Лечение осложнений иэ

Основное средство избежать осложнений – ранняя и эффективная антимикробная терапия. Если пациент находится на терапии непрямыми антикоагулянтами, необходимо перевести его на гепаринотерапию сразу после установки диагноза ИЭ.

Риск развития повторных эмболических событий очень высок. Вот почему после первой эмболии в головной мозг может быть рекомендовано проведение операции на сердце в первые 72 ч после события, но после исключения геморрагического инсульта непосредственно перед операцией. Если операцию невозможно провести в ранние сроки, рекомендуется отложить ее на 3–4 нед.

При выраженных клинических и/или иммунопатологических проявлениях ИЭ оправдано назначение преднизолона в дозе 20-30 мг в сутки.

Хирургическое лечение

В случаях неэффективности лекарственной терапии необходимо хирургическое лечение.

Основные показания к хирургическому лечению ИЭ:

1. сердечная недостаточность на фоне острой регургитации аортального или митрального клапанов;

2. лихорадка и бактериемия, сохраняющаяся несмотря на адекватную антибиотикотерапию более 8 дней;

3. выявление абсцессов, псевдоаневризм, фистул и разрывов клапанов, нарушений проводимости, миокардита и другой патологии, свидетельствующей о распространении процесса;

4. наличие подвижных вегетаций размером более 10 мм в первую неделю терапии;

5. вовлечение микроорганизмов, не чувствительных к антибиотикам (грибы, Brucella, Coxiella), или бактерий, быстро приводящих к деструкции клапанов (S. lugdunensis).

Активный ИЭ не является противопоказанием к оперативному лечению!

Профилактика иэ

Несмотря на современные достижения в лечении ИЭ, высокая летальность при этом заболевании (20-45%) определяет его профилактику как задачу первостепенной важности.

Антибиотики должны назначаться в качестве профилактических мер во всех случаях, когда ожидается бактериемия. Если такие меры не были проведены до вмешательства, то рекомендуется внутривенное назначение антибиотика в пределах 2–3 ч после процедуры. Однако это крайняя мера, поскольку микроорганизмы, адгезировавшиеся к эндокарду, а тем более к искусственному материалу протезов, намного труднее удалить.

В соответствии с рекомендациями ESC, антибиотикопрофилактика показана в наибольшей степени таким больным, у которых ИЭ не только развивается значительно чаще, по сравнению с популяционными данными, но и ассоциируется с высокой летальностью (группа высокого риска).

Группы риска развития иэ

Группа высокого риска искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и аллотрансплантаты) ИЭ в анамнезе сложные “синие” врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий и др.) оперированные системные легочные шунты

Группа умеренного риска неоперированные врожденные пороки сердца: открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, первичный дефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан приобретенные пороки сердца гипертрофическая кардиомиопатия пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и/или утолщением створок

Группа незначительного риска (не выше, чем в популяции) изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки оперированные врожденные пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток аортокоронарное шунтирование в анамнезе пролапс митрального клапана без митральной регургитации * функциональные или “невинные” сердечные шумы болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца водители ритма и имплантированные дефибрилляторы

Транзиторная бактериемия может возникать при повседневной активности, например, чистке зубов или пережевывании пищи. Однако антибиотикопрофилактика показана только при определенных вмешательствах, влекущих за собой бактериемию, вызванную потенциальными возбудителями ИЭ.

Антибиотикопрофилактика показана всем больным групп риска при стоматологических манипуляциях в полости рта, сопровождающихся значительным кровотечением из твердых и мягких тканей, хирургических вмешательствах на периодонте, удалении зубных камней и т.д. Применение этих препаратов более чем через 4 ч после процедуры, по всей вероятности, не оказывает профилактического эффекта.

Антибиотикопрофилактика наиболее эффективна, если она проводится в периоперационном периоде в дозе, достаточной для обеспечения адекватной концентрации антибиотика в сыворотке крови во время и после вмешательства. При длительной процедуре или наличии инфекционных осложнений может возникнуть необходимость в дополнительном применении антимикробных средств.

Рекомендуемые схемы профилактики ИЭ при различных