Местное обезболивание

Цель местной анестезии — устранить боле­вые ощущения в ограниченной области путём прерывания нервной проводимости при одно­временном сохранении сознания.

Даже при наличии самых современных спосо­бов общей анестезии местная (локальная) анес­тезия — неотъемлемая часть хирургических ма-нипуляций. С техникой местного обезболивания должен быть ознакомлен каждый хирург, посколь­ку её применение позволяет ему самостоятельно выполнять хирургическое вмешательство.

При проведении местной анестезии обыч­но для достижения седативного эффекта за 20—40 мин до начала анестезии применяют анальгетики, транквилизаторы, снотворные препараты, часто также вводят атропин.

У детей, исключая грудных, нецелесообраз­но использовать местную анестезию, так как при немотивированных криках и движениях снижается эффективность хирургического вме­шательства или оно становится невозможным.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА,

ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ МЕСТНОГО

ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

( МЕСТНОАНЕСТЕЗИРУЮЩИЕ

СРЕДСТВА)

Местноанестезирующие средства (местные анестетики) вызывают обратимую блокаду ре-

цепторов и проведения возбуждения по не­рвным волокнам при введении в ткани или отграниченные анатомические пространства, аппликациях на кожу и слизистые оболочки.

Лекарственные средства

В настоящее время в хирургии используют местные анестетики, по химической структуре подразделяемые на эфиры и амиды.

• Эфиры (например, прокаин, тетракаин) бы-

стро гидролизуются холинэстеразой плазмы и эстеразами тканей и оказывают кратков­ременное действие. При необходимости пре­параты вводят повторно.

• Биотрансформация амидов (например, ли- докаина, тримекаина, бумекаина) происхо­ дит в печени, их действие более выражен­ ное и продолжительное. Препараты этой группы реже, чем эфиры, вызывают аллер­ гические реакции.

Прокаин (новокаин) малотоксичен и поэто­му является препаратом выбора для проведе­ния инфильтрационной анестезии. При ин-фильтрационной анестезии применяют 0,25—0,5% (не более 1000 мг для разового вве­дения), проводниковой и эпидуральной анес­тезии — 1—2% и спинномозговой анестезии — 2,5-10% растворы новокаина.

Побочные эффекты: высокая частота разви­тия аллергических реакций, головокружения, слабости, снижения АД.

Тетракаин (дикаин) обладает высокой ток­сичностью, поэтому его применяют при по­верхностной анестезии в офтальмологической и оториноларингологической практике, слизи­стой оболочки гортани и голосовых связок перед интубацией трахеи (1—3% растворы). Высшая доза для взрослых 90 мг.

Бумекаин (пиромекаин) применяют в основ­ном при поверхностной анестезии в виде 0,5—2% растворов.

Тримекаин превосходит новокаин по анес­тезирующему действию, эффект более продол­жительный. Применяют при всех видах мест­ной анестезии (0,25%, 0,5%, 1% и 2% растворы), но чаще при эпидуральной и проводниковой.

Лидокаин — один из наиболее популярных местных анестетиков, отличается быстрым на­чалом действия, умеренными активностью и токсичностью и средней продолжительностью действия. Применяют при всех видах местной анестезии.

Мепивакаин обеспечивает в минимальных количествах необходимый анестезирующий эффект, не вызывает аллергических реакций, поэтому его можно применять при аллергии к прокаину (новокаину). Он в 1,3—1,5 раза ток­сичнее прокаина, но менее токсичен, чем ли-докаин. Добавления сосудосуживающих пре­паратов не требуется. Действие препарата наступает почти моментально, сразу после инъ­екции можно начинать хирургическую опера­цию. Высшая доза 5 мг/кг (не более 500 мг).

Артикаин (ультракаин) применяют при ин-фильтрационной, проводниковой и спинно­мозговой анестезии. Он имеет короткий латен­тный период; без добавления адреналина длительность действия равна 60—250 мин, с добавлением адреналина —120—140 мин.

