Особенности течения иэ

Стрептококковый ИЭ, вызванный S.viridans, развивается преимущественно у лиц, имеющих врожденную или приобретенную сердечную патологию, чаще протекает подостро с относительно меньшей выраженностью септических проявлений и большей частотой развития иммунокомплексных синдромов (нефрит, васкулит, артрит, миокардит), в связи с чем доля ошибок в диагностике данной формы заболевания превышает 50% случаев. ИЭ, обусловленный бета-гемолитическими стрептококками, встречается значительно реже, но отличается большей остротой и агрессивностью течения, частыми эмболическими осложнениями и высокой летальностью, достигающей 40%.

Энтерококковый ИЭ чаще развивается у лиц старших возрастных групп после медицинских манипуляций на урогенитальном (>70% случаев) и желудочно-кишечном тракте (20-27%). Предшествующая сердечная патология отмечается примерно у 50% больных. Данной форме в большей степени свойственно подострое течение с преимущественным вовлечением в процесс левых отделов и достаточно низкой (10%) частотой развития эмболий.

Пневмококковый ИЭ чаще встречается у больных, страдающих алкоголизмом, хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, а также у пожилых лиц. Протекает, как правило, остро, с быстро развивающейся деструкцией клапанов, формированием обширных вегетаций, абсцессов и системных эмболий. Характерны отсутствие “периферических” симптомов ИЭ и высокая смертность при задержке оперативного лечения.

Стафилококковый ИЭ, вызванный S.aureus, поражает как интактные, так и измененные сердечные клапаны (в том числе клапанные протезы). Наиболее типично острое течение с выраженными явлениями интоксикации, быстрым разрушением клапанов, множественными абсцессами различной локализации (селезенка, почки, миокард), частым поражением ЦНС в виде гнойного менингита или геморрагического инсульта.

ИЭ, вызванный бактериями группы НАСЕК, характеризуется подострым течением с достаточно частым развитием периферических симптомов заболевания, формированием обширных клапанных вегетаций, нередкими осложнениями в виде эмболий крупных артерий и прогрессирующей застойной недостаточностью кровообращения. Отличительная особенность Haemophilus-ИЭ - преимущественное поражение женщин молодого возраста (20-40 лет) с преобладающей локализацией процесса на митральном клапане.

Для грибкового ИЭ факторами риска развития являются кардиохирургические операции, внутривенная наркомания, длительно стоящие катетеры центральных вен, иммуносупрессия. В подавляющем большинстве случаев поражаются левые отделы сердца. Характерны крупные вегетации, достигающие в диаметре 2 см и более. Частота развития эмболий преимущественно в сосуды головного мозга и почек превышает 70%. Перивальвулярное распространение инфекции с формированием абсцессов миокарда наблюдается более чем у 60% больных, особенно при аспергиллезном ИЭ.

Диагностика иэ

Изменения лабораторных показателей:

• анемия;

• сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном (чаще) или уменьшенном количестве лейкоцитов;

• тромбоцитопения;

• резко увеличенная СОЭ;

• гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, появление С-реактивного белка;

• положительный ревматоидный фактор, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, антинуклеарный фактор в низких титрах;

• протеинурия, гематурия.

Исследование крови на гемокультуру с последующим определением чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам, причем, частота выделения возбудителя может составлять 95% и более. Назначение антимикробных препаратов больным с предполагаемым ИЭ до момента взятия крови для исследования на гемокультуру снижает частоту выделения возбудителей до 35-40%!

Необходимо взять 3 образца крови и более с интервалом в 1 ч независимо от температуры тела. Если пациент получал непродолжительный курс антибиотиков, желательно (при возможности) выждать не менее 3 дней после отмены антибиотиков.

При каждом анализе кровь берется в 2 емкости: с аэробной и анаэробной питательными средами. У взрослых берут по 5–10 мл, а у детей – по 1–5 мл крови в каждую среду.

Выбор определенного времени для забора крови (повышение температуры тела больного), как и многократность посевов, не имеют под собой достаточных оснований. Также не отмечено существенных различий по частоте выделения возбудителя из артериальной или венозной крови.

При наличии у больного острого ИЭ следует выполнить трехкратный посев крови, взятой из разных вен, с интервалом 0,5-1 ч, а затем начинать эмпирическую антибиотикотерапию.

В случаях подострого ИЭ, когда состояние больного позволяет отложить антибактериальную терапию, производят трехкратный посев крови в течение 24 ч. Если после 48-72-часовой инкубации рост микрофлоры в пробах крови отсутствует, следует выполнить повторные 2-3-кратные посевы.

Серологические методики эффективны при диагностике ИЭ, вызванном Bartonella, Legionella, Chlamydia (иммунофлюоресценция) и Coxiella burnetti.

Эхокардиография (ЭхоКГ). Любой пациент с подозрением на клапанный эндокардит должен быть направлен на ЭхоКГ-исследование. Разрешающая диагностическая способность трансторакальной двухмерной ЭхоКГ с использованием допплеровской техники при ИЭ составляет 80%. Применение чреспищеводной ЭхоКГ повышает чувствительность данного метода для диагностики ИЭ до 90-94%.

Чреспищеводная ЭхоКГ проводится в случаях, если:

1 клинически вероятность ИЭ высокая, а стандартная ЭхоКГ негативна;

2 при подозрении на ИЭ протеза клапана;

3 при положительной трансторакальной ЭхоКГ и подозрении на повреждения клапанов, а также перед операцией при остром ИЭ.

В случае высокой вероятности ИЭ по клиническим данным и нормальной чреcпищеводной ЭхоКГ, рекомендуется повторить обследование через неделю. Негативный результат при повторном обследовании фактически исключает диагноз ИЭ. В случае, если на изображении хорошего качества изменений нет, а клинические признаки неубедительны, то наличие ИЭ маловероятно. В этом случае рекомендуется искать другие причины заболевания.