Хронический

Носит специфический характер: туберкулезный, паразитарный и т.д.

Острый

Это проявление нагноительного процесса в брюшной полости

По характеру экссудата различают:

Перитонит

Серозный

Серозно-фиброзный

Фиброзно-гнойный

Гнойный

Перитонит

Местный

Распространенный

Классификация перитонита

Реактивная (первые 24 часа) стадия максимальных местных проявлений и менее выраженных общих проявлений

Токсичная (24-72 часа) стадии стихания местных проявлений и превалирования общих реакций интоксикации

Терминальная (более 72 часов) стадия глубокой интоксикации на грани обратимости

Стадии

Гнойный перитонит

Местный

Распространенный

Ограниченный

Неограниченный

Диффузный

Разлитой

Перитонит независимо от причины, его вызвавшей, представляет собой типичное бактериальное воспаление. Наиболее частыми бактериальными возбудителями гнойного перитонита являются кишечная палочка (65%) и патогенные кокки (30%), а также значительная часть условно-патогенной флоры, участвующей в нагноительном процессе в брюшной полости: необлигатных анаэробов, бактероидов и пр.

В патогенезе перитонита основная роль принадлежит интоксикации. Подсчитано, что брюшинный покров человека примерно равен по площади кожному копрову. Поэтому по площади кожному покрову. Поэтому развивающийся в брюшной полости нагноительный процесс быстро приводит к наводнению организма токсинами как бактериального, так и небактериального (эндогенного) происхождения, образующихся из-за извращенных процессов в патологическом очаге. Образуясь в избытке, токсины служат источником обшинрой патологической импульсации в вегетативных брыжеечных ганглиях, приводя к стойкой патологической реакции и парезу кишечника, что, в свою очередь, приводит к потере серотонина, скапливанию большого количества минеральных веществ, прежде всего калия. А потер калия, в свою очередь, ухудшает проводимость нервного волокна и еще больше усугубляет парез кишечника. Доказано, что при распространенном воспалении брюшины всасывательная ее способность даже повышается. То же самое характерно и для растянутой кишечной стенки, что способствует быстрому проникновению токсинов в портальное русло и достигают печени.

Дезоинтоксикационная функция печени очень велика: она обезвреживает до 60 мг чистого бактериального токсина в час, однако по мере распространения воспаления функция эта нарушается и токсины наводняют кровеносное русло, приводя к развитию гемодинамических и дыхательных нарушений.

В зоне воспаления происходит усиленное разрушение коллагеновых структур, т.е. преобладают катаболические процессы. Кроме того, большое количество белка расходуется для образования антител, усиленной продукции форменных элементов крови и энергетических потребностей организма, что может привести к критической потере белка и очень осложняет лечение перитонита.

Диагноз острого гнойного перитонита не представляет особых затруднений.

Во-первых, желательно установить первоисточник перитонита. Обычно развитию перитонита предшествует то или иное воспалительное заболевание или травма брюшной полости.

При объективном обследовании можно выявить классические симптомы развившегося перитонита:

• сильная боль в животе;

• тошнота и рвота;

• напряжение мышц брюшной стенки;

• резкая болезненность при пальпации, положительный С Щеткина-Блюмберга;

• повышение температуры тела;

• лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг;

Клиническая картина острого гноного перитонита различна в зависимости от стадии развития заболевания. Так в реактивной стадии выражено субъективное ощущение боли в животе, мышечное напряжение того или иного брюшной стенки и т.д. В токсической стадии болезненные ощущения в животе притупляются, ослабевает и мышечное напряжение в брюшной стенке, хотя болезненные ощущения остаются. Наряду с этим сохраняется чувство тошноты, вздутие живота, ослабление или исчезновение перистальтики. Больной вялый, апатичен, кожные покровы бледные, Ps – 100 уд и больше, AD с тенденцией к понижению. На R-не брюшной полости выявляются уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера) вследствие паралитической непроходимости.

