Алгоритм исследования больного с острой патологией живота. Общие правила физикального обследования пациента

при патологии брюшной полости и органов брюшной полости:

1. Для постановки предварительного диагноза необходимо определить 3 относительных признака или 1 абсолютный.

2. Перед мануальным контактом с пациентом необходимо провести обрабогтку рук по 1 уровню, а также согреть руки.

3. Распрос и визуальный осмотр проводится одновременно. Мануальный осмотр во вторую очередь. Обследование полостей тела (прямой кишки, влагалища) – заканчивает осмотр.

4. Сначала определяют симптомы, которые проводятся без контакта с телом пациента (Кохера, Розанова, Ситковского).

5. При матуальном осмотре сначала проводят определение рефлекторных симптомов, потом симптомы с небольшим воздействием на брюшную стенку (напряжения передней брюшной стенки, Менделя, Блюмберга) и только в том случае, если проведенные симптомы со слабым воздействием не дали результата, то продолжают осмотр.

6. Мануальный осмотр начинают с зоны удаленной от очага, потом постепенно приближаются к очагу, сам очаг заболевания пальпировать только в крайних случаях и с наибольшей осторожностью.

7. Глубокая пальпация очага возможна только при неясной клинической картине, мягкой передней брюшной стенки, отрицательных симптомах со слабым воздействием на переднюю брюшную стенку.

8. В последнюю очередь проводят определение нагрузочных симптомов (Ризваша), только при неясном результате предшествующего осмотра.

9. Для окончательного предположения диагноза необходимо наличие менее 3-х положительных симптомов, характерных для данной патологии.

10. Для подтверждения и уточнения диагноза выполняют анализы, при необходимости в динамике.

11. Одновременно с осмотром необходимо проводить исключения симулирующих состояний.

12. При оказании ПМП определяют только покзаания к госпитализации. Подозрение на наличие острой хирургической патологии также является показанием к экстренной госпитализации.

Схема обследования больного с острой патологией живота:

1. Провести оценку условий среды, обеспечить собственную безопасность.

2. Определить причину обращения, определить очередность оказания ПМП.

3. Отметить вынужденное положение, которое принял больной (пострадавший):

• Коленно-локтевое

• Неподвижное

• На правом боку

• С приподнятым головным концом

• Беспокойное

• Расслабленное

• Неестественное

4. Определить состояние одежды:

• целостность

• следы крови

• следы рвоты

• наличие инородных тел

• наличие возможных орудий

5. Определить состояние сознания по:

• ответам

• реакции на внешние раздражители

• выражению лица

6. Обеспечить условия осмотра:

• вымыть свои руки

• уложить больного лицом к свету на спину

• под голову больного положить подушку

• ноги уложить в полусогнутое положение

• руки больного уложить вдоль туловища

• открыть живот больного от мечевидного отростка до лонного сочленения

• обследуюищий садится с правой стороны больного на уровне живота больного..

7. Поставить больному градусник и определить температуру тела

Примечание 1: При укладывании больного могут быть выявлены следующие симптомы:

• Скольжения (Простыни, Рубашки, Воскресенского) см.ниже

• «Ваньки-встаньки»

• Ситковского

• Карно

Примечание 2: Поражение только слизистой не вызывает боли.

Примечание 3: Часто боль провоцирует изменения в вегетативной нервной системе, что может проявляться в виде потливости, сердцебиения. Уменьшить боль иногда необходимо для предупреждения реакций вегетативной нервной системы.

8. Опросить больного на наличие боли и ее локализацию

А) Особенности боли:

• характер боли:

• Жжение исходит из слизистой оболочки, которая воспалена или имеет дефект. Оно обусловлено реакцией окуржающих тканей.

• Ощущение давления в виде переполнения или вздутия вызывает растяжение глубоких слоев стенки органов.

• Схваткообразные боли являются проявлением сокращения гладкой мускулатуры полого органа, стремящегося преодолеть препятствие.

• Сверлящая боль указывает на воспаление в наружных слоях стенки органа и серозной оболочке.