Бупивакаин в 4 раза активнее лидокаина, для него характерны длительное действие, большой латентный период и высокая токсичность (осо­бенно кардиотоксичность). Применяют при инфильтрационной и проводниковой анесте­зии. Высшая доза 2 мг/кг (не более 150 мг).

Лекарственное взаимодействие

Ингаляционные анестетики (эфир, галотан и др.) усиливают обезболивающий и токсический эффекты, особенно в сочетании с адреналином.

Сосудосуживающие вещества (например, ад­реналин) уменьшают всасывание и удлиняют действие местноанестезирующих средств. 0,1 мл 0,1% раствора адреналина добавляют к 10—20 мл раствора местного анестетика. Же­лательно использование официнальных раство­ров анестетиков, содержащих адреналин. Не­обходима осторожность при комбинировании местных анестетиков с сосудосуживающими препаратами в зоне трахеобронхиального де­рева, на пальцах, зубах, половом члене, в по­лости носа и особенно при гипертиреозе, ар­териальной гипертензии, сахарном диабете.

ВИДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

• Поверхностная (контактная) анестезия дос­тигается нанесением препарата на слизис­тые оболочки.

• Инфильтрационная анестезия заключается в тугой послойной инфильтрации мягких тка­ней в области операции слабыми раствора­ми анестетика.

• Футлярная анестезия достигается введением раствора анестетика под фасцию, образую­щую футляр для органа.

• Проводниковая анестезия достигается ин­фильтрацией препаратом нервных стволов и сплетений.

• Внутривенная анестезия.

• Внутрикостная анестезия.

• Холодовая анестезия.

• Спинномозговая анестезия достигается вве­дением препарата в субарахноидальное про­странство путём спинальной пункции.

• Перидуральная (эпидуральная) анестезия достигается введением анестетика в пери-дуральное пространство.

• Каудальная анестезия достигается введени­ем анестетика через крестцовую щель в ди-стальную часть эпидурального пространства.

Поверхностная (контактная) анестезия

Анестетик наносят с помощью ватного тупфе-ра или распылителя на поверхность слизистой оболочки, раневую или язвенную поверхность.

Предосторожности. При воспалённой гипе-ремированной слизистой оболочке существует опасность интоксикации вследствие очень быстрого всасывания анестетика. На хроничес­ки изменённые, уплотнённые слизистые обо­лочки анестетики оказывают слабое действие.

Инфильтрационная анестезия

Рис. 1-98. Инфильтрационная анестезия. Для удаления небольшой подкожно расположенной опухоли анестезирую­щий раствор вводят из двух точек, охватывая всю зону опе­рации. (Из: Общая хирургия / Под ред. В. Шмидта, В. Харти-ча, М.И. Кузина. — М., 1985.)

В результате обкалывания зоны операции анестезирующие препараты достигают чувстви­тельных нервных окончаний. Инфильтрацион­ная анестезия в широкой зоне оказывает дей­ствие, подобное действию проводниковой анестезии, обеспечивая паралич проходящих здесь нервных стволов (рис. 1-98). Обычно её

применяют для удаления небольших опухолей, проведения диагностических биопсий, а также комбинируют с проводниковой анестезией. Если необходимо достичь быстрой анестезии в ка­кой-то зоне кожи (например, для пункции), анестетик вводят внутрикожно до образования «лимонной корочки». Максимальный эффект новокаина при инфильтрационной анестезии развивается через 10—15 мин, современных ане­стетиков — значительно раньше.

Метод ползучего инфильтрата, разработанный А.В. Вишневским, заключается в послойной ту­гой инфильтрации тканей раствором местного анестетика по ходу операционного разреза, при этом хирург попеременно работает скальпелем и шприцем (инфильтрация — разрез).

Предосторожности. Чтобы не допустить вве­дения анестетика в кровеносное русло, необхо­димо вводить препарат во время движения иглы, оттесняя сосуды в сторону инфильтратом.