В терминальной стадии перитонита субъективное ощущение боли слабо выражено, тошнота, больной адинамичен, безучастный, черты лица заострены, кожные покровы бледные, тахикардия, AD снижено, живот резко вздут, t^о – 39^о С и т.д.

Лечение острого, в особенности распространенного, перитонита включает комплекс лечебных мероприятий:

1. хирургическое вмешательство;

2. А.Б.Т.

3. коррекцию тяжелых обменных нарушений;

4. восстановление функции желудочно-кишечного тракта.

При остром перитоните показания к срочной операции являются жизненными.

Предоперационная подготовка включает:

1. в/в 10% сербитола или 10% глюкозы;

2. изотонического раствора хлорида натрия – 500 мл

3. гемодез – 200 мл

4. дигоксин 1-2 м 0,025% раствора медленно, капельно;

или строфантин 0,06% - 0,5 мл

или коргликон 0,05% - 1,0 капельно в течение 2-3 часов

Вводят в желудок трансназально желудочный зонд для постоянной аспирации содержимого.

После стабилизации состояния за 30-40 минут до операции проводят обычную премидикацию п/к 1 мл 2% раствор промедола + 1 мл 0,1% раствор атропина.

Операция включает в себя несколько этапов:

1. эвакуацию гнойного экссудата;

2. ликвидацию источника перитонита;

3. тщательный туалет и промывание брюшной полости;

4. дренирование брюшной полости.

Объем вмешательства на пораженном органе зависит как от первоначального заболевания, так и от стадии перитонита.

Показания к введению дренажей в брюшную полость существуют во всех случаях гнойного перитонита без исключения. Введенные дренажи служат для оттока остаточного содержимого, введения антибиотиков, налаживания перитонеального (брюшного) диализа в послеоперационном периоде. Дренажи в брюшной полости располагают таким образом, чтобы оказалось возможным применение перитонеального диализа, т.е. длительного промывания брюшнеой полости раствором антибиотиков, воздействующих на кишечную флору. Для притока жидкости – диализата вводят два дренажа в верхние отделы брюшной полости, отток осуществляется через дренажи, введенные в нижние отделы брюшной полости – подвздошные ямки, дугласов карман (прямокишечно-маточное углубление) и т.д.

Существуют два способа перитонеального диализа – проточный и фракционный.

В первом случае осуществляют постоянное промывание брюшной полости большим количеством жидкости (до 6 л/сутки).

Во втором случае вводят раствор во все дренажи и перекрывают их на 1-2 часа и затем открывают для оттока жидкости.

Абсцессы брюшной полости встречаются чаще всего у больных гнойным перитонитом. Чаще причиной локальных гнойников брюшной плости служат деструктивный аппендицит (70%), деструктивный холецистит (7%), панкреонекроз (5%), дивертикулез толстой кишки (4%) и др. заболевания.

Абсцессы брюшной полости чаще всего располагаются в отлогих ее местах: дугласовом кармане, подвздошных ямках, подпечёночном, поддиафрагмальном пространстве и т.д. Клиническая картина формирующегося очага характерна: это в анамнезе – типичные признаки воспалительного заболевания или травмы, усиление боли в животе, появление устойчивой лихорадки, L в крови. В соответствующем отделе брюшной полости нередко удается пальпировать воспалительный инфильтрат . Все абсцессы брюшной полости неоходимо вскрывать и дренировать в наиболее выгодном для оттока гноя положении. При лечении абсцессов брюшной полости необходима как АБТ, так и интенсивная инфузионная терапия с целью коррекции метаболических нарушений.

Заболевания тонкой кишки

Хирургические заболевания тонкой кишки встречаются редко. Клинические ссимптомы имеют обычно общий характер, свидетельствующие о патологии желудочно-кишечного тракта.

Боль в животе – наиболее частый симптом заболеваний тонкой кишки. Обычно не имеет четкой локализации, чаще в мезогастральной области, бывает преходящей, усиливаясь после приема пищи или в вечернее время. Иногда (при частичной или полной непроходимости) боль становится схваткообразной.