Б) Локализация болей:

• на поверхности тела – корковые, или соматические боли. Они точно локализуются больным, проецируются по зонам Захарьина-Геда. Как правило, они режущие, или жгучие, постоянные.

• диффузный характер имеют подкорковые, или висцеральные боли. Они идут от внутренних органов, стенок сосудов, иррадиируют в соответствующую зону Геда. Они – тупые, сверлящие. Периодические боли – это колики, связанные с сокращениями гладкой мускулатуры, стремящейся преодолеть препятствие в просвете полого органа. При этом боль, как правило, бывает диффузной.

Примечание 4: Переход висцеральной боли в соматическую боль происходит при переходе патологического процесса с внутреннего органа на брюшину.

В) Длительность боли:

• постоянные

• периодические боли – колики, связаны с сокращениями гладкой мускулатуры, стремящейся преодолеть какое-либо препятствие в просвете полого органа. При этом боль бывает диффузной.

• изменения во времени.

Г) возможные причины, вызывающие боль и причины, изменяющие характер боли. Уточнить возможную связь боли с приемами пищи, а также была ли рвота, тошнота, характер рвоты, количество рвоты, изменение боли и общего состояния после рвоты. Был ли стул, отходили ли газы, принесло ли это облегчение?

При выяснении у больного болей могут быть выявлены симптомы:

• Кохера

• Симптом Элекера

3) Анамнезе болезни:

• предполагаемые причины

• приблизительное время

• выявить и учесть факторы, стирающие

• выявить и учесть факторы, симулирующие предыдущие обследования

• виды, результаты предшествующего лечения

4) Анамнезе жизни

• условия жизни

• возможные контакт с ядами

• предшествующие проявления аллергии

• факторы наследственности.

9. Выполнить визуальный осмотр во время распроса больного:

1) цвет кожи:

• бледный

• цианотичный

• серый

• желтушный

• гиперемия

2) состояние кожи:наличие на передней брюшной стенке рубцов

• кровоизлияния

• дефекты

• тургор

3) особенностей лица:

• заостренность носа

• круги под глазами

• западение глаз

4) видимых слизистых оболочек (на языке, в полости рта, конъюнктивы):

• влажность

• обложенность

• дефекты

• симптом Глесснера – язвенные дефекты у корня языка.

5) передней брюшной стенки:

• участие в дыхании

• симметричность

Примечание 5: При этом могут быть выявлены следующие симптомы:

• Шимана

• «лягушачий» живот

• асиметрия

• возможно, усиленная, видимая перистальтика.

10. Определить параметры:

1) дыхания:

• частоту

• ритмичность

Примечание 6: При этом могут быть выявлены следующие симптомы:

• симптом Ростовцева

• симптом Розанова

2) пульса: тахикардия, брахикардия, диссоциация пульса

3) АД: гипертония, гипертония, нормотония.

11. Определить симптомы рефлекторного характера:

• Мюсси

• Воскресенчкого (Скольжения, Рубашки, Простыни)

12. Провести перкуссию живота с целью определеия:

• участков боли

• нижней границы печени

• нетпипчных результатов

Примечание 7: При это могут быть выявлены следующие симптомы:

• Менделя (Раздольского)

• Квуля

• Спижарского

• Джойса

• Хедри

• Блюмбера (Щеткина)

13. Провести поверхностную пальпацию живота.

Примечание 8: При этом могут быть выявлены следующие симптомы:

• напряжение, «Доскообразный живот»

• Воскресенского

• Валя

• Краснобаева

• Керте

• Крымова

14. Симптомы, указывающие на кишечную непроходимость:

• Склярова

• Розенгейма

• Мондора

15. Симптомы, указывающие на аппендицит:

• Ровзинга

• Образцова

• Коуна

• Ризваша

• Бартомье-Михельсона

16. Симптомы, указывающие на холецистит:

• Ортнера

• Мерфи

• Кера

• Курвуазье

17. Проводить самую глубокую паьлпацию в последнюю очередь. При этом могут быть выявлены симптомы:

• Куленкампфа

• наличие новообразований, конгломератов в брюшной полости

18. Осмотр в положении больного на боку или сидя: Эти симптомы указывают на процесс с забрюшинной клетчатке.

