течения иэ
- •Диагностика иэ
- •Критерии диагностики инфекционного эндокардита
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Эмпирическая терапия
- •Особые группы пациентов
- •Схемы антибиотикотерапии иэ, вызванного стрептококком, с поражением собственных или протезированных клапанов
- •Схемы антибиотикотерапии иэ, вызванного энтерококком или устойчивым к пенициллину стрептококком
- •Схемы антибиотикотерапии иэ, вызванного стафилококком
- •Лечение осложнений иэ
- •Хирургическое лечение
- •Профилактика иэ
- •Группы риска развития иэ
- •Медицинских манипуляциях
- •Неревматические миокардиты Определение
- •История
- •Распространенность
- •Этиология
- •Патогенез
- •Патологическая анатомия
- •Классификация Этиологическая классификация миокардитов
- •Клиника миокардитов
- •Основные клинические проявления миокардита
- •Идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера
- •Клинические варианты миокардита Абрамова-Фидлера
- •Клинические признаки идиопатического миокардита
- •Методы исследований
- •Критерии диагностики
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение миокардитов
- •Лечение миокардитов, вызванных инфекционными возбудителями
- •Профилактика, диспансерное наблюдение
- •Острая ревматическая лихорадка
- •Этиология
- •Патогенез
- •Классификация острой ревматической лихорадки (Минск, 2003)
- •Лабораторные показатели активности ревматизма
- •Диагностические критерии
- •Проявления
- •Клиническая картина
- •Ревмокардит
- •Диагностические критерии кардита
- •Лабораторные данные
- •Инструментальные исследования
- •Дифференциальный диагноз
- •Медикаментозная терапия ревматизма
- •I. Этиологическая
- •II. Патогенетическая
- •Вторичная профилактика ревматизма
- •Артериальная гипертензия Определение
- •Распространенность
- •Этиология
- •Этиологические и предрасполагающие факторы аг
- •Патогенез
- •Поражение органов-мишений
- •Диагностика Техника измерения ад
- •Метод суточного мониторирования ад (смад)
- •Обследование состояния органов-мишеней
- •Этапы диагностики аг
- •Классификация аг Определение степени повышения ад
- •Оценка общего риска
- •Критерии стратификации риска
- •Категории сердечно-сосудистого риска
- •Лечение больных аг
- •Общие принципы ведения больных
- •Лечебная программа аг
- •Медикаментозная терапия
- •Рекомендации по выбору препаратов для лечения больных аг
- •Список наиболее распространенных в рб препаратов, предлагаемых для лечения аг
- •Контроль эффективности антигипертензивной терапии
- •Гипертонические кризы
- •Гипертонический криз I порядка
- •Гипертонический криз II порядка
- •Осложнения гипертонического криза
- •Лечение гипертонических кризов
- •Препараты, применяемые при неосложненных гипертонических кризах
- •Показания к госпитализации
- •Атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия
- •Факторы повышенного риска ибс
- •Типы гиперлипидемий по Фредриксону (1967)
- •Классификации нестабильной стенокардии рнпц «Кардиология» (характеристика классов тяжести)
- •Классификация нестабильной стенокардии
- •Наиболее распространенные причины боли в грудной клетке
- •Ступенчатое лечение стабильной стенокардии.
- •Инфаркт миокарда
- •Много клеток воспаления (лимфоциты, макрофаги).
- •Характеристика стабильной и нестабильной атеросклеротической бляшки
- •Лабораторные показатели при инфаркте миокарда
- •Топическая электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда
- •Клинико-морфологическая диагностика периодов им
- •Экг диагностика периодов им
- •Течение им и его виды. В основе определения лежит время формирования окончательной величины некроза.
- •Диагностические критерии им:
- •Классификация сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда по Killip
- •Методика тромболитической терапии
- •Хроническая сердечная недостаточность
- •Причины роста распространения хсн
- •Основные причины развития хронической сердечной недостаточности
- •Патогенез хсн
- •Медиаторы нейрогуморальной системы
- •Снижение св
- •Повышение пред- и посленагрузки
- •Классификация хронической сердечной недостаточности, принятая на XII Всесоюзном съезде терапевтов
- •Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (nyha)
- •Клиника хсн
- •Фремингемские критерии диагностики хронической сердечной недостаточности
- •Независимые факторы риска внезапной смерти при сн
- •Общий, биохимический анализы крови и общий анализ мочи
- •Инструментальная диагностика сн
- •Лечебная программа при хсн
- •Немедикаментозное лечение
- •Сердечные гликозиды
- •J. McMurray и m. Petrie определили следующие показания к назначению дигоксина при хсн:
- •Ингибиторы апф
- •Дозы иАпф для лечения хсн
- •Диуретики
- •Точки приложения действия различных подклассов диуретиков в нефроне
- •Основные мочегонные препараты, применяемые для лечения хсн
- •Бета-адреноблокаторы
- •Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (ара)
- •Наиболее часто используемые ара
- •Лечение диастолической сердечной недостаточности:
- •Блокаторы нг
- •Цитопротекторы?