Усиленная перестальтика, часто слышная на расстоянии, может указывать на заболевания тонкой кишки, особенно в случае обнаружения в животе подвижных новообразований или воспалительных конгломератов, не относящихся к желудку, толстой кишке и половым органам.

Диспептические явления – тошнота и периодически возникающая рвота, жидкий стул с примесью непереваренной пищи встречаются часто, но не обязательны при заболеваниях тонкой кишки.

Кишечное кровотечение проявляется обычно «черным стулом», иногда рвотой, кофейной гущей» и может быть профузной с развитием остроко малокровия, сопровождающегося нарушением гемодинамики.

Для диагностики используют:

1. Данные объективного исследования;

2. Диагностические методы (R-логическое, эндоскопия тонкой кишки; проксимальные отделы тощей кишки осматривают через фиброгастродуоденоскоп; дистальные – через колоноскопию – называется дистальная илеоскопия. Также используя методику интенстиноскопии специальным длинным фиброинтестиноскопом вводимым через рот, получают информацию о состоянии слизистой оболочки и изменениях просвета кишки. Лапароскопия – позволяет оценить состояние серозной оболочки тонкой кишки, диагностировать опухоли тонкой кишки и т.д.

3. Биохимические методы позволяют выявить состояние обменных процессов в организме. Все хирургические заболевания тонкой кишки требуют оперативного лечения.

Уход в послеоперационном периоде такой же, как и при других оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.

Острая кишечная непроходимость

Под непроходимостью кишечника понимают прекращение пассажа содержимого ЖКТ. В спектре ОХЗ кишечная непроходимость составляет 4-5%.

Различают по форме кишечную непроходимость:

Механическую	и	Динамическую
Обусловлена обтурацией кишечника инородным телом, желчным камнем, опухолью или в процессе рубцевания или сдавлением извне кишечника, спаечным процессом		Развивается вследствие нарушений моторики кишечника, которые могут иметь эндогенную (нейрогенную. Сосудистую или метаболическую) природу, а также при лекарственной пищевой интоксикации, травме живота)

Патогенез заболевания обусловлен всасыванием из кишечника токсических продуктов, в том числе – нейротоксинов, при некрозе кишки, развитием гипотонии и шока, гипогликемии, гипо- и диспротеинемии, потерей электролитов из-за сопутствующей рвоты.

Общим для кишечной непроходимости является:

1. Относительно внезапное начало заболевания с появлением сильной схваткообразной или периодической боли в животе, которая затем становится разлитой и принимает постоянный характер.

2. Многократная рвота, тошнота, не приносящая облегчения.

3. Вздутие живота и задержка стула и газов. Ощущается активная неэффективная перестальтика кишечника.

Объективно при осмотре: язык сухой, обложен белым налетом, живот равномерно вздут. Пальпаторно – разлитая болезненность, перкуторно выявляется тимпанит. На ранних стадиях заболевания определяется усиление перистальтики, выслушивается шум плеска, которые исчезают с появлением симптомов раздражения брюшины.

Большое значение для диагноза «кишечная непроходимость имеют симптомы:

- Вааля (устойчисый, неперемещающийся, ассимметричный, локальный метеоризм или выпячивание проксимального отдела кишечника вследствие скопления газа в перекрученной петле кишечника);

- Склярова (при легком толчке передней брюшной стенки слышен шум плеска жидкости, находящейся в переполненной тонкой кишке);

- Симптом Обуховской больницы (расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании. Это признак заворота сигмовидной кишки).

Вне зависимости от патогенеза – кишечная непроходимость может быть:

полной и частичной.

По механизму возникновения различают:

1. Функциональную (спастическую и паралитическую)

2. Механическую (странгуляционную и обтурационную).

В зависимости от длительности заболевания и клинического течения выделяют: острую и хроническую кишечную непроходимость.