• Мейо-Робсона

• Боаса

• симптом Пастернацкого

19. Осмотр прямой кишки:

20. «Обуховской больницы»

• болезненность стенки прямой кишки, их нависание

• новообразования

• следы кала на перчатке:

а)обычный

б) ахиллический

в) черный ловонный – мелена

г) с прожилками свежей крови

д) типа «малинового желе»

21. Осмотр через влагалище – симптом Промптова.

Травмы органов брюшной полости

Повреждения живота разделяются на закрытые и открытые.

К закрытым повреждениям относятся повреждения брюшной стенки и повреждения внутренних органов. \закрытые повреждения являются одним из наиболее пяжелых видов травм. Причиной закрытого повреждения могут быть падение с больной высоты, автотравмы, сдавления, прямой удар по животу или спине.

Открытые повреждения органов брюшной полости делятся на непроникающие и проникающие ранения живота.

Для постановки диагноза «травма живота», когда нет явных признаков травмы внутренних органов, необходимо знать механизм травмы и время, прошедшее с момента травмы. Травмы живота возникают в результате сильного удара в живот, при сдавлениях тела во время обвалов, дорожно-транспортных происшествиях, падениях с большой высоты, воздействии взрывной волны, избиении.

При повреждении полого органа наблюдаются следующие симптомы:

1. симптомы острого живота

2. расслабление или зияние заднего прохода

3. пульс вначале может быть редким («вагусный пульс»), потом учащается

4. температура тела повышается постепенно

5. в крови развивается лейкоцитоз

6. сразу исчезает «печеночная тупость». Это положительным симптом Спижарского: в положении больного в полоборота на спине-левом боку наблюдается перкуторный тимпанит в области печени

7. определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости – положительный симптом Джойса (при перемене положения тела изменение границы боковой области брюшной полости)

8. в 11% случаях повреждений желудка наблюдается рвота с примесью крови.

В клиническом течении при повреждении полого органа выделяют три периода:

1 – период шока, который длится около 2-х часов, при котором наблюдаются симптомы «острого живота»

2 – период мнимого благополучия, при котором симптомы раздражения брюшины становятся менее выраженными вследствие следующих причин:

• разбавление содержимого в брюшной полости перитонеальным экссудатом

• адаптация нервных окончаний к раздражению

• усиленная выработка эндорфинов. Продолжительность этого периода – со 2-го часа до 6 часов после развития травмы.

В этом периоде сохраняются симптомы:

• интоксикации (общая слабость, вызванная гипотонией, тахикардия, одышка), присутствия в брюшной полости газа и экссудата с содержимым кишечника.

В этом периоде исчезают или становятся не явными симптомы:

• боль

• напряжение мышц

• раздражения брюшины

3 – период перитонита, при котором наблюдаются симптомы перитонита.

Повреждение паренхиматозного органа (селезенки, печени)

1/3 пациентов погибают от массивного внутреннего кровотечения на месте происшествия или во время транспортировки. У 20% пострадавших травма сопровождается переломом нижних ребер.

Симптомы:

1. Симптомы внутреннего кровотечения, вплоть до геморрагического (гиповолемического) шока.

2. Симптомы геморрагического перитонита.

3. Может развиться травматический шок, в этом случае симптоматика со стороны брюшной полости будет сглажена.

4. АД вначале может повышаться, впоследствии всегда падает.

5. Иногда больной принимает вынужденное положение – полусидячее, при перемене которого боли усиливаются и больной вновь садится – это положительный симптом «Ваньки-встаньки». Наблюдается при раздражении диафрагмальной брюшины излившейся кровью или содержимом желудочно–кишечного тракта, вследствие возбуждения чревного нерва. Симптому «Ваньки-встаньки» сопутствуют 2 других симптома, ниже перечисленных. Вместе они составляют комплекс симптомов, который называется «диафрагмальная триада».

6. Рефлекторная брадиаритмия, в совокупности с компенсаторной тахикардией она считается при частоте пульса не более 80 ударов в 1 минуту.