- •Эпидемиология
- •Этиология хг
- •Патогенез хг
- •Гены печеночной АлкДг и их полиморфизм
- •Классификация хронического гепатита
- •Компоненты гистологического индекса активности хронических гепатитов
- •Определение стадий хронического гепатита
- •Для оценки степени активности хг используют также величину уровня АлАт и клинические данные
- •Классификация хронического гепатита
- •Морфология хг
- •Клиническая картина
- •Диагностические исследования
- •Различные клинические варианты хг
- •Хронический гепатит в стадии ремиссии
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение хг
- •Особенности лечения хг с холестатическим синдромом
- •Особенности лечения аутоимунного гепатита
- •Особенности лечения хронического вирусного гепатита
- •Циррозы печени
- •Эпидемиология
- •Этиология
- •Патогенез циррозов печени
- •Классификация циррозов печени
- •Морфологическая классификация цп
- •Степени активности цирроза печени
- •Определение степени тяжести цирроза печени
- •Клиника циррозов печени
- •Диагностические исследования
- •Алкогольная болезнь печени (Калинин а.В., 2001 г.)
- •Первичный билиарный цирроз
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение цирроза печени
- •Заболевания кишечника
- •Этиология
- •Классификация хронических энтеритов
- •Клиника
- •Методы диагностики
- •Дифференциальный диагноз
- •Для улучшения процессов пищеварения и всасывания назначают ферментные препараты (панкреатин, креон и др.).
- •Этиология
- •Патогенез
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Локализация абдоминальной боли, вызванная растяжением баллона
- •Алгоритм диагностики срк
- •Язвенный колит (як) — хроническое рецидивирующее заболевание, при котором воспаление имеет диффузный характер и локализуется поверхностно, только в пределах слизистой оболочки толстой кишки.
- •Классификация неспецифического язвенного колита
- •Классификация бк
- •Острый гломерулонефрит
- •Этиология огн
- •Причины, вызывающие огн:
- •Патогенез огн
- •Классификация огн
- •1. Этиопатогенез:
- •Клинические формы огн
- •Клинические синдромы
- •Клиническая картина
- •Дифференциальный диагноз огн
- •Осложнения:
- •Лечение огн
- •Медикаментозная терапия
- •Хронический гломерулонефрит
- •Этиология
- •Патогенез
- •Механизмы прогрессирования хгн
- •Классификация хгн Морфологическая классификация хгн
- •Морфологическая классификация хгн
- •Клинические варианты хгн
- •Классификация хгн
- •Клиническая картина и лабораторные данные
- •Клинико-морфологическая характеристика форм хронического гломерулонефрита
- •Лечение хгн
- •Лечебное питание
- •Этиологическое лечение
- •Патогенетическое лечение
- •Лечение аминохинолиновыми соединениями
- •Пассивная иммунотерапия анти-нlа-антителами
- •Эфферентная терапия
- •Комбинированная терапия
- •Симптоматическое лечение
- •Лечение отечного синдрома
- •Фитотерапия
- •Санаторно-курортное лечение
Идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера
H.A. Абрамов (1897) и A-Fiedler (1900) первыми описали тяжелые идиопатические поражения миокарда. Более внимательное рассмотрение этих случаев в наши дни позволяет считать, что A.Fiedler описал у 4 больных острый миокардит; Н.А. Абрамов же представил клинико-морфологические данные больного, страдавшего застойной дилатационной кардиомиопатией.
Этиология не уточнена. Видимо, это сочетание вирусной инфекции и иммунологических нарушений с последующим вероятным включением аутоиммунного механизма повреждений сердца. Многие зарубежные авторы отождествляют миокардит Абрамова-Фидлера с застойной кардиомиопатией.
Характерные морфологические признаки: гипертрофия мышечных волокон, главным образом сосочковых и субэндокардиального слоя; наличие обширных «полей опустошения», в которых произошел миолиз с полным исчезновением мышечной ткани и замены ее рубцом. Над ними на эндокард откладываются тромботические массы. Типичны васкулиты мелких разветвлений венечных артерий с внутрисосудистыми тромбами.
Клиника. Идиопатический миокардит отличается тяжелым, иногда злокачественным течением с развитием кардиомегалии (вследствие резко выраженной дилатации сердца), тяжелых нарушений ритма и проводимости; нередко образуются пристеночные тромбы в полостях сердца с тромбоэмболиями по большому и малому кругам кровообращения. Развитие тяжелой рефрактерной к лечению сердечной недостаточности связано с образованием обширных рубцовых полей (как при ОИМ).
