Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести хсн

(Общество специалистов по сердечной недостаточности, 2002):

I ФК – не лечить мочегонными;

II ФК (без застоя) – не лечить мочегонными;

II ФК (застой) – тиазидные диуретики;

III ФК (декомпенсация) – петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в больших дозах;

III ФК (поддерживающее лечение) – тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы);

IV ФК – петлевые + тиазидные + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (диакарб по 0,5 г 3 раза (сут в течение 2 – 3 дней, раз в 3 недели, для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам).

Таблица 8

Дозировки и продолжительность действия диуретиков при лечении больных хсн

Диуретики
Препарат	Торговое название	Стартовая доза, мг	Максимальная доза, мг/сут	Длительность действия, ч
гидрохлортиазид	гипотиазид	25 х 1-2	200	6-12
фуросемид	лазикс	20 х 1-2	600	6-8
буметанид	буфенокс	0,5 х 1-2	10	4-6
торасемид	диувер	10 х 1	5 х 1	12-16
спиронолактон	верошпирон	50 х 2	300	до 72

Для терапии ХСН из сердечных гликозидов используется дигоксин. У больных с ХСН он применяется в малых дозах (до 0,375 мг/сут): обычно 0,25 мг/сут, при недостаточном эффекте и у больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/сут, при почечной недостаточности, у пожилых больных дозы до 0,0625 - 0,0125 мг (1/4 – 1/2 таблетки). У больных с синусовым ритмом и ХСН II – IV ФК с низкой ФВ левого желудочка назначение дигоксина является обоснованным, если не удается добиться стабилизации состояния с помощью комбинации ИАПФ, диуретиков и бета-адреноблокаторов, т.е. дигоксин сегодня не рассматривается как обязательный компонент лечения сердечной недостаточности у больных с синусовым ритмом. Дигоксин остается препаратом выбора при любом ФК ХСН в сочетании с фибрилляцией предсердий.

Спиронолактон обладает свойствами калийсберегающего диуретика и нейрогормонального модулятора благодаря конкурентной блокаде рецепторов альдостерона (дистальные канальцы почек, миокард, эндотелий сосудов). Диуретический эффект проявляется в дозах 150 – 300 мг в сутки (6 – 12 таблеток), которые следует назначать однократно утром или в два приема (утром и в обед) при обострении явлений декомпенсации ХСН. В дальнейшем для лечения больных с ХСН III – IV ФК рекомендуется длительное использование малых доз (25 – 50 мг/сут) альдактона дополнительно с ИАПФ и бета-адреноблокаторам в качестве нейрогормонального модулятора, препятствующего процессам фиброза и ремоделирования сердца и сосудов.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II рекомендуется назначать при непереносимости ИАПФ. Несомненно доказана эффективность для двух блокаторов рецепторов ангиотензина II – лосартана и валсартана. Стартовая доза лосартана 25 мг х 1 р/д, затем – 50 мг х 1 р/д, и, наконец, 100 мг х 1 р/д. Дозы валсартана, соответственно – 40 мг х 2 р/д – 80 мг х 2 р/д – 160 мг х 2 р/д.