7. Положительный френикус-симптом, или симптом диафрагмального нерава, или симптом Мюсси – болезненное ощущение при надавливании в точке диафрагмального нерва (между ножками кивательной мышцы над ключицей).

8. Положительный симптом Блюмберга, наблюдается в первые часы у 30% пострадавших, в более поздние часы – у большинства.

9. Положительный симптом Джойса, наблюдается при скоплении крови не менее 1 литра.

10. Положительный симптом Хедри, справа при повреждении печени, слева – при повреждении селезенки (при надавливании на нижнюю часть грудины боль отмечается справа в подреберье).

11. Положительный симптом Куленкампфа (поверхностная пальпация безболезненна, глубокая болезненна при мягкой или слегка напряженной брюшной стенке).

12. В крови – лейкоцитоз, падение гемоглобина.

13. Может быть 2-хфазный разрыв печени, когда вначале образуется подкапсульная гематома печени, стенка которой во 2-ю фазу некротизируется вследствие нарушения кровотока в ней и через некоторое время (до 18 дней) развивается внутреннее кровотечение в брюшную полость.

Для этой фазы характерно:

• общее состояние удовлетворительное

• субфебрилитет

• увеличение размеров печени, край ее болезнен при пальпации

• в крови лейкоцитоз, может быть падение гемоглобина, эритроцитов

• может быть легкая желтуха

• гемобилия (кровь в желчи) вызывает боли в правом подреберье – периодические острые, приступообразные, так как желчные протоки закупориваются сгустками крови. Кровь с желчью поступает в кишечник, может окрашивать кал в черный цвет, дает положительную реакцию на скрытую кровь. При выявлении или подозрении на подкапсульную гематому печени больной должен быть немедленно госпитализирован для наблюдения, проведения гемостатической терапии.

14. Особенности признаков при повреждении селезенки:

• больной занимает положение на левом боку с поджатыми ногами к животу

• при спонтанном разрыве селезенки в анамнезе может быть малярия, инфекционный монокулеоз

• наблюдается чувство страха смерти, может быть возбуждение

• боли в левом подреберье иррадиируют в левое плечо, левую лопатку (симптом Элекера)

• симптомы шока снимают напряжение мышц передней брюшной стенки

• симптомы острого живота при медленном кровотечении появляются не сразу, а постепенно.

У 8-15% пациентов с травмой селезенки наблюдается 2-хфазый разрыв. Имеется интервал между моментом травмы и развитием значительного кровоизлияния в брюшную полость. Этот интервал называют «латентным периодом». Он может продолжаться от нескольких дней до нескольких недель.

1 фаза – скрытая, при которой рана селезенки прикрывается сгустком крови или сальником и кратковременное кровотечение прекращается (временная тампонада раны). Этому способствует спазм сосудов селезенки и снижение артериального давления, а также образование подкапсульной гематомы. Правильный диагноз до операции устанавливается у менее половины больных. Для постановки диагноза сначала необходимо определить общие симптомы, а потом – локальные. Признаки:

• положение на левом боку

• симптом Элекера

• симптомы раздражения брюшины нечеткие

• напряжение передней брюшной стенки часто отсутствует

• часто наблюдается симптом Куленкампфа (несоответствие между болезненностью брюшной стенки и отсутствием напряжения мышц брюшного пресса)

• отсутствуют дыхательные движения передней брюшной стенки.

2 фаза – при физическом напряжении, резких движениях, изменении положения в постели, кашле внезапно возникает массивное кровоизлияние в свободную брюшную полость с резким ухудшением общего состояния больного, вплоть до критического состояния, иногда с летальным исходом.

1. Уложить больного в положение, сохраняя вынужденное положение тела, желательно, если позволяет АД, придать возвышенное положение верхнему отделу туловища для предупреждения попадания содержимого полого органа в верхние этажи брюшной полости, перитонит которого протекает более злокачественно.

2. Абсолютный голод, можно только смочить губы.

3. Холод на живот – для создания неблагоприятных условий для развития инфекции, уменьшения интенсивности кровотечения.

