Лабораторное подтверждение диагноза

Гипогликемия.

Возможное повышение содержания кетоновых тел.

Нарушение электролитного баланса:

1) гиперкалиемия (более 5 ммоль/л);

2) гипонатрийемия (менее 140 ммоль/л);

3) гипохлоремиря (менее 90 ммоль/л);

соотношение натрий/калий превышает 20.

Повышения содержания мочевины, остаточного азота.

Ацидоз, снижение щелочного резерва крови.

Признаки свертываемости крови в гемограме: повышение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, еозинофилия, ускоренное ШОЕ.

В моче: ацетон, протеинурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые цилиндры), лейкоцитоз, микрогематурия.

Лечение

1. Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидами.

Основным лечебным мероприятием после установления диагноза острой недостаточности надпочечников является массивная кортикостероидная терапия. Преимущественно используют водорастворимые препараты гидрокортизона (кортизола), обязательно методом внутривенной инфузии.

Сначала немедленно одномоментно вводят в вену 100 мг гидрокортизона гемисукцината.

На протяжении суток внутривенно капельно вводят дополнительно 300-400-600 мг гидрокортизону гемисукцината вместе с инфузией изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы.

Одновременно с внутривенным введением глюкокортикостероидов желаемое внутримышечное введение суспензии гидрокортизона ацетата (для создания стабильного мускульного депо). Сначала вводят по 50-100 мг, потом повторяют инъекции каждые 4-6 часов по 50-75 мг гидрокортизону.

При надпочечной запятой суточная доза кортикостероидов повышается до 800-1500 мг. ДОКСА вводят подкожно в дозе 2-4 мл, потом - по 1 мл 1 раз в день под контролем АО.

Дополнительно к инфузии кортизона с целью повышения артериального давления рекомендуется вводить минералокортикоиды. ДОКСА вводят подкожно 1 мл 0,5% масляного раствора, инъекции повторяют с интервалом 4-6 часов. При неэффективности мероприятий с сохранением неуправляемой гипотонии внутривенно капельно вводят допамин - 80 мг у 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 15-50 капель на минуту.

Несмотря на то, что рядом с поражением коры надпочечников в патологический процесс вовлекается и его мозговой слой (особенно при туберкулезном или другом деструктивном поражении надпочечников), недостаточности катехоламинов нет – тому не используют гормоны мозгового слоя надпочечников адреналин или норадреналин.

После достижения АО 100 мм рт. ст. дозу гидрокортизона, что вводится внутривенно, снижают до 50-75 мг на одно введение.

2. Устранение дегидратации и гипогликемии.

В сочетании с гормональной терапией проводится внутривенная инфузионная терапия, направленная на коррекцию имеющихся нарушений водно-электролитного, углеводного и белкового обмена.

В первое время объём внутривенных инфузий составляет 3-4 л, в течение первых 2 часов вводят к 2-ым литрам растворов.

Используют изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы для устранения гипогликемии и другие растворы, необходимые для коррекции водно-электролитных нарушений.

3. Возобновление электролитного баланса.

Особенное внимание следует обращать на адекватную коррекцию под тщательным лабораторным контролем электролитных нарушений, поскольку при острой недостаточности надпочечников имеется гиперкалиемия очень опасная в результате повышенной чувствительности миокарда к избытку калия и склонности к развитию тяжелых нарушений возбудимости и проводимости, вплоть до фибрилляции желудочков. Необходимый мониторинг ЭКГ.

Несмотря на то, что содержание натрия в сыворотке крови обычно резко снижено, переливание гипертонического раствора не показано, за исключением тех частных случаев, когда в крови значительно повышенная концентрация калия. Рекомендуют пить подсоленную воду (10 г на 1 л). Возможное внутривенное капельное введение 20-30 мл 10% раствора натрия хлорида.

Для устранения гиперкалиемии внутривенно вводят 30-40 мл 40% глюкозы и 20 мл 10% раствора кальция глюконата, при недостаточном эффекте - 30 мл 10% натрия хлорида.

4. Введение кровозаменимых растворов.

Стабилизации АО способствует увеличение ОЦК посредством введения 200 мл 20% раствора альбумина, 400 мл свежезамороженной или нативной плазмы, полиглюкина или реополиглюкина. Рекомендуется внутривенное капельное введение препаратов аминокислот (неоальвезин, полиамин, аминозол) по 400-600 мл. Объемное соотношение перечисленных растворов зависит от динамики клинического статуса и данных лабораторного контроля.

С 2-го дня лечения необходимое количество жидкости вводится пероральный. Суточная доза кортизола при этом снижается до 100-150 мг, а на 3-й день – до 50-75 мг, препараты вводят внутримышечный. В этот период, если минералокортикоидная действие указанных доз кортизола оказывается недостаточным, следует прибавить гормоны собственно минералокортикоидной действию (ДОКА, 3-метил-дока) или фторгидрокортизон (кортинеф, флоринеф) в дозе 0,05-0,2 мг на день.

Впоследствии больных переводят на пероральные препараты. После устранения надпочечного криза больных хронической недостаточностью надпочечников постепенно переводят на начальные дозы заместительной терапии.

Етиотропное лечение - направлено на устранение причины недостаточности надпочечников (антитоксинная, противошоковая, гемостатическая, антибиотикотерапия и др.). Симптоматическое лечение заключается в назначении кардиотропных, аналептических, седативных, витаминных и других препаратов за показаниями.