Лечение

Ведущий принцип лечения ИЭ — ранняя, массивная и длительная (не менее 4-6 нед.) антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Для излечения ИЭ необходимо добиться эрадикации микроорганизмов из вегетаций, что возможно только при соблюдении следующих основных положений:

1. использовать антимикробные препараты (АМП), активные в отношении потенциальных и установленных возбудителей;

2. применять бактерицидные АМП, так как в вегетациях микроорганизмы находятся в состоянии низкой метаболической активности;

3. использовать комбинации АМП, обладающих синергизмом;

4. вводить АМП парентерально для получения более высоких и предсказуемых сывороточных концентраций;

5. антимикробная терапия должна быть длительной для обеспечения стерилизации вегетаций клапанов.

Длительность комбинированной терапии должна составлять не менее 4 нед., а для осложнившихся случаев, у пациентов с симптомами на протяжении более 3 мес. и при наличии протезированного клапана – не менее 6 нед.

Эмпирическая терапия

В случаях тяжелых клапанных поражений, сепсиса, эмболий, нарушений внутрисердечной проводимости эмпирическая антимикробная терапия должна быть начата сразу после взятия трех образцов крови на посев.

Антимикробная терапия ИЭ с негативной гемокультурой или при наличии показаний для неотложного начала терапии до выяснения возбудителя

ИЭ с поражением собственных клапанов
Ванкомицин +	15 мг/кг (2 г/сут)	Внутривенно каждые 12 ч	4–6 нед.
гентамицин	1 мг/кг	Внутривенно каждые 8 ч	2 нед.
* – может быть добавлен аминопенициллин
ИЭ с поражением протезированных клапанов
Ванкомицин +	15 мг/кг (2 г/сут)	Внутривенно каждые 12 ч	4–6 нед.
рифампицин +	300–450 мг	Внутрь каждые 8 ч	4–6 нед.
гентамицин	1 мг/кг	Внутривенно каждые 8 ч	2 нед.

Особые группы пациентов

Антимикробная терапия инфицированных электродов имплантированных кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов должна основываться на результатах посева и проверки чувствительности к антибиотикам. Рекомендуется удаление всей имплантированной системы.

У лиц, употребляющих наркотики внутривенно, как правило, поражается трехстворчатый клапан (более 70%). Наиболее частым возбудителем являются метициллин-чувствительные штаммы S. aureus (60–70% случаев). Препараты выбора – пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, или ванкомицин, если выявлен метициллин-резистентный стафилококк. У больных наркоманией с уже имеющимися клапанными пороками и/или с вовлечением левых отделов сердца рекомендовано добавить антибиотики против стрептококков и энтерококков.

Схемы антибиотикотерапии иэ, вызванного стрептококком, с поражением собственных или протезированных клапанов

Схема А: поражение собственных клапанов; высокая чувствительность к пенициллину (МПК<0,1 мг/л)
Пациенты не старше 65 лет с нормальным уровнем креатинина	Бензилпенициллин 12–20 млн ЕД/сут, 4–6 раз в сутки внутривенно 4 нед + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 2–3 раза в сутки внутривенно 2 нед
То же + быстрый клинический ответ на терапию и неосложненное течение	Бензилпенициллин 12–20 млн ЕД/сут 4–6 раз в сутки внутривенно 2–4 нед (7 дней лечения в стационаре, далее – амбулаторно)
Пациенты старше 65 лет и/или повышенный уровень креатинина или аллергия на пенициллин	Доза бензилпенициллина в зависимости от почечной функции на 4 нед. или цефтриаксон* 2 г/сут внутривенно 1 раз в сутки на 4 нед
Аллергия на пенициллин и цефалоспорины	Ванкомицин 30 мг/кг/сут, 2 раза в сутки внутривенно 4 нед
* – для пациентов с аллергией на пенициллин

Схема Б: средняя чувствительность к пенициллину (МПК 0,1–0,5 мг/л) или протезированный клапан

а) бензилпенициллин 20–24 млн ЕД/сут 4–6 раз в сутки внутривенно или цефтриаксон* 2 г/сут 1 раз в сутки внутривенно 4 нед + гентамицин** 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 2–3 раза в сутки внутривенно 2 нед с переходом на цефтриаксон 2 г/сут внутривенно 1 раз в сутки на следующие 2 нед; б) монотерапия ванкомицином 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 4 нед

*– для пациентов с аллергией на пенициллин ** – альтернатива – нетилмицин 2–3 мг/кг/сут 1 раз в сутки (пиковый уровень концентрации менее 16 мг/л).

Схема В: устойчивость к пенициллину (МПК>0,5 мг/л)

См. схему лечения для энтерококков