3 Поколение.

Тенектоплаза (Метализе) - рекомбинантный фибрин-специфический активатор плазминогена. Связывается с фибриновым компонентом тромба и избирательно катализирует превращение связанного с тромбом плазминогена в плазмин, который разрушает фибриновую основу тромба. Обладает более высоким сродством к фибрину и устойчивостью к инактивирующему действию эндогенного ингибитора активатора плазминогена I.

Доза рассчитывается в зависимости от массы тела. Максимальная доза не должна превышать 10 тыс.ЕД (50 мг тенектеплазы). В/в, однократно, в течение 5-10 с. Объем раствора для введения необходимой дозы: 6 мл (6 тыс.ЕД или 30 мг тенектеплазы) - при массе тела менее 60 кг, 7 мл - при массе тела 60-70 кг (7 тыс.ЕД или 35 мг), 8 мл (8 тыс.ЕД или 40 мг) - при массе тела 70-80 кг, 9 мл (9 тыс ЕД или 45 мг) - при массе тела 80-90 кг, 1- мл (10 тыс.ЕД или 50 мг) - при массе тела более 90 кг.

Для эффективности терапии тенектеплазой необходимо применение аспирина и гепарина, которые следует вводить сразу же после установления диагноза острого инфаркта миокарда для предотвращения тромбообразования. Применение АСК необходимо начинать сразу после выявления симптомов острого инфаркта миокарда и продолжать, по меньшей мере, до выписки пациента из стационара. Рекомендуемая начальная доза для приема внутрь составляет 150-325 мг/сут.

Введение гепарина необходимо начать сразу после подтверждения диагноза острого инфаркта миокарда и продолжать, по меньшей мере, в течение 24 ч. Доза гепарина рассчитывается в зависимости от массы тела. При массе тела 67 кг и менее, начальная однократная доза гепарина для в/в струйного введения не должна превышать 4 тыс.ЕД, с последующим инфузионным введением гепарина со скоростью 800 ЕД/ч, более 67 кг - 5 тыс.ЕД и 1 тыс.ЕД/ч соответственно. Не следует назначать начальную дозу гепарина для в/в струйного введения пациентам, уже получающим гепарин. Скорость инфузионного введения гепарина должна быть отрегулирована для поддержания показателя АЧТВ на уровне 50-75 с (в 1.5-2.5 раза выше контрольного времени или концентрация гепарина в плазме 0.2-0.5 ЕД/мл).

Пуролаза – рекомбинантная проурокиназа. Является модифицированным фибрин-специфичным активатором плазминогена урокиназного типа (протеазная конверсия фибрин-связанного плазминогена в плазмин). Аналогично алтеплазе и тенектоплазе с аналогичным протоколом введения в плане совместного применения с аспирином и гепарином.

Не вызывает иммунных реакций.

Возможность применения на догоспитальном этапе. Не требует точной дозировки препарата на массу тела – всем больным суммарная доза – 6млн.МЕ. Первичная доза 2млн.МЕ болюсно, затем 4млн.МЕ инфузия в течение 1часа. Возможно исключительно болюсное введение препарата.

Противопоказания к тромболитической терапии.

АБСОЛЮТНЫЕ.

Перенесенный геморрагический инсульт (любой давности), другие варианты нарушения мозгового кровообращения в течение года.

Внутричерепное новообразование

Активное внутреннее кровотечение

Подозрение на расслоение аорты.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

Возраст более 70 лет.

Нарушение белковообразующей функции печени.

Злокачественные новообразования любой локализации и стадии.

Туберкулёз лекгих.

Желудочно – кишечные кровотечения в течение последних двух месяцев.

Неблагоприятный аллергологический анамнез.

Высокая артериалная гипертензия при поступлении (более АДс 200 мм рт. ст., АД 120 мм рт. ст.), слабо коррегируемая медикаментозно.

Нарушение мозгового кровоборащения или наличие внутричерепной патологии, не указанной в первом разделе (абсолютные противопоказания).

Прием антикоагулянтов (МНО более 2,3) и введение гепарина на догоспитальном этапе.

Геморрагические болезни.

Недавняя травма (2-4 недели).

Длительное проведение реанимационных мероприятий (в предыдущие 3 недели).

Серьезное хирургическое вмешательство ( в предыдущие 3 недели).

Пункция некомпрессируемых сосудов.

Недавнее внутренне кровотечение (2-4 недели).

Для стрептокиназы – её применение прежде.

Беременность.

Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Высокая и стабильная артериальная гипертензия в анамнезе.

Острый панкреатит.

Болезни крови.

Тромбоз левого предсердия и левого желудочка.

Варикозная болезнь нижних конечностей.

Диабетическая ретинопатия с кровоизлияниями.