Направленная терапия, это –

1. экстренная госпитализация больного в ЛПУ хирургического профиля;

2. поддержание витальных функций, капельница;

3. транспортировка на носилках, обеспечение максимального покоя с целью уменьшения интенсивности абдоминальной боли.

Острый аппендицит

Острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки называется острый аппендицит.

Приступ аппендицита обычно развивается среди полного здоровья появлением острой боли, внечале чаще всего в подложечной области или около пупка. Интенсивность боли быстро нарастает и через некоторое время локализуется в правой подвздошной области, может сопутствовать диспепсия, тошнота, кратковременный понос, субфебрильная лихорадка.

При остром аппендиците в зависимости от стадии воспалительного процесса различают следующие формы:

• катаральный или простой;

• флегмонозный;

• гангренозный;

• перфоративный.

Как отдельную форму выделяют эмпиему червеобразного отростка.

Осложнения острого аппендицита:

• аппендикулярный инфильтрат;

• аппендикулярный абсцесс;

• разлитой перитонит;

Острый аппендицит развивается по принципу типичного бактериального воспаления, в котором участвуют прежде всего находящиеся в отростке кишечная палочка, энтерококки и условно-патогенная флора.

Патологический процесс в зоне червеобразного отростка начинается с явлений спазма гладких мышц и сосудов. Спазм гладких мышц приводит к застою в червеобразном отростке, спазм сосудов – к локальному нарушению питания слизистой оболочки, в результате чего возникает первоначальное проявление воспаления. Застой в червеобразном отростке способствует повышению вирулентности находящейся в нем микрофлоры, которая при наличии первичного аффекта легко проникает в стенку червеобразного отростка. С этого момента начинается типичный нагноительный процесс, выражающийся в массивной лейкоцитарной инфильтрации вначале слизистого и подслизистых слоев, а затем и всех слоев червеобразного отростка. Динамика процесса и обусловливает соответствующие клинические проявления заболевания.

Диагноз острого аппендицита основывается на данных анамнеза и физикального исследования больного.

Симптомы острого аппендицита.

Симптом	Характеристика
Кохера-Волковича	Смещение первоначальной боли из эпигастрия в правую подвздошную область при прогрессировании заболевания
Бартомье-Михельсона	Усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку
Образцова	Усиление болей при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноги
Ровзинга	Появление боли в области аппендикса при толчнообразном надавливании на левую подвзошную область
Ситковского	Появление или усиление боли при повороте больного на левый бок
Щеткина-Блюмберга (перитонит)	Усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки

При деструктивном остром аппендиците у пациента развивается классический симптомокомплекс «острого живота», появление которого свидетельствует о развитии острого перитонита, резко ухудшающего прогноз заболевания.

Наиболее частое осложнение аппендицита – прободение. Прободение червеобразного отростка может привести в периаппендикулярному абсцессу (скоплению инфицированного гноя) или разлитому перитониту (инфицирование всей брюшной полости). Основная причина прободения червеобразного отростка – промедление с постановкой диагноза и лечением.

Более редкое осложнение – кишечная непроходимость. Непроходимость возникает, когда воспаление вокруг червеобразного отростка вызывает прекращение работы мышц кишечника, и это не позволяет пищи проходить по кишечнику. Если часть кишки над местом, где нарушена проходимость, начинает заполняться жидкостью и газом, живот раздувается и могут возникнуть тошнота и рвота.

Опасное осложнение аппендицита – сепсис (заражение крови), состояние, при котором бактерии попадают в кровь и переносятся к другим частям организма. Это очень серьезное, угрожающее жизни осложнение. К счастью, оно развивается не так часто.

Какие заболевания могут давать симптомы, похожие на симптомы при аппендиците?

При лечении пациента с подозрением на аппендицит хирург не должен забывать и о других заболеваниях, которые имеют симптомы, похожие на симптомы при аппендиците. Среди таких заболеваний:

Дивертикулы Меккеля

Дивертикул Меккеля – это небольшое выпячивание стенки кишки, которое обычно расположено в правой нижней области живота, рядом с червеобразным отростком. Дивертикул может воспалиться или даже перфорировать (прорваться). Если дивертикул воспален или перфорирован, его удаляют хирургическим путем.

