Блок учебной информации

• Мотивация

• Список литературы

• Конспект темы

• Блок схем ООД

• Ситуационные задачи и их решения

МОТИВАЦИЯ

Службу Скорой медицинской помощи (СМП) считают самым массовым видом оказания медицинской помощи больным или постраддавшим от несчастных случаев. Фельдшера «скорой» в условиях дефицита времени должны адекватно оценить состояние больного, определить ведущий патологический синдром, правильно выбрать направление терапии для достижения максимально быстрого эффекта и при необходимости госпитализировать пациента. Стратегия и тактика догоспитальной медицинской помощи при острых хирургических заболеваниях (ОХЗ) часто определяется ведущим синдромом, определяющим состояние больного и характер неотложной помощи. «Синдромный» подход к диагностике в условиях «скорой помощи» вполне себя оправдывает, т.к. установление точного диагноза ОХЗ на догоспитальном этапе является сложным, а часто и неразрешимой задачей. Главное – чтобы он отражал этиологию заболевания и направление госпитализации больного в ЛПУ хирургического профиля.

Список литературы, рекомендуемый для самостоятельной подготовки к занятию

Основная литература:

1. Н.В.Барыкина, В.Г.Зарянская «Хирургия для фельдшеров. Практикум». Ростов-на-Дону, Феникс, 2003; гл.23, стр.391-412

2. А.Л.Верткин «Скорая медицинская помощь» ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2007, гл.9, стр.213-222

3. С.А.Мухина, И.И.Тарновская «Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода», Москва, А.Н.МИ, 1995

4. Томас Скарлетта, Джеффри Шайдер «Неотложная травматология» Перевод с английского под редакцией С.П.Миронова, МИА, Москва, 2006, гл.14, стр.253-268; гл.15, стр.273-280

5. «Скорая медицинская помощь», под редакцией А.Л.Верткина и В.Г.Москвичева, «Топ-медицина», Москва, 2006, гл.9, стр.302-337

Дополнительная литература

1. В.К.Гостищев «Общая хирургия», Москва, «Медицина», 2002

2. М.И.Кузин «Хирургические болезни», Москва, «Медицина, 2000

3. «Руководство по хирургии» (руководство для врачей) под редакцией Г.М.Соловьева, Москва, ООО МИА, 2001

ГЛОССАРИЙ

Абсцесс – гнойник, полость которого ограничена пиогенной оболочкой.

Аррозия – грубое разъединение тканей язвенным или гнойным процессом с кровотечением из разрушенных сосудов.

Бандаж – специальная повязка –пояс, предохраняющая брюшную стенку от растяжений.

Биопсия – иссечение тканей для последующего гистологического исследования с диагностической целью.

Воспаление – универсальная защитная реакция организма в ответ на повреждение тканей различного характера, в том числе и на вторжение микроорганизмов.

Гастростома – искусственный свищ желудка, выведенный на брюшную стенку.

Гематома – скопление крови в подкожно-жировой клетчатке, межмышечных пространствах, или в полости (результат внутреннего кровотечения).

Гематомезис – кровавая рвота (желудочное кровотечение).

Гемоперитонеум – кровотечение в полость брюшины.

Гемостаз – остановка кровотечения любыми способами.

Дегидратационная терапия – лечение, направленное на уменьшение отека тканей в зоне травмы или воспаления.

Дискинезия – нарушение двигательной, сократительной перистальтической деятельности полого органа.

Иктерус – желтуха.

Колика – острая приступообразная боль, обусловленная спазмом, блокадой, закупоркой, переполнением органа (кишечная, желчная, почечная колика).

Лапаротомия – операция, вскрытие брюшной полости.

Лапароскопия – диагностическая или лечебная операция с помощью лапароскопа через прокол брюшной стенки.

Мелена – черный дегтеобразный (кал) (кишечное кровотечение).

Некроз – местное омертвение тканей.

Некротомия – рассечение омертвевших тканей.

Некрэктомия – удаление омертвевших тканей.

Обтурация – закупорка, сдавление полого органа, непроходимость.

Операция – механическое воздействие на ткани и органы тела с лечебной целью (кровавые и бескровные).

Паллиативная операция – не излечивает больного, но облегчает состояние, продлевая жизнь.

Перфорация – отверствие в тенке органа в результате прорыва язвы или некроза.

Пневмоперитонеум – воздух или газ в полости брюшины.

Премедикация – медикаментозная подготовка больного к обезболиванию.

Радикальная операция – дает полное излечение от болезни.

Резекция – удаление части органа.

Стриктура – суение просвета протока, полого органа рубцовым процессом.

Странгуляция – «удавка» - острое нарушение кровотока за счет ущемления, сдавления, заворота сосудов органа (при завороте кишечника, ущемлении грыжи).

Сепсис – общая хирургическая инфекция с заражением крови (септицемия) и образованием множественных гнойников в различных частях тела.

Фистула – свищ (искусственный или патологический).

Флегмона – острое неограниченное гнойное воспаление клетчатки.

Флюктуация – размягчение тканей над скоплением жидкости (абсцессом).

Халангит – воспаление желчных протоков печени.

Холецестит – воспаление желчного пузыря.

Эктомия – удаление органа.

Экстирпация – удаление органа с окружающими тканями.