Шум трения перикарда.

Люмбальная пункия давность менее 7 суток.

Моче – каменная болезнь.

ХПН.

НЕЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРОВЕДЕНИЕ ТРОМБОЛИЗИСА ПОЗДНЕЕ 12 ЧАСОВ ОТ РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА С ЗУБЦОВ Q И ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА БЕЗ ЗУБЦА Q.

ПРИ ОТКАЗЕ ОТ ТРОМБОЛИЗИСА.

3. ГЕПАРИНИЗАЦИЯ: Начало терапии (если ранее ГЕПАРИН НЕ ВВОДИЛСЯ) с дозы до 40 тыс. ЕД в сутки с контролем АЧТВ (ВСК) перед каждым введением (АЧТВ или ВСК должно быть в 2-2,5 раза выше исходного). Первое введение – 10 тыс. ЕД внутривенно, далее по 5 тыс. ЕД под кожу живота через 4 часа

(6 часов), или введение гепарина дозатором со скоростью 1000 ЕД в час. Через 2 дня – 20 тыс. ЕД в сутки с контролем АЧТВ (ВСК) дважды в сутки, через 4 дня – 10 тыс. ЕД в сутки, контроль необязателен.

При использовании низкомолекулярный гепаринов фраксипарин или фрагмин вводится в дозе 120 МЕ на 1 кг массы 2 раза в течение 6 суток (но не более 10000 МЕ 2 раза), далее по 7500 МЕ 1 раз в сутки последующие 10-15 суток. Определение АЧТВ (ВСК) необязательно. Клексан 1 мг на кг массы подкожно в каждые 12 часов до 2-8 суток.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВВЕДЕНИЮ ГЕПАРИНА.

Геморрагические болезни.

Лейкозы.

Анемический синдром.

Инфекционный эндокардит.

Полипы.

Повышенная проницаемость сосудов.

Злокачественные новообразования.

Язвенные пораження ЖКТ.

Нарушения белковообразующей функции печени.

ХПН.

Операции на мозге и позвоночнике.

Многократные (более двух) попытки пункции центральной вены.

Хотя бы однократная (случайная) пункция магистральной артерии.

Артериальная гипертензия более АДс 200 мм рт. ст. и АДд 120 мм рт. ст.,

слабо медикаментозно коррегируемые.

Подозрение на угрожающий или продолжающийся разрыв миокарда.

Перикардит (в том числе Дресслера).

Аллергические реакции на гепарин.

4.ИНФУЗИЯ НИТРОГЛИЦЕРИНА в начальной дозировке 0,02 мг\кг\час.

При артериальной гипертензии дозировка увеличивается в 2-3 раза (под контролем АД).

(перлинганит 1% развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость введения 1 капля за 15 с., далее с увеличением до достижения терапевтического эффекта в виде купирования болевого синдрома и проявлений левожелудочковой недостаточности и нормализации АД)

(изокет 10 мл развести в 200 мл. инфузионной среды. Начальная скорость введения 6-7 капель в 1 мин или 2 мг в час.)

(1% р-р нитроглицерина в разведении 1:200 для больного 70 кг скорость введния 1 капля за 1 капля за 11-12 с. Инфузионная среда – 0,6 % р-р калия хлорида).

5. БЕТА - АДРЕНОБЛОКАТОРЫ. При отсутствии основных противопоказаний в виде бронхоспазма, нарушений синоатриальной и атриовентрикулярной проводимости, синусовой брадикардии менее 50 в 1 минуту.

ПРОПРОНАЛОЛ ( обзидан )

-в/в по 2-4 мг в три приема с интервалом 5-10 мин до обшей дозы 10 мг.

- через 1 час внутрь по 20-40 мг каждые 6-8 часов

МЕТОПРОЛОЛ

- в/в по 5 мг каждые 5 мин до общей дозы 15 мг

- внутрь по 50 мг каждые 6 часов в течении 2 суток, затем по 100 мг 2 раза в

день

АТЕНОЛОЛ

- в/в по 5 мг дважды с интервалом 5 мин

- внутрь по 50 мг каждые 12 часов в течении 2 суток, затем по 50-100 мг один раз в сутки.

6. ИНГИБИТОРЫ АПФ.

КАПТОПРИЛ 12,5 мг – 100 мг в 3 приема

ЭНАЛАПРИЛ 2,5 мг – 20 мг в 1 прием

ПЕРИНДОПРИЛ 2-4 мг в 1 прием

ФОЗИНОПРИЛ 10-30 мг в 1 прием

7. МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ.

ПРЕДУКТАЛ МВ 20 мг 3 раза в сутки

ГИК 200 мл в/в капельно

РИБОКСИН в/в