Воспалительные заболевания тазовых органов

Правая фаллопиевая труба и яичник находятся рядом с червеобразным отростком. Женщины, живущие активной половой жизнью, могут заразиться инфекционными заболеваниями, которые поражают маточные трубы и яичники. Обычно достаточным оказывается лечение антибиотиками, и нет необходимости в удалении маточной трубы и яичника.

Воспалительные заболевания в верхней правой области живота

Жидкость из верхней правой области живота могут перетечь в нижнюю часть брюшной полости, где она симулирует воспаление и аппендицит. Жидкость может вытечь из прободной язвы двенадцатиперстной кишки, мочевого пузыря или абсцесса печени.

Правосторонний дивертикулит

Хотя большинство дивертикулов расположено в левой части ободочной кишки, иногда они встречаются и справа. Если правосторонний дивертикул разрывается, развивается воспаление, по симптомам похожее на воспаление при аппендиците.

Заболевание почек

Правая почка расположена настолько близко к червеобразному отростку, что воспалительный процесс, например, абсцесс, может тоже давать симптомы, как при аппендиците.

Как лечат аппендицит?

Если поставлен диагноз «аппендицит», чаще всего проводят удаление червеобразного отростка (аппендэктомию). Антибиотики начинают давать до хирургического вмешательства, как только поставлен диагноз.

У некоторых пациентов воспаление и развитие инфекции при аппендиците остаются слабыми и не распространяются по брюшной полости. Организм человека способен не только содержать в себе воспаление, но и самостоятельно избавляться от него. Такие пациенты чувствуют себя относительно хорошо и состояние их улучшается спустя несколько дней наблюдения. Такой аппендицит можно лечить только антибиотиками. Через некоторое время червеобразный отросток можно удалить (или не удалять). Трудность состоит в том, чтобы отличить такой аппендицит от склонного к осложнениям.

Иногда больной не обращается к врачу столь долго, что к моменту обращения аппендицит с перфорацией червеобразного отростка существует уже много дней или даже недель. В таком случае обычно есть уже сформировавшийся абсцесс, а перфорация в червеобразном отростке закрыта. Если абсцесс маленький, сначала можно проводить терапию антибиотиками; тем не менее, чаще всего абсцесс требуется дренировать. Дренаж обычно ставится с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии, с помощью которых можно точно определить локализацию абсцесса. Червеобразный отросток удалают спустя несколько недель или месяцев после того, как устранен абсцесс. Это называется отсроченной аппендэктомией и производится для предотвращения рецидива приступа аппендицита.

Каковы осложнения аппендэктомии?

Самое частое осложнение аппендицита – инфекция операционной раны. Такие осложнения могут быть как тяжелыми, так и легкими, от красноты и болезненности, которые лечат только антибиотиками, до тяжелых поражений, которые лечат как антибиотиками, так и хирургически. Иногда воспаление и инфекция при аппендиците такие сильные, что хирург не зашивает разрез до конца, так как разрез, сделанный хирургом, уже загрязнен. Разрез зашивают лишь через несколько дней после того, как инфекция подавлена антибиотиками и нет опасности развития ее в разрезе.

Еще одно осложнение аппендэктомии – абсцесс, скопление гноя в области червеобразного отростка. Хотя гной удаляется из абсцесса хирургическим путем, есть и другие методы его лечения (см.выше).

Показания к госпитализации

Основная задача СМП при остром аппендиците – экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара.

Транспортировка лежа на носилках. Неободимо обеспечить доступ к вене, при необходимости мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).

Запрещено:

1. Введение анальгетиков, наркотиков и слабительных средств.

2. Применение грелок и очистительных клизм, способствующих развитию деструктивного аппендицита.