Клинические варианты миокардита Абрамова-Фидлера
Аритмический
Тромбоэмболический
Псевдокоронарный
Псевдоклапанный
Смешанный
Приведенные варианты в чистом виде встречаются редко и чаще наблюдаются смешанные формы (аритмическая и тромбоэмболическая и др.).
Клинические признаки идиопатического миокардита
кровохарканье;
стойкая выраженная тахикардия;
значительная дилатация всех отделов сердца;
АВ блокады и блокады ножек п. Гиса;
рокочущий пресистолический шум (как при митральном стенозе);
пароксизмальные тахикардии;
инфарктоподобные изменения в области задней стенки ЛЖ на ЭКГ (патологический Q).
Прогноз при миокардите Абрамова-Фидлера часто неблагоприятный, хотя описаны случаи с хроническим и стертым течением при нерезко выраженной кардиомегалии и СН.
Методы исследований
Лабораторная диагностика миокардита. Рутинные лабораторные методы исследования в диагностике миокардита считаются малоинформативными и не отличаются специфичностью. В порядке убывающей информативности лабораторные показатели расположены следующим образом:
увеличение в сыворотке крови содержания aльфа-2- и гамма-глобулинов;
обнаружение антител к миокарду;
положительная реакция торможения миграции лимфоцитов (РТМЛ);
повышение сиаловых кислот;
появление С-реактивного белка;
повышение активности кардиоспецифичных энзимов и изоэнзимов в сыворотке крови (ЛДГ1-2, АСТ и реже АЛТ).
ЭКГ. Изменения на ЭКГ при миокардите неспецифичны, поскольку совпадают с таковыми при многих заболеваниях сердца. Самыми ранними и наиболее частыми проявлениями могут быть уплощение, двухфазность или инверсия зубца Т, смещение сегмента ST. Эти признаки встречаются у 69-83% больных. Если во время инфекционного заболевания возникают нарушения возбудимости и проводимости, это всегда свидетельствует о присоединившемся миокардите.
R-логические признаки. При рентгенологическом исследовании больных миокардитом дилатация сердца, в первую очередь левого желудочка, выявляется в 35-90% случаев.
ЭхоКГ: расширение полостей, снижение ФВ, гипокинезия.
Радиоизотопные методы. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография позволяет получать качественные трехмерные изображения миокарда и по накоплению изотопа, тропного к воспалительному процессу, визуально определить выраженность поражения миокарда. В качестве носителя радиоактивной метки используются аутолейкоциты, обработанные липофильным красителем, способным удержать 99-Тс на мембране лейкоцита. Для верификации воспаления используется также сцинтиграфия миокарда с цитратом галлия-67. Галлий обладает аффинностью к нейтрофильным лейкоцитам, моноцитам и активированным Т-лимфоцитам, которые способны мигрировать в воспалительные очаги. Метод основан на отслеживании естественной миграции лейкоцитов в места воспаления. Специфичность сцинтиграфии с цитратом галлия составляет 100%, а чувствительность достигает 85%.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) миокарда с контрастированием используется для диагностики воспалительных процессов. Парамагнитные контрасты накапливаются во внеклеточной жидкости, вызывают изменение интенсивности МР-сигнала, показывая воспалительный отек. После обработки изображений миокарда до и после контрастирования можно сделать вывод о наличии или отсутствии миокардита с чувствительностью 70-75%.
Эндомиокардиальная биопсия. Для морфологического исследования миокарда необходимо не менее 3 биоптатов. Результаты эндомиокардиальной биопсии подтверждают клинический диагноз миокардита в 17-37% случаев. Сравнительно небольшая частота подтверждения диагноза связана с тем, что поражение миокарда может носить очаговый характер.
Морфологические критерии W.D. Edwards et аl. Наличие в 200 полях зрения микроскопа при просмотре нескольких образцов, полученных из различных отделов желудочков, более 5 или 10 лимфоцитов при увеличении в 400 раз или 200 раз, соответственно, позволяет интерпретировать морфологическую картину как воспаление сердечной мышцы.
Согласно Даллаской классификации (1986 г.), определенный миокардит при гистологическом исследовании характеризуется воспалительной инфильтрацией миокарда с некрозом и /или дегенерацией прилегающих миоцитов, не характерной для ишемической болезни сердца. Вероятный миокардит характеризуется редкими воспалительными инфильтратами, либо кардиомиоциты инфильтрированы лейкоцитами. Нет участков миоцитонекроза. Об отсутствии миокардита свидетельствуют нормальная гистологическая картина миокарда либо патологические изменения невоспалительного характера.