4. Введение противошоковых жидкостей. Для профилактики выбивания повышением АД тромба из сосудов и усиления кровотечения восполнение ОЦК не форсировать, ограничить подъем систолического АД до 100 мм рт.ст.

5. Симптоматическое лечение: гемостатическая терапия. Следует отказаться от введения обезболивающих лекарственных средств до окончания обследования в условиях стационара.

6. Щадящая экстренная транспортировка с исключением тряски, перемены положения тела.

Принципы лечения: при 2-хфазных повреждениях паренхиматозных органов консервативное лечение проводится только при точно установленном диагнозе.

В других случаях после кратковременной предоперационной подготовки выполняется экстренная операция: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. Может быть выполнена спленэктомия, перевязка селезеночной артерии, ушивание или резекция полого органа. Возможна тампонада сальником дефектов органов, зондирование полых органов, санация (удаление экссудата, крови, сгустков, кишечного содержимого, промывание брюшной полости при диффузном перитоните), дренирование брюшной полости.

После операции пациент ведется также, как при перитоните.

Отдаленные последствия травм живота:

1. рубцовые сужения полых органов

2. спаечный процесс в брюшной полости

3. кишечные свищи

4. послеоперационные грыжи

5. после спленэктомии – снижение иммунитета, снижение адаптационных возможностей организма, изменение состава крови.

Ранения живота

Наличие раны области живота во всех случаях должно быть показанием для экстренной госпитализации для выполнения ПХО раны, окончательного установления протяженности раны, возможной связи раны с брюшной полостью, повреждений органов брюшной полости.

Особенности клиники при ранениях живота:

1. Общее хорошее самочувствие в первые часы после:

• закрытого повреждения поджелудочной железы

• при подкапсульных гематомах паренхиматозных органов

• при гематоме стенки полого органа, которая тоже может некротизироваться и спровоцировать внутрибрюшное кровотечение

• изолированных точечных ранениях нисходящей ободочной кишки

2. Френикус–симптом наблюдается при кровотечении в поддиафрагмальное пространство

3. Аритмия, брахикардия наблюдается при ранении печени, диафрагмы, при наружной эвентрации

4. При проникающих ранениях без повреждения внутренних органов в первые минуты не определяется напряжение и болезненность живота. Через 1-2 часа напряжение и болезненность появляются только в окружности раны, а в более поздние сроки – по всему животу.

5. Жажда, язык сухой отмечается всегда.

6. Рвота – нечастый симптом в первые минуты. При повреждении желудка наблюдается кровавая рвота. Многократная рвота наблюдается при перитоните и при эвентрации.

7. Стул после повреждения живота может наблюдаться в первые часы, а впоследствии наблюдается задержка стула.

8. Вздутие живота – при кровоизлиятиях в брызжейку, обширныхъ забрюшинных гематомах.

9. Гематурия может наблюдаться при гематомах малого таза, при пропитывании кровью стенки мочевого пузыря.

10. При множественных непроникающих ранениях передней брюшной стенки может наблюдаться ее напряжение и резкая болезненность.

Принципы первой медицинской помощи на догоспитальном этапе

1. Уложить горизонтально, при рвоте голову повернуть на бок, положить около рта полотенце.

2. Наркотические обезболивающие ввести п/к при огнестрельных ранениях, эвентрации только при удовлетворительном АД. При низком АД применить закись азота.

3. Противошоковые инфузии, кислородотерапия – по показаниям.

4. Рану не промывать, кожу антисептиком не обрабатывать, на рану наложить асептическую повязку. При наружной эвентрации органы не вправлять, закрыть их стерильной салфеткой, смоченной стерильным физиологическим раствором или раствором новокаина. Вокруг органов уложить кольцом в виде валика стерильные салфетки, мягко зафиксировать повязку.

5. Обеспечить абсолютный голод, можно смочить губы.

6. Организовать щадящую транспортировку. Во время транспортировки продолжать инфузионную терапию.

В стационаре

Лечение: операция лапаротомия с ревизией внутренних органов и их ушиванием.