Эвентрация – выпадение органов брюшной полости через рану.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости.

К острым хирургическим заболеваниям (ОХЗ) органов брюшной полости относят острые воспалительные заболевания, перфорации и разрывы внутренних органов, острую кишечную непроходимость, ущемленные грыжи (наружные и внутренние), некроз кишечника вследствие ишеемии при атеросклерозе и/или тромбозе брыжжеечных сосудов. Основным общим для ОХЗ симптомом является острая абдоминальная боль.

Под острой абдоминальной болью понимают недавно развившуюся боль в животе (в течение времени от нескольких минут до 14 дней). Острая боль в животе имеет очень различную интенсивность, локализацию и иррадиацию. Наиболее характерным вариантом острой абдоминальной боли является симптомокомплекс «острого живота», который характеризует острую, внезапно начинающуюся и быстро нарастающую до очень сильной боль в животе. Однако острая боль возникает не только при ОХЗ, но и при ряде заболеваний, не требующих хирургического лечения. Поэтому фельдшеру скорой помощи в первую очередь необходимо установить показания для экстренной госпитализации больного.

Определение причины острой боли в животе остается одной из сложных задач в медицине.

Итак, причины острой абдоминальной боли:

• воспаление париетальной брюшины, химическое раздражение, прободная язва, панкреонекроз, перфорация тонкой кишки, бактериальное заражение (перфорация аппендикса, воспаление органов таза, перфорация толстой кишки);

• обструкция полости внутреннего органа (тонкой или толстой кишки, желчных путей, мочеточника, мочевого пузыря);

• сосудистые нарушения (эмболия, разрыв сосуда, ишемия при сдавлении/перекруте, серповидно-клеточная анемия);

• заболевания передней брюшнеой стенки (деформация корня брыжейки, патология мышц);

• растяжение капсулы внутреннего органа (печени, селезенки, почек);

Острая боль в животе может быть связана с метаболическими расстройствами при эндогенных интоксикациях: диабетическом кетоацидозе, надпочечниковой недостаточности, уремии и т.д. Часто причиной острой боли в животе становятся заболевания органов вне полости живота: болезни органов малого таза, плеврит, пневмония, инфаркт миокарда и т.д.

Острая боль в животе – субъективное ощущение, которое фельдшер должен правильно интерпретировать. По этим причинам на догоспитальном этапе больного с острой абдоминальной болью нужно обследовать в соответствии с жестким алгоритмом.

Алгоритм обследования пациента с острой абдоминальной болью.

Начало боли: - внезапное

- постепенное

- медленное

- отсроченное

Интенсивность: - сильная

- умеренная

- легкая

Динамика: - стихание боли

- нарастание боли

- изменение характера боли

Характер: - постоянная

- схваткообразная

Глубина: - глубокая

- поверхностная

Зависимость от боли: - движения

- физиологических отправлений

Локализация: - в конкретной зоне живота

- диффузная

- вне живота

Устойчивость: - стабильность боли (от момента начала)

- миграция боли

Иррадиация боли: - по сегментарному типу

- «отраженная» боль

- в пораженные ранее органы

Фармакологический анамнез: - сбор информации о предшествующем обезболивании, жалоб и симптомов

Больные с острой абдоминальной болью подлежат срочной госпитализации, однако профиль госпитализации пациента зависит от врача СМП. Понятно, что сортировка пациентов между хирургическим, терапевтическим или инфекционным стационаром должна базироваться на предположительном диагнозе заболевания, приведшего к развитию острой боли в животе (табл. ). Правильный диагноз заболевания является залогом адекватной госпитализации больного и как можно более раннего начала лечения.

Вопрос об адекватном обезболивании при острой абдоминальной боли остается одним из наиболее спорных в практике СМП, т.к. обезболивающие средства затушевывают клиническую картину, уменьшает остроту жалоб пациента и затрудняет получение точных данных для уточнения диагноза. Таким образом назначение наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе нежелательно.

Для профилактики и лечения болевого шока можно применить наркотические анальгетики короткого действия фенталин или морфин. При боли средней интенсивности, а также при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы можно назначить ненаркотические анальгетики.

Новиган – комбинироавнный препарат из группы анальгетических и спазмолитических средств, в состав которого входит пуброфен. Оказывает болеутоляющее, противовоспалительное и жалопонижающее действие, расслабляет гладкую мускулатуру внутренних органов, обладает холинолитическим свойством. Противопоказан при эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, аспиринозависимой астме, при беременности.

Кеторол – относится к нестероидным противовоспалительным препаратам с выраженным анальгетическим действием и незначительным противовоспалительным и жаропонижающим, является анальгетиком периферического действия. Противопоказан при пептической язвенной болезни, при выраженных нарушениях функции почек.

Парацетамол – оказывает анальгезирующее и жаропонижающее действие. Блокирует синтез простагландинов в ЦНС, нарушает проведение болевых импульсов в афферентных путях, уменьшает пирогенное действие простагландинов на центр терморегуляции в гипоталамусе, усиливает теплоотдачу. Противопоказан при идиосинкразии, выраженном нарушении функции почек и печени, анемии, беременности.

Широко применяют такие спазмолитики, как НО-ШПА, дротаверин, дюспаталин, платифиллин при догоспитальной терапии приступообразной боли в животе. Миотропные спазмолитики при приступо