Уход за пациентами:

1. Строгий постельный режим.

2. В реанимационной палате: интенсивная инфузионная терапия.

3. Измерять: Ps; AD; диурез, частоту дыхания, t^o тела.

4. Уход за дренажами.

5. Следить за повязкой в области операционной раны.

6. На 2-е сутки по состоянию можно придать в постели положение полусидя.

7. Выполнение назначений строго по графику.

8. АБ-терапия.

9. На 2-е сутки поворачиваться в постели, ЛФК.

10. Следить за желудочным зондом. Сначала проводится парентеральное питание и на 2-е сутки можно дать пить дробными порциями, есть жидкую пищу с 3-4-х суток при восстановлении моторики кишечника.

Заболевания брюшной стенки (грыжи), заболевания кишечника

Брюшная стенка – это кожно-мышечно-апоневротическое образование, ограничивающее брюшную полость спереди, сзади и с боков. Брюшная полость ограничена сверху реберными дугами, внизу – лобковыми костями, паховыми связками (lig-inguinale) и гребнями подвздошных костей, сзади – боковыми поверхностями позвоночника.

Передняя брюшная стенка делится на три раздела:

А) верхний – надчревная область, надчревье (epigastium)

Б) средний – мезогастральная область, чревье (mesogastrium)

В) нижний – подчревная область, подчревье (hupogastium).

Повреждения брюшной стенки делят на закрытые (без нарушения целости кожных покровов) и открытые (с нарушением их).

Закрытые повреждения брюшной стенки обычно возникают при большой физической нагрузке, в результате тупой травмы живота и часто сочетаются с повреждением органов брюшной полости.

Нарушения нормального эмбрионального развития брюшной стенки и покрывающей ее брюшины могут явиться причиной образования наружных и внутренних брюшных грыж.

ГРЫЖИ

Грыжи – это выхождение внутренних органов через естественные или патологические отверстия из полости, нормально занимаемой ими, вместе париетальной (пристеночной) брюшиной. Исключение составляют внутренние грыжи, которые образуются в карманах брюшной полости и не захватывают брюшину. Грыжами страдают 3-4% населения.

Строение грыжи:

1. Грыжевой мешок (устье, шейка, тело, дно)

2. Грыжевое содержимое

3. Грыжевые ворота

Классификация:

1. по расположению:

• наружные

• внутренние

2. по происхождению:

• врожденные

• приобретенные:

а) патологические (на месте разрушенной брюшшной стенки)

б) невропатические (при параличе периферических нервов)

в) травматические

г) послеоперационные

3. По клиническому течению:

• вправимые

• невправимые (составляют 20% от всех грыж).

Возможные осложнения:

1. киста грыжевого содержимого (полное отграничение грыжи)

2. воспаление

3. ущемление

4. копростаз

5. малигнизация

6. травма грыжевого содержимого

7. ограничение трудоспособности, здорового образа жизни

Этиология:

1. Анатомические особенности – слабая конституция. Это фактор переменчивый, так как занятия физкультурой могут укрепить брюшную стенку.

2. Предрасполагающие причины:

• наследственность

• пол – 85% грыж наблюдается у мужчин, 15% - у женщин

• положение внутренностей, например, длинная брыжейка

• состояние и тонус мышц, например, у пожилых людей, так как ткани их менее эластичны

• частые роды

• травмы брюшной стенки

• паралич нервов

3. Производящие факторы:

• тяжелый физический труд

• повышение внутрибрюшного давления

• тяжелые роды, затягивание живота

• затрудненное мочеиспускание

• запоры

• длительный кашель

• асцит

• голодание, тяжелые заболевания – приводят к ослаблению брюшной стенки, ее мышечного слоя, потере жировой клетчатки

4. Врожденные (наблюдаемые у ребенка до 1 года:

• недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде

• незаращение брюшинно-пахового отростка в течение первого года жизни

• ранне вертикальное положение

• подбрасывание ребенка

• тугое пеленание

Клиника:

1. Боль в области грыжи или боль в животе при:

физической нагрузке